溫州城區(qū)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查

胡曉光，張海鄰，李昌崇，張維溪，葉樂平，林立，潘莉萍，李海燕，張慧，姜晗丹，崇蕾

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院 兒童呼吸科，浙江 溫州 325027）

哮喘是最常見的兒童慢性疾病之一，哮喘病情持續(xù)，反復(fù)發(fā)作，不僅嚴重危害兒童的健康成長，對患兒成年以后的生存質(zhì)量也會產(chǎn)生遠期影響。兒童哮喘的發(fā)病率和病死率在世界范圍內(nèi)一直呈上升趨勢[1]。我國1990年和2000年進行的兩次全國兒童哮喘發(fā)病率調(diào)查表明10年間全國城市兒童哮喘患病率由0.91%上升到1.50%，患病率上升了64.8%[2]，其中溫州市兒童哮喘亦有明顯上升[3]。

哮喘的發(fā)生和發(fā)展受遺傳和環(huán)境因素共同影響[4]，但過去的幾十年時間還不足以使人群中相關(guān)基因發(fā)生重大變化，所以環(huán)境危險因素的作用受到了更廣泛的關(guān)注[5]。十年來隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展、城市化導(dǎo)致的城鎮(zhèn)人口及機動車數(shù)量的急劇增長使得多數(shù)城市空氣污染嚴重，生活環(huán)境和生活方式都發(fā)生了明顯變化。因此，全國兒童哮喘協(xié)作組組織啟動了第三次全國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查，以了解目前我國兒童哮喘的患病情況、發(fā)病危險因素、誘發(fā)因素及診療情況。溫州市作為本次流行病學(xué)調(diào)查的協(xié)作中心之一，也進行了溫州城區(qū)兒童哮喘的流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 在溫州城區(qū)居住滿半年時間以上，且在1996年1月1日0時0分至2010年1月1日0時0分出生的兒童為本次溫州市城區(qū)兒童哮喘調(diào)查的對象。兒童哮喘的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[6]進行。鑒于嬰幼兒哮喘診斷的困難性，本次調(diào)查參考以往兩次全國兒童哮喘患病率調(diào)查中使用的有關(guān)嬰幼兒哮喘診斷標準[1，7]，其診斷原則如下：有哮喘喘息臨床表現(xiàn)，發(fā)作≥3次，診斷哮喘；發(fā)作2次，診斷可疑哮喘（即喘息性支氣管炎）；發(fā)作僅1次，無論其具體情況如何，不診斷為哮喘。

1.2 研究設(shè)計 本研究為橫斷面研究，采用整群抽樣法對溫州市城區(qū)0～14歲兒童進行抽樣調(diào)查，以了解兒童哮喘的患病率、診療情況不同人群分布情況，同時結(jié)合病例對照研究分析兒童哮喘的主要危險因素。

1.3 抽樣方法及樣本量 根據(jù)全國流行病學(xué)調(diào)查設(shè)計方案，溫州市城區(qū)抽取樣本量為10 000例。按以下公式計算樣本量：N=deff×(t2/d2)×(1-p)p（N為樣本量；deff為調(diào)查精度，取1.6；t檢驗為界值，當(dāng)設(shè)a=0.05時，t0.05=1.96；d=rp，r為p的允許誤差系數(shù)，取15%；p為總體患病率）。2000年溫州市城區(qū)兒童哮喘患病率為1.3%，估計目前患病在2.5%左右，故本次溫州市城區(qū)調(diào)查0～14歲兒童的總樣本量約為10 000例。

1.4 調(diào)查的實施及質(zhì)量控制 采用統(tǒng)一方案、 調(diào)查步驟和問卷，進行隨機、 整群抽樣。抽取溫州市鹿城區(qū)中學(xué)3所、小學(xué)4所、幼兒園5所及1個街道。以集中調(diào)查與分散家訪相結(jié)合的形式行初篩調(diào)查，先由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后的初級醫(yī)務(wù)人員對全部抽樣人群進行登記并發(fā)放、回收初篩表并確定初篩陽性人員名單。確定初篩陽性名單后由兒科呼吸專家進行現(xiàn)場調(diào)查，診為哮喘者進行哮喘兒童問卷調(diào)查，并選取相應(yīng)數(shù)量的同性別、同年齡段初篩陰性者作為對照進行非哮喘兒童問卷調(diào)查。

1.5 質(zhì)量控制 調(diào)查員為兒科醫(yī)療專業(yè)人員，為保證調(diào)查質(zhì)量，在調(diào)查開始前項目負責(zé)人及部分調(diào)查人員參加了本次流行病學(xué)調(diào)查的全國統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)完成后再回本單位對全體調(diào)查人員進行培訓(xùn)。由項目負責(zé)人逐項講解問卷內(nèi)容及調(diào)查方法，分組進行實習(xí)，做一致性檢驗。所有調(diào)查表格必須逐項完整填寫，并由專門人員進行審核，如發(fā)現(xiàn)漏填或錯誤應(yīng)及時糾正；所有調(diào)查表均采用雙錄入的方法進行數(shù)據(jù)錄入，以保證錄入的準確性；哮喘的診斷采用統(tǒng)一診斷標準，同時要求家長提供孩子病歷，以免家長的口述與實際不符。

初篩問卷內(nèi)容包括兒童的年齡、性別、有無喘息或類似喘息的病史、有無慢性咳嗽病史、有無過敏史及哮喘家族史等。哮喘調(diào)查表主要內(nèi)容包括既往喘息的次數(shù)及嚴重程度，喘息發(fā)作的誘因及前兆，哮喘發(fā)作的治療及患兒家庭的負擔(dān)情況，既往過敏史及哮喘發(fā)病相關(guān)環(huán)境因素的調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用EPIDATA建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料正態(tài)分布者用±s表示，非正態(tài)分布者以M（p25-p75）表示。分類資料比較及哮喘獨立相關(guān)性采用卡方檢驗。哮喘發(fā)病相關(guān)風(fēng)險因素采用二分類logistic回歸及最優(yōu)尺度回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查概況 本次研究共發(fā)放初篩調(diào)查問卷10 810份，回收有效問卷9 837份，有效回收率為91%。9 837名受訪兒童中，99.6%為漢族人，另有回族兒童14名、滿族5名、蒙古族、藏族及苗族各2名；男性占52.3%，女性占47.7%；平均年齡7歲（4～10歲），年齡跨度0～14歲。

在9 837名受訪兒童中，9.9%（972名）有過喘息史，11.6%（1 137名）報告曾連續(xù)咳嗽超過1個月；18.2%（1 790名）報告1年內(nèi)患6次以上呼吸道感染，如感冒、咽炎、扁桃體炎肺炎等；16.8%有濕疹史；16.7%報告有過敏性鼻炎，4.6%報告有藥物過敏史，4.8%報告有食物過敏史。

2.2 兒童哮喘患病率 經(jīng)過對有過喘息病史或長期咳嗽病史的兒童進行現(xiàn)場調(diào)查或電話調(diào)查，共診斷了哮喘321例，累計患病率為3.3%（321/9 837），其中現(xiàn)患264例，現(xiàn)患率為2.7%；明顯高于2000年1.30%的累計患病率[x2=86.03，P＜0.001，優(yōu)勢比（OR）2.57，95%可信區(qū)間（CI）2.09～3.16]及0.96%的現(xiàn)患率（x2=83.0，P＜0.001，OR 2.80，95%CI 2.25～3.62）。

本次診斷的321例哮喘兒童中位年齡6（4～8）歲，首次發(fā)病年齡27（13～43）月，66.8%的患兒在3歲以內(nèi)起病，7歲以內(nèi)起病者占95.7%。首次診斷年齡30（18～48）月，57.4%在3歲以內(nèi)診斷，92.1%在7以內(nèi)診斷。不同年齡段人群的哮喘患病率存在較大差異，其中3～6歲年齡組患病率最高，為5.5%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=70.47，P＜0.001），詳見表1。

表1 兒童哮喘的年齡分布

9 837名受訪者中男性5 151名（占52.4%），診斷哮喘188例（占3.7%）；女性4 686名（占47.6%），診斷哮喘133例（占2.8%），哮喘患病率男性明顯高于女性（x2=5.12，P＜0.05，OR 1.32，95%CI 1.04～1.63）。診斷哮喘的321例患兒中有237例（占73.8%）既往曾被診斷為哮喘，僅有27例（占8.5%）既往僅診斷肺炎或支氣管炎；而有7例既往曾被診斷為哮喘或嬰幼兒哮喘的兒童在本次調(diào)查中仍不能確診為哮喘。

2.3 兒童哮喘的發(fā)病特點 關(guān)于哮喘好發(fā)季節(jié)及時間，28%家屬報告秋冬季好發(fā)，秋季好發(fā)者占12.8%，春、夏季好發(fā)者僅占2.8%及3.1%。另外，有31.2%的家屬報告其發(fā)作無明顯季節(jié)性。而在一天當(dāng)中，哮喘最易在夜間及清晨發(fā)作（占48.0%），另有38.6%的患兒家屬報告無明顯規(guī)律。

哮喘最常見誘發(fā)原因為上呼吸道感染（占87.5%）、天氣變化或吸入冷空氣（占56.1%）、運動誘發(fā)（占18.7%），其次還有勞累（占7.5%）、情緒變化（占3.1%）、接觸花粉（占2.8%）、接觸屋塵（占2.5%）、油煙（占3.1%），吸入香煙（占4.7%）等，另共有10.6%的家屬報告食物誘發(fā)哮喘，具體見表2。

發(fā)作前兆最常見的是流涕（占64.8%）、噴嚏（占59.6%）、鼻塞（占43.9%），部分患兒有鼻癢（占18.1%）、眼癢（占9.3%）、咽癢（占3.7%）等先兆。發(fā)作的主要表現(xiàn)為咳嗽（占95.6%）、喘鳴（占69.2%）、呼吸困難（占20.2%）、夜間醒來（占15%），憋氣（占12.1%）、呼吸延長（占8.4），其他的表現(xiàn)還有胸悶（占5.9%）、語言困難（占3.1%）及大汗（占4.0%）等，84.4%的受訪兒童其哮喘經(jīng)常發(fā)作的強度是輕度，另有15.6%的患兒有重度發(fā)作。

2.4 哮喘的治療及患病兒童家庭的疾病負擔(dān) 在兒童哮喘的治療中，抗生素使用率為49.8%，支氣管擴張劑為51.4%（165/321），其中博利康尼占40.8%；應(yīng)用吸入激素者占53.6%（172/321），其中吸入布地奈德者占43.9%。全身激素的使用率為17.4%（56/321）；白三烯受體拮抗劑為45.2%，抗過敏藥物為24.9%；僅7.2%報告使用過茶堿，5例報告接受過脫敏治療。

哮喘兒童的醫(yī)療花費在每年2 000元以下的占39.9%，2 000～5 000元的占38.9%，5 000元以上占21.2%，僅有2.8%的患者其花費在3萬元以上。71.5%的家庭表示承擔(dān)哮喘治療費用不是問題，27.6%表示尚能承受，僅3例表示難以承擔(dān)，其中1例年費用在3萬元以上。學(xué)齡兒童的學(xué)習(xí)均受一定的影響，但78.8%兒童每年受影響天數(shù)小于10 d，10～29 d占7.1%，僅有9例報告其受影響天數(shù)在30 d以上，其中1例因哮喘留級。84.1%的哮喘兒童報告體育活動無明顯受影響，5.6%（18例）報告部分受影響。

2.5 兒童哮喘常見風(fēng)險因素分析 321例患兒中12.5%既往有藥物過敏史，明顯高于對照組兒童的7.4%（x2=4.70，P＜0.05，OR 1.78，95%CI 3.0～1.05），其中常用抗生素青霉素及頭孢菌素過敏發(fā)生率雖高于對照組但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。36.1%的哮喘兒童有家族哮喘及過敏史，而對照組僅為25.4%（x2=8.86，P＜0.05），其中一級親屬即父母及兄妹的哮喘史與兒童哮喘關(guān)系最大，哮喘患者為7.8%而對照組兒童為0.3%（x2=24.39，P＜0.001）；同樣，二級親屬哮喘史亦是兒童哮喘的風(fēng)險因素之一，詳見表4。

20.9%的哮喘兒童曾有濕疹病史，明顯高于對照組的13.6%（x2=6.197，P=0.013，OR 1.51， 95%CI 1.67～2.53）。哮喘兒童合并過敏性鼻炎者達38.3%，明顯高于對照組的29.2%（x2=5.994，P=0.014，OR 1.51，95%CI 1.08～2.09）。哮喘兒童食物過敏的比例稍高于對照兒童，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（8.1% vs 4.7%，P=0.074）。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，低出生體質(zhì)量兒童較正常兒童更容易患哮喘?。▁2=6.16，P=0.046），而數(shù)據(jù)未提示早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、非母乳喂養(yǎng)等與哮喘的發(fā)生存在關(guān)系。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接近半數(shù)的被調(diào)查者表示在孩子出生前后家中有人吸煙，但哮喘兒童家庭與對照組比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（46.6% vs 48.2%，x2=0.179，P=0.672）；同時目前家中仍有人吸煙的比例分別是43.7%及48.3%，差異同樣無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=1.43，P=0.232）。

二分類多因素logistic回歸分析（Forward LR）發(fā)現(xiàn)，一級親屬、二級親屬的哮喘史、過敏性鼻炎及濕疹是兒童哮喘發(fā)病的獨立風(fēng)險因素，其中一級親屬的哮喘史與哮喘的發(fā)病關(guān)系最為密切（見表5）。進一步的最優(yōu)尺度回歸分析發(fā)現(xiàn)一級親屬的哮喘史在哮喘的發(fā)病中重要度最高（見表6-7）。

3 討論

本次研究回收有效問卷9 837份，9.9%的受訪兒童有過喘息史，診斷哮喘兒童321例，其中現(xiàn)患264例，累計患病率及現(xiàn)患率分別為3.3%及2.7%，而2000年溫州城區(qū)的調(diào)查結(jié)果是累計患病率1.3%、現(xiàn)患率0.96%[3]，分別增高了2.5倍及2.8倍。我國其他省市的調(diào)查結(jié)果亦有類似發(fā)現(xiàn)[8-9]，由此可見，在最近10年，兒童哮喘的患病率仍在持續(xù)上升。哮喘發(fā)病率的上升存在多方面的影響因素，周圍環(huán)境的變化可能是主要的原因。在此次調(diào)查中，男性兒童哮喘患病率明顯高于女性，與文獻報道結(jié)果基本一致。男女性別患病率的差異可能與男女性體內(nèi)激素水平、遺傳易感性不同以及男性有更多接觸變應(yīng)原機會等因素有關(guān)[10]。

表2 哮喘發(fā)病的常見誘因

表3 藥物過敏史與哮喘的關(guān)系（%）

表4 家族哮喘及過敏史與哮喘的關(guān)系（%）

表5 兒童哮喘發(fā)病風(fēng)險因素的二分類logistic回歸分析

表6 兒童哮喘最優(yōu)尺度回歸相關(guān)系數(shù)

表7 兒童哮喘最優(yōu)尺度回歸相關(guān)系數(shù)與容許度

本研究結(jié)果表明，大部分患兒在3歲以內(nèi)起?。ㄕ?6.8%），3～6歲的患病率最高（為5.5%）。這與以往的調(diào)查結(jié)果[3，8-9]一致，同時也提示兒童哮喘發(fā)病的年齡特點未發(fā)生明顯變化，兒童哮喘仍需重視早期干預(yù)。本研究同時發(fā)現(xiàn)57.4%的哮喘在3歲以內(nèi)得到了診斷，診斷哮喘的321例患兒中有237例（占73.8%）既往曾被診斷為哮喘，診斷符合率在全國居前列[11]。這反映出我市兒童哮喘的診療水平已有明顯的提高，大部分哮喘兒童可以得到及時的治療。

哮喘的首要發(fā)作誘因仍是上呼吸道感染，占87.5%，其次是天氣變化及吸入冷空氣等等。有報道稱飲食誘發(fā)哮喘，但僅34例（占10.6%），而濟南王金榮等[8]報告食物誘因高達24.89%，主要由雞蛋、魚蝦、牛奶所致。Vogel等[12]的研究表明患者報告的食物過敏是致命性哮喘發(fā)作的獨立風(fēng)險因素，這提示食物過敏是哮喘發(fā)作不可忽視的原因。哮喘發(fā)作的前兆以流涕、噴嚏、鼻塞及鼻癢等鼻部癥狀為主，而發(fā)作時的癥狀以咳嗽為主（占95.6%），僅69.2%有喘鳴，故慢性咳嗽或反復(fù)咳嗽患兒在進行病因診斷時需注意除外哮喘可能。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，哮喘急性發(fā)作的抗生素使用率僅為49.8%，盡管存在一定的偏倚但不可否認的是的哮喘治療已漸趨規(guī)范化?？股氐臑E用會產(chǎn)生諸多問題，波蘭的Raciborski等[13]報告1周歲之前使用過3個療程以上抗生素者哮喘發(fā)病率明顯增高。本研究表明，吸入激素使用率為53.6%，支氣管擴張劑為51.4%，仍有較大的提升空間。哮喘兒童的醫(yī)療花費大多在每年5 000元以下，其中2 000元以下占39.9%，絕大部分家庭認為該費用還在可接受的范圍之內(nèi)（占99.1%）。同樣，有84.1%的患兒表示體育活動不受影響。這一方面是因為輕癥患者比例較高，另一個方面也反映了我們哮喘管理水平的提高。

已有大量研究表明，哮喘的發(fā)病具有明顯的遺傳傾向。本次調(diào)查中，36.1%的哮喘兒童有家族哮喘或過敏史，一級親屬有哮喘史為7.8%，二級親屬哮喘史為5.9%；另有20.9%的患兒有濕疹病史、38.3%哮喘患兒合并過敏性鼻炎。多因素logistic回歸分析表明，一級親屬、二級親屬的哮喘史、過敏性鼻炎及濕疹是兒童哮喘發(fā)病的獨立風(fēng)險因素，其中一級親屬的哮喘史與哮喘的發(fā)病關(guān)系最為密切。盡管如此，本次調(diào)查中哮喘患兒的家族遺傳史陽性率卻低于2000年的調(diào)查結(jié)果[3]。所以，本次調(diào)查中兒童哮喘患病率的升高還需考慮其他因素的作用，比如空氣污染物、食品添加劑等環(huán)境因素。但另外一方面，哮喘患病率的增高與哮喘診斷標準的不斷明確及醫(yī)療隊伍對哮喘認識及診斷水平的不斷提高存在一定關(guān)系。本次研究發(fā)現(xiàn)，家人吸煙和母乳喂養(yǎng)與兒童哮喘的患病無明顯相關(guān)性，該結(jié)果與以往的研究報告[8，14]結(jié)果存在一定的差異，兩者間的關(guān)系還需進一步的對照研究來闡明。