腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的磁共振成像表現(xiàn)

梁文華，陸菁菁

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

·論 著·

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的磁共振成像表現(xiàn)

梁文華，陸菁菁

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

目的 探討腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表現(xiàn)特點(diǎn)。方法 回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2008年1月至2013年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且行MRI檢查的7例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料和MRI檢查結(jié)果。 結(jié)果 7例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者中5例單發(fā)，2例多發(fā)；7例患者共發(fā)現(xiàn)病灶10處，7處病灶位于左側(cè)，2處位于正中，1處位于右側(cè)；5處位于皮下及筋膜、未侵及腹壁肌層，4處侵及腹壁肌層，1處累及皮下、筋膜及腹壁肌層；2處病灶與盆腔內(nèi)部臟器粘連。10處病灶中，9處病灶呈實(shí)性，T1WI及T2WI上以等信號(hào)或稍高信號(hào)為主；1處病灶呈囊性，T1WI呈高信號(hào)，T2WI可見“陰影”現(xiàn)象。7例患者有5例合并子宮疾病。結(jié)論 對(duì)于腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，MRI不但能準(zhǔn)確定位，還能顯示病變范圍，是術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪的重要方法。

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜異位癥；磁共振成像

MedJPUMCH,2014,5(2):170-174

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)是指任何發(fā)生于腹壁的具有生長(zhǎng)活性的異位子宮內(nèi)膜病灶，通常與手術(shù)病史有關(guān)，多數(shù)病例繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后。AWE并不常見，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為0.03%～3.5%[1]。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率逐漸升高，術(shù)后腹壁切口下子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率也逐漸上升。目前對(duì)于AWE的術(shù)前診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、既往病史、相關(guān)輔助檢查等。當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，常需要超聲、計(jì)算機(jī)斷層攝影(computed tomography，CT)、細(xì)針穿刺活檢(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等輔助檢查。MRI具有軟組織分辨率高、無(wú)電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于某些小病灶、尤其是含有血液成分的病灶具有很高的辨識(shí)能力[2]，且能在一次檢查中完全顯示盆腔內(nèi)情況，對(duì)于一些累及范圍較大的病例意義更大。但目前對(duì)MRI應(yīng)用于AWE國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道，本研究回顧性分析7例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的AWE患者的臨床及MRI資料，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

病例資料

收集北京協(xié)和醫(yī)院2008年1月至2013年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且行MRI檢查的7例AWE患者的臨床及影像學(xué)資料。

盆腔MR掃描及結(jié)果分析

應(yīng)用GE Signa EXCITE Twin Speed HD 1.5T、TOSHIBA Vantage Atlas 1.5T，使用體部線圈。磁共振掃描序列包括橫軸位自旋回波T1加權(quán)像(spin echo T1-weighted imaging, SE T1WI)，重復(fù)時(shí)間400～600 ms，回波時(shí)間10～20 ms；橫軸位、矢狀位、冠狀位或斜冠狀位快速自旋回波T2加權(quán)像(fast spin echo T2-weighted imaging, FSE T2WI)，重復(fù)時(shí)間2500～4000 ms，回波時(shí)間 60～100 ms。掃描視野25～30 cm；矩陣256×256；NEX=2；層厚3～7 mm，間隔1 mm，必要時(shí)加做T2抑脂像。對(duì)掃描圖像進(jìn)行分析，總結(jié)不同部位AWE的特征性MR表現(xiàn)。

結(jié) 果

臨床資料

7例AWE患者年齡30～39歲，平均(36.0±3.2)歲，均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)后距離發(fā)現(xiàn)腹部腫塊時(shí)間為1～48個(gè)月，中位時(shí)間14個(gè)月。7例患者的臨床情況見表1。

MRI圖像表現(xiàn)

7例患者包括單發(fā)5例，多發(fā)2例，其中1例患者有2處病灶，分別位于剖宮產(chǎn)橫切口的左右兩端(圖1)，其中1處呈囊性(圖2)；另1例患者有3處病灶，較大病灶位于恥骨聯(lián)合上方剖宮產(chǎn)切口處，另兩處分別位于切口左下方的腹壁脂肪層及肌層內(nèi)。

表 1 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床特點(diǎn)

圖 1 38歲女性，腹壁剖宮產(chǎn)切口處瘙癢并發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)7年, 冠狀位T2WI(A)示兩個(gè)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶(箭頭)，分別位于腹壁切口的左右側(cè)，軸位T1WI(B)及軸位T2WI(C)示病灶(箭頭)位于皮下及筋膜，T1WI及T2WI上均可見高信號(hào)

7例患者共發(fā)現(xiàn)病灶10處，其中7處病灶位于左側(cè)，2處位于正中，1處位于右側(cè)；5處位于皮下及筋膜、未侵及腹壁肌層，4處侵及腹壁肌層(圖3)，1處范圍較大，累及皮下、筋膜及腹壁肌層；在橫軸位病灶大小為20.6 mm×14.8 mm到34.9 mm×12.1 mm，在頭尾位病灶長(zhǎng)度為19.4～44.3 mm。2處病灶與盆腔內(nèi)部臟器粘連，包括1處與子宮前壁及宮底粘連，1處與膀胱前壁相連(圖4)。

10處病灶中，9處病灶呈實(shí)性，T1WI及T2WI上以等信號(hào)或稍高信號(hào)為主, 可見散在點(diǎn)狀更高信號(hào), 2處病灶在T1WI上其內(nèi)可見散在點(diǎn)狀高信號(hào)(圖1)。1處病灶在T1WI及T2WI上其內(nèi)可見點(diǎn)條狀低信號(hào)；1處病灶呈囊性，T1WI呈高信號(hào)，T2WI可見“陰影”現(xiàn)象(圖2)。

7例患者中有5例合并子宮疾病，其中2例合并子宮腺肌癥，1例合并子宮畸形，1例合并子宮腺肌癥及子宮畸形，1例合并子宮肌瘤。

討 論

關(guān)于AWE的發(fā)病機(jī)制，內(nèi)膜種植理論占主導(dǎo)地位。許多AWE患者在行剖宮產(chǎn)術(shù)之前沒有腹膜子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀和體征，所以有人推測(cè)可能是手術(shù)操作將子宮或腹腔內(nèi)游離的內(nèi)膜細(xì)胞播散到切口[3]，

圖 2 38歲女性(與圖1所示為同一例患者)，腹壁剖宮產(chǎn)切口處瘙癢并發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)7年, 左側(cè)皮下可見囊狀腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶(箭頭)，軸位T1WI(A)上呈高信號(hào)，軸位T2WI(B)上可見“陰影”現(xiàn)象繼而在局部激素或免疫因素影響下誘導(dǎo)周圍組織化生所致，最終形成異位病灶。有學(xué)者提出，剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮內(nèi)膜碎片“污染”切口不少見，經(jīng)血逆流發(fā)生率也不低，但子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率僅10%～15%，二者之間形成了矛盾，基于此，郎景和[4]提出了在位內(nèi)膜決定論，即不同個(gè)體的在位內(nèi)膜生物學(xué)特性不同，導(dǎo)致部分子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在異地黏附、侵襲、生長(zhǎng)。

圖 3 36歲女性，左下腹痛9個(gè)月，伴經(jīng)期加重2月余, 軸位T1WI(A)示左側(cè)腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶侵犯腹直肌(箭頭)，呈等信號(hào)，軸位T2WI(B)及矢狀位T2WI(C)示左側(cè)腹直肌內(nèi)可見稍高信號(hào)(箭頭)

圖 4 35歲女性，經(jīng)期下腹痛2年, 無(wú)泌尿系統(tǒng)癥狀，軸位T1WI(A)及軸位T2WI(B)上可見左側(cè)腹直肌受侵犯(箭頭)，該病灶與后方膀胱前壁可見低信號(hào)模糊帶相連，膀胱內(nèi)壁光整

AWE的病理特點(diǎn)為異位子宮內(nèi)膜的周期性出血及其周圍組織的纖維化，因此異位病灶中?？梢园l(fā)現(xiàn)含鐵血黃素的沉積，異位內(nèi)膜組織在激素的作用下發(fā)生周期性改變，但不一定與在位內(nèi)膜的變化同步，多表現(xiàn)為增生期改變，與異位內(nèi)膜周圍組織纖維化導(dǎo)致血供不足有關(guān)。

本研究中7例患者均有剖宮產(chǎn)史，這與先前文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，說(shuō)明既往病史的重要性。既往手術(shù)至AWE癥狀出現(xiàn)的時(shí)間間隔長(zhǎng)短不一[5]，本研究中從1個(gè)月到48個(gè)月不等，這提示AWE需作為術(shù)后腹壁包塊的鑒別診斷之一。

Esquivel-Estrada等[6]提議AWE的臨床診斷應(yīng)該基于3點(diǎn)：與月經(jīng)周期有關(guān)的周期性腹痛、既往下腹部手術(shù)史及手術(shù)切口或周圍的腫塊。一些研究中，AWE的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率僅20%～50%[5,7- 8]，這提示需要輔助檢查幫助診斷及制定術(shù)前方案。由于超聲檢查操作簡(jiǎn)便，價(jià)格較低，是首選的檢查手段，CT軟組織分辨率較低，且具有電離輻射，常常僅用于臨床傾向不明確的患者。據(jù)報(bào)道FNA可用于術(shù)前診斷，但許多學(xué)者認(rèn)為局部穿刺對(duì)于AWE并不必要，甚至可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。MRI軟組織對(duì)比度高，且無(wú)電離輻射，尤其是當(dāng)腫塊直徑大于4 cm時(shí)[10]，MRI能提供更準(zhǔn)確的信息。Ozel等[8]報(bào)道MRI對(duì)于AWE的診斷敏感性為71%，特異性為82%，并認(rèn)為MRI是術(shù)前診斷的最好手段。

AWE病灶可以單發(fā)或多發(fā)，但腹壁切口內(nèi)病灶的多發(fā)性提高了診斷的特異性[11]。本研究中2例為多發(fā)，7例患者共發(fā)現(xiàn)10處病灶，5處位于皮下及筋膜、未侵及腹壁肌層，4處侵及腹壁肌層，1處范圍較大，累及皮下、筋膜及腹壁肌層；2處病灶與盆腔內(nèi)部臟器粘連，包括1處與子宮前壁及宮底粘連，1處與膀胱前壁相連。有文獻(xiàn)提示腹壁筋膜層最常受累[12]，病灶的大小及侵犯程度與復(fù)發(fā)概率有關(guān)，特別是當(dāng)侵犯腹直肌及腹膜后，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增大，部分病灶與腹直肌筋膜、肌層甚至腹膜有緊密和廣泛粘連，手術(shù)常需切除部分筋膜或腹膜，應(yīng)切除病灶周邊至少5 mm的正常組織，以使切緣干凈，防止復(fù)發(fā)[13]。

AWE的MRI表現(xiàn)與患者的月經(jīng)周期、病程、間質(zhì)與腺體的含量、出血程度、相關(guān)的炎癥有關(guān)[14]。本研究10處病灶中，9處病灶呈實(shí)性，T1WI及T2WI上以等信號(hào)或稍高信號(hào)為主，這屬于AWE的較典型表現(xiàn)[2]。2處病灶在T1WI上其內(nèi)可見散在點(diǎn)狀高信號(hào)，這可能與出血灶有關(guān)，T2WI其內(nèi)均可見散在點(diǎn)狀更高信號(hào)，推測(cè)與擴(kuò)張的異位子宮內(nèi)膜腺體有關(guān)，在藥物治療后可能會(huì)消失。1處病灶在T1WI及T2WI上其內(nèi)可見點(diǎn)條狀低信號(hào)，可能與病程較長(zhǎng)，含鐵血黃素在異位病灶沉積有關(guān)；部分病灶在T1WI及脂肪抑制T2WI上，與周圍肌肉信號(hào)相等，導(dǎo)致難以識(shí)別。1處病灶呈囊性，T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈高低混雜信號(hào)，并可見分層現(xiàn)象，這提示子宮內(nèi)膜異位囊腫的形成。

關(guān)于MRI掃描序列，一般要應(yīng)用至少兩個(gè)平面的T1WI及T2WI，必要時(shí)進(jìn)行T1WI脂肪抑制序列。對(duì)于疑有AWE的患者，應(yīng)該在腹壁前后放置預(yù)飽和帶，以減少腹壁運(yùn)動(dòng)偽影；由于T1WI增強(qiáng)檢查并未顯示其特異性[15]，因此不列為常規(guī)序列。

有研究報(bào)道AWE患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的比例為14.3%～26.0%[13,16]，但也有研究報(bào)道在MRI檢查中AWE合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥的比例為46%[17]，本組7例患者中有3例合并子宮腺肌癥。

結(jié)合既往手術(shù)病史、與月經(jīng)周期有關(guān)的周期性腹痛及上述MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，作出AWE的診斷并不困難，但當(dāng)缺乏典型的臨床特點(diǎn)時(shí)，還要與硬纖維瘤[18]、腹壁疝、腹壁脂肪瘤、腹壁血腫、腹壁惡性腫瘤等進(jìn)行鑒別診斷。鑒別要點(diǎn)包括：(1)硬纖維瘤，多發(fā)生于30～50歲，一般沒有周期性疼痛，可以與直腸多發(fā)息肉、骨瘤、皮膚囊腫組成Gardner綜合征，MRI上多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊，與肌肉信號(hào)相比，T1WI上呈等或稍低信號(hào)，T2WI上呈高或稍高信號(hào)，但低于脂肪信號(hào)，其內(nèi)信號(hào)不均[12,19]；(2)腹壁疝，患者用力屏氣時(shí)可見腹部包塊增大，MRI上腹壁內(nèi)可見腸管或網(wǎng)膜影，并可見腹部包塊與腹腔內(nèi)容物相連；(3)腹壁脂肪瘤，位于腹壁脂肪層內(nèi)，邊界清楚，形態(tài)多呈扁圓形，T1WI及T2WI上均呈高信號(hào)，信號(hào)均勻；(4)腹壁血腫，與手術(shù)或外傷有關(guān)，早期新鮮出血形態(tài)欠規(guī)則，周邊無(wú)包膜，陳舊性血腫，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)，與周圍組織分界清，MRI信號(hào)會(huì)隨著血腫時(shí)期的不同發(fā)生一系列變化；(5)腹壁轉(zhuǎn)移瘤，常常伴有原發(fā)部位病灶或惡性腫瘤手術(shù)史，MRI上邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，腫塊信號(hào)不均勻。

在治療方面，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，若異位病灶直徑大于1 cm，不可能完全通過(guò)藥物清除，且異位內(nèi)膜組織具有侵襲性，病程越長(zhǎng)，周圍組織受侵襲范圍越大，甚至可能惡變[20- 22]，因此目前認(rèn)為手術(shù)是治療此病的最佳選擇。

總之，對(duì)于AWE，MRI不但能準(zhǔn)確定位，還能顯示病變范圍，是術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪的重要方法。MRI對(duì)AWE進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，仔細(xì)分析累及范圍及深度、病灶數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界，從而對(duì)病灶的徹底清除起到重要輔助診斷及指導(dǎo)意義。

[1]Nominato NS, Prates LF, Lauar I, et al. Caesarean section greatly increases risk of scar endometriosis[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,152:83- 85.

[2]Balleyguier C, Chapron C, Chopin N, et al. Abdominal wall and surgical scar endometriosis: results of magnetic resonance imaging[J]. Gynecol Obstet Invest,2003,55:220- 224.

[3]Pados G, Tympanidis J, Zafrakas M, et al. Ultrasound and MR-imaging in preoperative evaluation of two rare cases of scar endometriosis[J]. Cases J,2008,1:97.

[4]郎景和. 子宮內(nèi)膜異位癥研究的新里程[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40:3- 4.

[5]Bektas H, Bilsel Y, Sari YS, et al. Abdominal wall endometrioma; a 10-year experience and brief review of the literature[J]. J Surg Res,2010,164:e77-e81.

[6]Esquivel-Estrada V, Briones-Garduno JC, Mondragon-Ballesteros R. Endometriosis implant in cesarean section surgical scar[J]. Cir Cir,2004,72:113- 115.

[7]Horton JD, Dezee KJ, Ahnfeldt EP, et al. Abdominal wall endometriosis: a surgeon’s perspective and review of 445 cases[J]. Am J Surg,2008,196:207- 212.

[8]Ozel L, Sagiroglu J, Unal A, et al. Abdominal wall endometriosis in the cesarean section surgical scar: a potential diagnostic pitfall[J]. J Obstet Gynaecol Res,2012,38:526- 530.

[9]Medeiros FC, Cavalcante DI, Medeiros MA, et al. Fine-needle aspiration cytology of scar endometriosis: study of seven cases and literature review[J]. Diagn Cytopathol, 2011,39:18- 21.

[10]Stein L, Elsayes KM, Wagner-Bartak N. Subcutaneous abdominal wall masses: radiological reasoning[J]. AJR Am J Roentgenol,2012,198:W146-W151.

[11]Haim N, Shapiro-Feinberg M, Zissin R. Incisional endometriomas: CT findings[J]. Emerg Radiol,2005,11:162- 163.

[12]Ding Y, Zhu J. A retrospective review of abdominal wall endometriosis in Shanghai, China[J]. Int J Gynaecol Obstet,2013,121:41- 44.

[13]Dwivedi AJ, Agrawal SN, Silva YJ. Abdominal wall endometriomas[J]. Dig Dis Sci,2002,47:456- 461.

[14]Wolf Y, Haddad R, Werbin N, et al. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall[J]. Am Surg,1996,62:1042- 1044.

[15]Hensen JH, Van Breda VA, Puylaert JB. Abdominal wall endometriosis: clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography[J]. AJR Am J Roentgenol,2006,186:616- 620.

[16]Patterson GK, Winburn GB. Abdominal wall endometriomas: report of eight cases[J]. Am Surg,1999,65:36- 39.

[17]Busard MP, Mijatovic V, van Kuijk C, et al. Appearance of abdominal wall endometriosis on MR imaging[J]. Eur Radiol,2010,20:1267- 1276.

[18]Anand M, Deshmukh SD. Massive abdominal wall endometriosis masquerading as desmoid tumour[J]. J Cutan Aesthet Surg,2011,4:141- 143.

[19]祁鳴，宗敏，李海，等. 硬纖維瘤12例影像學(xué)表現(xiàn)[J]. 放射學(xué)實(shí)踐,2010,25:198- 201.

[20]Alberto VO, Lynch M, Labbei FN, et al. Primary abdominal wall clear cell carcinoma arising in a Caesarean section scar endometriosis[J]. Ir J Med Sci,2006,175:69- 71.

[21]Yan Y, Li L, Guo J, et al. Malignant transformation of an endometriotic lesion derived from an abdominal wall scar [J].Int J Gynecol Obstet,2011,115:202- 203.

[22]Da Ines D, Bourdel N, Charpy C, et al. Mixed endometrioid and serous carcinoma developing in abdominal wall endometriosis following Cesarean section [J].Acta Radiol,2011,52:587- 590.

Magnetic Resonance Imaging Features of Abdominal Wall Endometriosis

LIANG Wen-hua,LU Jing-jing

Department of Radiology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730，China

LU Jing-jing Tel: 010-69157451，E-mail:cjr.lujingjing@vip.163.com

Objective To explore the characteristics of abdominal wall endometriosis (AWE) on magnetic resonance imaging (MRI). Methods The clinical and MRI data of 7 patients with pathologically confirmed AWE in Peking Union Medical College Hospital from January 2008 to January 2013 were retrospectively collected and analyzed. Results Five of the AWE lesions were single and two were multifocal. Ten AWE lesions were found in 7 patients. Seven out of 10 lesions were located in the left, two in the middle, and one in the right. Five lesions were located in the subcutaneous tissue and fascia, the abdominal muscles were invaded in four lesions, and one was located in the subcutaneous tissue, fascia, and muscle. Endometrial invasion from the scar into the abdominal cavity was observed in two patients, with anterior wall and fundus of the uterus for one patient and anterior wall of bladder for another. Nine lesions were solid and mainly showed isointense or hyperintense signal on T1WI and T2WI compared with muscle with foci of higher intensity on T2WI. In one patient, a cystic hyperintense lesion was found on T1WI (including shading on T2WI). Coexistent abnormality was observed in five patients, including adenomyosis in two, uterine malformation in one, adenomyosis and uterine malformation in one, and fibroid in one patient. Conclusions MRI manifestations of AWE can provide information on the anatomic locations and the lesion extension. Thus, MRI is an important method for preoperative examination and postoperative follow-up.

abdominal wall endometriosis；endometriosis；magnetic resonance imaging

陸菁菁 電話：010-69157451，E-mail:cjr.lujingjing@vip.163.com

R816.91

A

1674-9081(2014)02-0170-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.02.009

2013- 06- 12)