單孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術療效比較

張正旭，黃大偉，宋傳健，侯延君，蔡 航，姜長濱

單孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術療效比較

張正旭，黃大偉，宋傳健，侯延君，蔡 航，姜長濱

目的 比較單孔法與三孔法電視胸腔鏡手術治療肺大皰的臨床療效。方法 回顧性分析本院行肺大皰106例電視胸腔鏡手術治療情況，其中行單孔法切除術51例稱單孔法組，行三孔法切除術55例稱三孔法組，對兩組的手術時間、切口總長度、術中出血量、術后胸管引流總量、胸管留置時間、術后住院時間、住院費用、術后疼痛程度等指標進行對比。結果 所有患者均手術成功，兩組手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義；單孔法組較三孔法組手術切口總長度小[(4.1±0.4)cmvs(4.9±0.5) cm]，術后胸管引流總量減少[(186±79)mlvs(219±80)ml]，胸管留置時間縮短[(2.3±1.6) dvs(2.9±1.6)d],術后疼痛程度比對照組輕，差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論 與傳統的三孔法相比，單孔法有利于減輕疼痛、提高患者生活質量。

肺大皰；電視胸腔鏡手術；單孔法

隨著電視腔鏡技術的高速發(fā)展，微創(chuàng)觀念已深入人心。在為患者解除病痛的同時，盡可能地微創(chuàng)，以減輕醫(yī)源性損傷始終是醫(yī)學發(fā)展的主旋律[1]。傳統“三孔法”胸腔鏡應用于胸部疾病的治療效果已達成共識[2]。近年來開展的單孔法(操作孔與觀察孔為同一孔道)全胸腔鏡下手術，就是在傳統的“三孔法”胸腔鏡基礎上改進、發(fā)展的，是現代微創(chuàng)外科技術不斷創(chuàng)新的標志之一，該技術目前僅有少量報道[3]。筆者自2009-10至2014-03行單孔法全胸腔鏡下肺大皰切除術51例，并與同期采用傳統的“三孔法”胸腔鏡下肺大皰切除術55例進行了綜合對比評價，證明單孔法更優(yōu)，療效更好。

1 對象與方法

1.1 對象 106例中，男64例，女42例；年齡17～68歲，平均(37.9±5.6)歲。所有患者術前均行高分辨率CT檢查確診為肺大皰。右側肺大皰59例(其中單純右肺上葉肺大皰38例，右肺上、中、下葉肺大皰21例)，左側肺大皰47例(其中單純左肺上葉肺大皰29例，左肺上、下葉肺大皰18例)。伴自發(fā)性氣胸62例。所有患者均行胸腔鏡下肺大皰切除術，其中行單孔法切除術51例稱單孔法組，行三孔法切除術55例稱三孔法組。兩組手術適應證相同，年齡、性別、病程比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 均采用雙腔氣管插管全身麻醉。(1)單孔法組：取腋前線與腋中線之間第7、8肋間切口放入觀察鏡，探查胸腔，結合術前高分辨率胸部CT確定肺大皰的位置及范圍大小，將切口延長至4 cm左右，將觀察鏡及分離鉗等器械通過單孔放入胸腔進行操作。鏡下分離肺大皰與周圍組織的粘連，以抓鉗提起肺大皰，置入可轉向內鏡直線切割縫合器切除肺大皰。必要時可先退出觀察鏡，待置入直線切割縫合器后再置入觀察鏡。做常規(guī)的浸水試驗，確認無漏氣后，在肺的創(chuàng)面上噴涂生物蛋白膠。術中如見到較小的肺小皰，用可彎曲電凝鉤燒灼后，以Hem-o-lock套扎。于手術切口處放置胸管，縫合切口。(2)三孔法組：于腋中線第7或第8肋間取1.5～2.0 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，將操作孔分別置于腋前線第4肋間及腋后線第7肋間，切口長度均為1.5～2.0 cm。然后，同單孔法行全胸腔鏡下肺大皰切除術。

1.3 疼痛評估 采用國際通用的NRS法分級。(1)無疼痛：以0表示；(2)輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾為1～3；(3)中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾為4～6；(4)重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位為7～10。術后由患者根據自己疼痛程度選擇對應的數字。

1.4 觀察指標 統計并比較兩組的手術持續(xù)時間、切口總長度、術中出血量、術后胸管引流量、胸管留置時間、術后住院時間、住院費用、術后疼痛程度等指標。

2 結 果

2.1 并發(fā)癥 兩組均手術成功，觀察組出現肺感染1例，心律失常1例；對照組出現輕度肺不張1例，心功能不全1例。均進行非手術治療后痊愈，無中轉開胸、出血、漏氣、切口感染等并發(fā)癥。術后隨訪3～12個月，均無復發(fā)。

2.2 手術相關指標 兩組的手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義。觀察組手術切口長度、術后胸管引流總量、胸管留置時間、術后住院時間、住院費用均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)；單孔法組術后疼痛程度比三孔法組輕，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01，表2)。

表1 兩組胸腔鏡下肺大皰切除術患者各項指標對比 ±s)

表2 兩組行胸腔鏡下肺大皰切除術患者術后疼痛程度比較 ±s)

3 討 論

3.1 單孔法切除術的可行性及優(yōu)勢 單孔法與傳統的三孔法胸腔鏡肺大皰切除術相比，將操作孔與觀察孔集中于腋前線與腋中線之間第7、8肋間切口，雖然手術操作發(fā)生了一些變化，但術野基本相同，操作難度未見明顯增加。筆者行首例單孔法切除術用時101 min，隨著手術經驗的不斷累積及手術器械的改進，手術時間明顯縮短，目前平均用時52 min，最短33 min，與三孔法手術時間相近。本研究兩組均手術成功，無中轉開胸、出血、漏氣、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪3～12個月無復發(fā)。表明單孔法與三孔法具有同等的安全性。

傳統的“三孔法”胸腔鏡手術的副操作孔位于腋后線處，此處的胸壁肌肉厚，且層次多，操作時易出血；因切口小，易損傷神經，術后患者疼痛明顯，有時還伴有感覺異常。另外，肺大皰患者以青壯年為多，切口過多、過長對其生理及心理影響較大[7,8]。而單孔法切口選在腋前線與腋中線之間第7、8肋間處，胸壁肌肉較薄、彈性好，且肋間距較寬。為了便于多種器械同時操作，切口略有所延長(約4 cm)，即使切口出血也便于止血。因切口數量及總長度均顯著減少，患者術后疼痛輕微，麻醉清醒后即可下床活動，手術瘢痕減少使體表更加美觀[4-6]。

3.2 單孔法切除術的難點與解決思路 單孔法操作時觀察鏡與其他器械互相碰撞、阻擋，在一種器械進入后，其他器械再進入則無法張開、移動。另外，各器械之間近乎平行的操作，在顯露、游離和切除病變時操作角度極其有限，給手術帶來不便。這些問題的癥結主要在器械方面，目前還沒有專門設計的成套手術器械，因而限制了該技術的發(fā)展[9-11]。為解決以上問題，筆者做了相應的改進：(1)選用可四方向轉向90°的觀察鏡頭，使觀察無死角，可獲得較好的視野；(2)使用特殊定制的可彎曲抓鉗、分離鉗、剪刀、電凝鉤、可轉向的內鏡直線切割縫合器及特殊加長的手術器械，使手術器械從單操作孔道進入胸腔后可從多角度進入術區(qū)，使手術器械活動范圍加大，大大減少了手術器械的互相碰撞、干擾，操作難度下降，效果很好。筆者體會，在結扎、切除肺大皰時，盡量牽拉病變肺組織向腔鏡的相對側操作，這樣有利于創(chuàng)造更大的操作空間。另外，應使用質地柔軟的硅膠切口保護器保護切口，以免損傷切口組織。單孔法只有一個切口，須兼顧探查、操作、放置引流管等多重功能，所以只能采用低位切口。筆者將切口選在腋前線與腋中線的第7、8肋間，術中放置胸腔閉式引流管時，盡可能地放置在切口最前部，便于胸腔引流。

Salati等[12]比較單孔法和三孔法治療自發(fā)性氣胸的相關指標發(fā)現：單孔法組較三孔法組住院時間明顯減少，術后治療費用降低，胸壁感覺異常發(fā)生率降低，臨床效果明顯。本研究中手術時間、術中出血量、術后恢復時間、術后疼痛程度、住院費用等與以上報道相近，臨床效果滿意。

總之，單孔法與三孔法療效相同，且前者更加微創(chuàng)，術后生活質量明顯提高。隨著手術器械的不斷改進和手術技巧的提高，單孔法全胸腔鏡手術將有更加廣闊的應用前景。

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(2014-04-19收稿 2014-06-27修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Efficacy comparison of single utility port and three port video-assisted thoracoscopic surgery to treat pulmonary bulla

ZHANG Zhengxu, HUANG Dawei, SONG Chuanjian, HOU Yanjun, CAI Hang，and JIANG Changbin.

Department of General Surgery, Heilongjiang Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Harbin 150076, China

Objective To study the feasibility and clinical value of single utility port complete video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) to treat pulmonary bulla. Methods We retrospectively analyzed 106 pulmonary bulla patients treated with VATS. 51 patients

single utility port complete VATS (single-port group) and 55 patients received three port VATS (three-port group). The operation time, wound size, blood loss, post-operative drainage time and volume, post-operative hospital stay and assessment of pain between two groups were compared. Results All the patients underwent thoracic operation successfully, there was no statistically significant difference in operation time and blood lost between the two groups; Compared with control group, the length of the incision in observation group was shorter [(4.1±0.39)cmvs(4.9±0.46) cm], the tube drainage was less[(186±79)mlvs(219±80)ml], and the thoracic tube sustain less longer[(2.3±1.6) dvs(2.9±1.6)d]. The post-operative pain level compared with the control group was statistically significant. Conclusions The single utility port complete VATS is feasible in the treatment of pulmonary bulla and can improve the quality of life for patients.

pulmonary bulla;video-assisted thoracoscopic surgery;single utility port

張正旭，本科學歷，主治醫(yī)師，E-mail:2993798462@qq.com

150076哈爾濱，武警黑龍江總隊醫(yī)院普外科

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