胃癌術后并發(fā)癥對5年生存率的影響

馬海廣，胡暢遠，龐文洋，金勁激，陳嬌珍，金燦燦，陳文靜，朱冠保

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，浙江 溫州 325015）

胃癌是常見的消化道腫瘤之一，全世界的胃癌發(fā)病率正在逐年下降，但在我國，胃癌的發(fā)病率和病死率依然居高不下，且農村胃癌的發(fā)病率有上升趨勢[1-2]。目前，胃癌的治療仍以外科手術為主[3]。隨著手術技術的日益成熟以及吻合器等相關器械的廣泛應用，胃癌術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均顯著下降，但術后并發(fā)癥的預防和治療依然不容忽視。胃癌術后并發(fā)癥的發(fā)生不僅延長了患者的住院時間，增加其痛苦和經濟負擔，還可能影響患者的預后。到目前為止，關于胃癌術后并發(fā)癥對預后特別是遠期生存率的影響報道甚少，我們回顧性分析我院胃癌手術患者的臨床資料，通過探討胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生的相關因素及并發(fā)癥對5年生存率的影響，為臨床如何預防術后并發(fā)癥提供參考依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2006年1月至2009年4月我院收治的初次診斷為胃腺癌且行胃癌切除術并有完整隨訪數據的病例380例，其中男302例，女78例，年齡27～88歲，平均（62.77±10.58）歲。體質量指數（body mass index，BMI）≥28者15例。術前有合并癥者138例，其中高血壓者86例，糖尿病者28例，其他合并癥（慢性支氣管炎、冠心病、肝硬化、慢性腎病等）68例，合并2種及以上者39例。手術方式均為胃大部或全胃切除術，淋巴結清掃參照日本胃癌處理規(guī)約第13版進行。根據第7版AJCC/UICC分期系統(tǒng)對其進行分期：I期135例（占35.53%）， II期87例（占22.89%）， III期148例（占38.95%），IV期10例（占2.63%）。將其分為術后并發(fā)癥組（52例）和無術后并發(fā)癥組（328例），2組的一般資料見表1。

1.2 方法 采用回顧性隊列研究方法，通過病歷資料提供的信息進行電話隨訪，隨訪截止日期為2014年4月1日。初步擬定納入分析的因素是：年齡、性別、BMI、合并癥、浸潤深度、淋巴結轉移、遠處轉移、臨床分期、手術方式、聯(lián)合臟器切除、組織分化等。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。并發(fā)癥相關因素采用x2檢驗，生存時間、生存率的計算采用Kaplan-Meier法，影響胃癌根治術預后的風險因素分析采用COX比例風險回歸模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本研究觀察終點為術后5年，截至隨訪終點，380例胃癌患者中死亡102例，包括圍手術期死亡2例（占0.53%），生存時間0～60個月，平均（21.20±17.51）月。

2.2 并發(fā)癥及其相關因素 術后并發(fā)癥組的主要并發(fā)癥有肺部感染、手術后胃無力、多器官功能衰竭、胸腔積液、消化道功能紊亂、腹腔感染、腹腔出血等（見圖1）。按照Clavien-Dindo分級法[4]進行分級：I級23例（占44.23%）， II級15例（占28.85%），IIIa級3例（占5.77%）， IIIb級2例（占3.85%），IVa級3例（占5.77%），IVb級4例（占7.69%），V級2例（占3.85%）（見圖2）。通過x2檢驗，得出影響術后并發(fā)癥發(fā)生的相關因素有年齡（P=0.001）、BM（IP=0.041）、術前合并癥（P=0.030）、浸潤深度（P=0.004）、淋巴結轉移（P=0.037）、TMN分期（P=0.045），而與性別（P=1.000）、遠處轉移（P=0.652）、手術方式（P=0.206）、聯(lián)合臟器切除（P=0.291）、腫瘤分化程度（P=1.000）無關（見表1）。

圖1 胃癌術后并發(fā)癥的類型

2.3 并發(fā)癥與生存率 通過Log-rank檢驗，得出影響患者術后5年生存率的因素有年齡（P=0.002）、性別（P=0.023）、腫瘤浸潤深度（P＜0.001）、淋巴結轉移（P＜0.001）、遠處轉移（P＜0.001）、臨床分期（P＜0.001）、手術方式（P=0.003）、腫瘤分化程度（P＜0.001）、并發(fā)癥（P＜0.001）（見表2）。COX多因素回歸分析顯示術后并發(fā)癥（P=0.001）、性別（P=0.012）、淋巴結轉移數（P=0.004）、臨床分期（P=0.001）、分化程度（P=0.011）是影響患者術后5年生存率的獨立因素（見表3）。

3 討論

胃癌的發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，病死率居全球惡性腫瘤第2位[1]。而在我國，胃癌的發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤第3位[5]。時至今日，外科手術仍在胃癌治療中占有主導地位。近年來，內鏡技術和微創(chuàng)手術的快速發(fā)展，胃癌的手術方法正經歷著革命性的變化[6]。隨著手術精細化程度的提高，患者手術后并發(fā)癥的發(fā)生率也大大降低。胃癌術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率通常與術者經驗密切相關。來自荷蘭的研究[7]顯示，80余個中心的胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生率高達43%，病死率高達10%。但本研究中患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率（為13.68%）和病死率（為0.53%）均明顯低于歐美國家，可能與我院胃癌外科手術量大、診治規(guī)范有關。

表1 胃癌術后并發(fā)癥相關影響因素

本組病例術后并發(fā)癥以I、II級為主，主要并發(fā)癥有肺部感染、手術后胃無力、多臟器功能衰竭等，其中肺部感染居首位，這與鄭朝輝等[8]的報道一致。影響胃癌術后并發(fā)癥的相關因素眾多，各家報道不一。Lee等[9]認為年齡超過60歲、全胃切除、胃切除范圍及ASA 3或4級是胃癌術后并發(fā)癥的獨立危險因素，Jiang等[10]認為年齡、性別、合并癥、BMI、腫瘤位置、手術失血量、淋巴結轉移、TNM分期等是胃癌術后并發(fā)癥的危險因素。本研究單因素分析表明年齡超過60歲、BMI、術前合并癥、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移數7個以上及TMN分期為術后并發(fā)癥的危險因素，多因素Logistic回歸分析表明年齡大于60歲是發(fā)生術后并發(fā)癥的獨立危險因素。這與老年人多數都有術前合并癥，腫瘤發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，分期相對較晚有關。另外，老年人手術耐力較差，術后早期活動少，導致肺部并發(fā)癥增多，術后胃腸道功能恢復慢。老年人全身臟器功能也較中青年差，耐受打擊能力差，也易引發(fā)全身多臟器功能衰竭。

表2 影響胃癌患者術后5年生存率的相關因素

表3 影響胃癌術后5年生存率的COX多因素分析

圖2 胃癌術后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級

影響胃癌術后長期生存的因素較多，腫瘤的生物學行為是決定預后最關鍵的因素，TMN分期是最常用的評價預后的指標，其他因素如年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結轉移率、陰性淋巴結數、脈管浸潤、結外組織轉移、腫瘤標記物等對預后的影響，各家報道[11-12]不一。本研究中術后并發(fā)癥、年齡、性別、浸潤深度、淋巴結轉移、遠處轉移、TMN分期、手術方式、腫瘤分化程度是影響術后5年生存率的因素。其中，術后并發(fā)癥、性別、淋巴結轉移、TMN分期、腫瘤分化程度是影響術后5年生存率的獨立因素。

大手術后并發(fā)癥的發(fā)生不僅影響患者的術后恢復，而且會降低患者術后長期生存時間[13]。術后并發(fā)癥作為影響預后的因素在結直腸癌伴肝轉移[14]、胰頭癌[15]、肝門部膽管癌[16]、腎癌[17]等方面均有報道，但在胃癌方面報道較少。本研究顯示胃癌術后發(fā)生并發(fā)癥患者的死亡風險較無術后并發(fā)癥者高2.188倍（95%CI：1.352～3.541）。術后并發(fā)癥的發(fā)生延長了機體術后炎癥反應的時間，長期炎癥反應增加患者術后死亡的可能性[18]；嚴重的術后并發(fā)癥的炎癥反應與宿主的免疫抑制也有關，這也為殘留的癌細胞生長提供了有利條件，導致術后更容易復發(fā)[19-20]；另外，術后并發(fā)癥的發(fā)生延遲了患者的化療開始時間，降低了化療的療效，這也成為患者5年生存率下降的一個可能的原因。

因此，積極預防和治療術后并發(fā)癥具有重要意義，尤其對于老年患者，因其本身體質較弱，且容易合并呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等方面的問題，術后更易發(fā)生并發(fā)癥。充分的術前準備，細致的術中操作，密切的術后觀察及護理，不僅能有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，且一旦患者出現(xiàn)并發(fā)癥，也可以及時發(fā)現(xiàn)并予相應的處理。但由于存在回顧性研究方法上和病例資料收集上的缺陷，憑上述結果還不足以做出定論，仍有待于今后多中心、前瞻性、隨機對照研究加以驗證。