碎裂QRS波群可以評(píng)價(jià)左心室致密化不全性心肌病患者的預(yù)后

翟正芹 唐閩 寧曉輝 陳柯萍 華偉 沙晶 張澍

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碎裂QRS波群可以評(píng)價(jià)左心室致密化不全性心肌病患者的預(yù)后

翟正芹 唐閩 寧曉輝 陳柯萍 華偉 沙晶 張澍

目的 碎裂QRS波群（fQRS）與多種心臟疾病患者的預(yù)后相關(guān)。然而，還未有fQRS與左心室致密化不全性心肌?。↙VNC）患者預(yù)后相關(guān)的研究。在不同研究中，LVNC患者的預(yù)后有很大差異，且缺乏簡單可行的用于評(píng)價(jià)預(yù)后的指標(biāo)。本研究旨在評(píng)估fQRS用于評(píng)價(jià)LVNC患者預(yù)后的價(jià)值。方法 回顧性分析64例LVNC患者。窄碎裂QRS波群（f-nQRS）：在至少2個(gè)相鄰心電圖導(dǎo)聯(lián)的R波或S波上出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)切跡，且QRS波群時(shí)限＜120 ms；寬碎裂QRS波群（f-wQRS）：在至少2個(gè)相鄰心電圖導(dǎo)聯(lián)的R波或S波上出現(xiàn)2個(gè)以上切跡，且QRS波群時(shí)限＞120 ms。結(jié)果 64例患者中，分別有24例（38%）患者的心電圖呈現(xiàn)f-nQRS，7例（11%）呈現(xiàn)f-wQRS。在隨訪期間，13例患者死亡，7例患者接受了心臟移植手術(shù)。Kaplan-Meier分析表明：f-nQRS組患者的生存率顯著低于非f-nQRS組患者的生存率（P=0.005）。同樣，f-wQRS組患者的生存率也明顯低于非f-wQRS組患者的生存率（P=0.02）。多因素分析表明：f-nQRS是預(yù)測LVNC患者全因死亡率的1個(gè)獨(dú)立指標(biāo)（HR：5.33；P=0.045）。結(jié)論 f-nQRS對(duì)于評(píng)價(jià)LVNC患者的預(yù)后具有重要價(jià)值，且可能提供1個(gè)有效方法用于對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。

冠狀動(dòng)脈；急性心肌梗塞；PCI；心室顫動(dòng)

[ Abstract ] Objective Fragmented QRS complexes (fQRS) were proven to be associated with the prognosis of several heart diseases. However, no data is available regarding fQRS in left ventricular noncompaction cardiomyopathy (LVNC), in which the outcome varies greatly and a simple yet practicable prognostic predictor is needed. The purpose of this study was to determine the prognostic value of fQRS in LVNC patients. Methods Sixty-four LVNC patients were evaluated. Fragmented narrow QRS (f-nQRS) included single or multiple notches in the R or S wave in at least 2 contiguous electrocardiogram (ECG) leads and QRS duration ＜120 ms, fragmented wide QRS (f-wQRS) included more than 2 notches and QRS duration＞120 ms. Results f-nQRS and f-wQRS was present in 24 (38%) and 7 (11%) patients respectively. During follow-up, 13 patients died and 7 patients underwent heart transplantation. Kaplan-Meier analysis revealed that compared with the non-f-nQRS group, the f-nQRS group associated with a significantly lower survival (P=0.005). The f-wQRS group also demonstrated a substantially lower survival as compared with the non-f-wQRS group (P=0.02). Multivariate analysis indicated fnQRS was an independent predictor of all-cause mortality (HR: 5.33; P=0.045). Conclusions In LVNC patients, the presence of f-nQRS has significant prognostic value and may provide a valid method of risk stratification.

[ Key words ] coronary artery; PCI; ventricular fibrillation; Acute Myocardial Infarction. ST-Elevation Myocardial Infarction

左心室致密化不全性疾?。↙VNC）是一種較為罕見的心臟病[1-6]。LVNC患者以左心室肌小梁異常粗大、小梁間隙深陷，增厚心肌可分為2個(gè)不同層次（薄的致密化層和厚的未致密化層）為特征[1]。在不同研究中，LVNC患者的預(yù)后有很大差異，LVNC患者在隨訪期間的死亡率為2%～47%[6-8]。

碎裂QRS波群（fQRS）是近年來引起廣泛關(guān)注的無創(chuàng)性心電診斷指標(biāo)，它定義為在12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖呈現(xiàn)不同類型RSR'波且出現(xiàn)切跡的QRS波群[9-18]?，F(xiàn)已證實(shí)：fQRS不僅可作為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）[11-15]、擴(kuò)張性心肌病（DCM）[13]及Brugada綜合征的一項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)，還可作為致心律失常型右室心肌病的一項(xiàng)標(biāo)志物（AVRC）[18]。然而，還未有分析fQRS與LVNC患者預(yù)后相關(guān)性的研究。本研究旨在調(diào)查LVNC患者心電圖呈現(xiàn)fQRS的頻率，評(píng)估fQRS對(duì)于評(píng)價(jià)LVNC患者預(yù)后的重要性。

1 方法

1.1 研究人群 本研究回顧性分析自2001年7月至2009年6月在阜外醫(yī)院被診斷為LVNC的患者。對(duì)所有患者的病史、臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。排除合并其他已知的先天性和獲得性心臟病的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 通過二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)患者進(jìn)行診斷。利用二維超聲心動(dòng)圖檢查測量左室舒張末期直徑（LVEDD），利用二維雙平面改良Simpson方法測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。分析標(biāo)準(zhǔn)如下：①心肌呈現(xiàn)典型的2層結(jié)構(gòu)即：外層為薄的致密化層（心外膜），內(nèi)層為厚的未致密化層（心內(nèi)膜）（在收縮末期，未致密化的心內(nèi)膜層與致密化的心內(nèi)膜層厚度的最大比值＞2，具有特征性）；②主要異常心肌節(jié)段的部位[未致密化心肌主要（＞80%）位于左室心尖部及下壁和側(cè)壁的左室中段]；③彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果顯示深陷的小梁隱窩充滿來自左室腔的血液[19]。利用上述標(biāo)準(zhǔn)能夠?qū)VNC、DCM、瓣膜性心臟病及高血壓性心臟病進(jìn)行有效鑒別[20]。根據(jù)心肌致密化不全累及的部位，將LVNC按照心尖部、前壁、側(cè)壁或后壁進(jìn)行分類。

1.3 心電圖分析 根據(jù)波群的時(shí)限，fQRS可細(xì)分為窄的碎裂QRS（f-nQRS）（QRS波群時(shí)限＜120 ms）和寬的碎裂QRS（f-wQRS）（QRS波群時(shí)限＞120 ms）。在至少兩個(gè)相鄰標(biāo)準(zhǔn)心電圖導(dǎo)聯(lián)的R波或S波上出現(xiàn)切跡或出現(xiàn)額外的R波 ，伴或不伴Q波的QRS波群被稱為f-nQRS[11]。在上述定義中須排除典型的束支阻滯（BBB）及不完全性右束支阻滯圖形。任何時(shí)限＞120 ms的QRS波群，包括BBB、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及起搏的QRS波群，被稱為寬QRS波群（wQRS）。將在至少兩個(gè)相鄰心電圖導(dǎo)聯(lián)的R波或S波的升支或降支出現(xiàn)2個(gè)以上切跡的wQRS稱為f-wQRS[14]。f-nQRS組為心電圖呈現(xiàn)窄碎裂QRS波群的患者，非f-nQRS組包括心電圖無窄碎裂QRS波群表現(xiàn)且QRS波群時(shí)限＜120 ms的患者。f-wQRS組為心電圖呈f-wQRS表現(xiàn)的患者，非f-wQRS組包括心電圖無f-wQRS表現(xiàn)且QRS波群時(shí)限＞120 ms的患者。

1.4 隨訪 通過電話、信件或電子郵件對(duì)所有患者存活與否進(jìn)行隨訪。如死亡，需明確死因。主要研究終點(diǎn)為隨訪期間因各種原因死亡或接受心臟移植手術(shù)。1.5 數(shù)據(jù)分析 以均值±標(biāo)準(zhǔn)差的方式對(duì)持續(xù)性變量進(jìn)行數(shù)據(jù)描述。利用頻率計(jì)數(shù)或百分比對(duì)分類變量進(jìn)行總結(jié)。用單變量一般線性模型進(jìn)行組間的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)及臨床數(shù)據(jù)的比較。利用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)評(píng)估組間差異。利用Kaplan-Meier生存曲線及單變量和多變量Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析對(duì)隨訪獲得的患者存活數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估分析。相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比用95%置信區(qū)間（CIs）的HRs表示。P＜0.05被認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)雙側(cè)進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗(yàn)。利用SPSS軟件（版本為17.0；SPSS，芝加哥，IL）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 對(duì)64例患者（其中49例男性患者，平均年齡為44歲）進(jìn)行隊(duì)列分析。圖1為左心室致密化不全性心肌病的典型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)。最常受累的節(jié)段為心尖部（80%）和側(cè)壁（78%）。40例（63%）患者出現(xiàn)LVNC患者最常見的臨床表現(xiàn)：呼吸困難，22%患者出現(xiàn)心悸，15%患者出現(xiàn)暈厥或先兆暈厥。3例患者出現(xiàn)血栓栓塞性事件。

圖1 典型LVNC的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)A. 一例患者的短軸位（舒張末期）超聲心動(dòng)圖顯示：明顯粗大的肌小梁向外突出，小梁隱窩深陷并與左室腔相通（箭頭所指）。B. 另1例患者的短軸位（舒張末期）超聲心動(dòng)圖顯示：未致密化心肌呈海綿狀；薄的心外膜層（白色箭頭所指）及極厚的心內(nèi)膜層（紅色箭頭所指）

對(duì)49例患者進(jìn)行心臟核磁共振檢查，以進(jìn)一步明確LVNC的診斷。其中21例患者心肌強(qiáng)化延遲，提示心肌纖維化或心肌瘢痕。室間隔區(qū)域是心肌強(qiáng)化延遲最常見的部位，21例患者中有10例（47%）心肌強(qiáng)化延遲的部位在室間隔，其次是左室側(cè)壁（38%）、左室前壁（33%）及心尖部（24%）。 典型的心肌強(qiáng)化延遲部位呈帶狀或補(bǔ)片狀，位于心內(nèi)膜下。χ2檢驗(yàn)表明心肌強(qiáng)化延遲與心電圖呈現(xiàn)fQRS波群形態(tài)之間無顯著聯(lián)系。對(duì)50例患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。對(duì)12例疑似CAD的患者進(jìn)行冠脈造影檢查，其結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈無明顯異常。9例患者接受植入器械手術(shù)，其中5例（2例f-nQRS患者，3例非f-nQRS患者）植入ICD，4例（2例f-wQRS患者，2例非f-wQRS患者）接受了心臟再同步化治療（CRT 2例， CRT-D 2例）。在隨訪期間，有2例患者（1例f-nQRS患者和1例非fQRS患者）接受了抗心動(dòng)過速起搏治療，2例（1例f-nQRS患者，1例非f-nQRS患者）接受了抗心動(dòng)過速起搏和ICD電擊治療。

在平均為32±24個(gè)月的隨訪期間，13例患者死亡，7例患者（5例為男性，平均年齡為26歲）接受了心臟移植手術(shù)。圖2示心電圖呈典型的f-nQRS和f-wQRS表現(xiàn)。24例患者（38%）呈f-nQRS表現(xiàn)，21例患者（33%）無f-nQRS表現(xiàn)。19例患者（29%）呈wQRS表現(xiàn)，7例患者（11%）呈f-wQRS表現(xiàn)。隨訪結(jié)束時(shí)，心電圖呈窄QRS波群和寬QRS波群形態(tài)的患者生存率分別為71%和63%。對(duì)全因死亡率進(jìn)行的Kaplan-Meier生存分析表明：不論QRS波群時(shí)限如何，與無碎裂QRS波群患者相比，出現(xiàn)碎裂QRS波群的患者生存率更低（對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn) P=0.000）。

2.1.1 f-nQRS組與非f-nQRS組間比較 表1示：f-nQRS組與非f-nQRS組在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和臨床表現(xiàn)上無顯著差異。然而，兩組的LVEF（35±12% vs. 49± 14%，P=0.001）及LVEDD（63±7 vs. 55±13 mm,P=0.036）存在顯著差異。f-nQRS組全因死亡率24%（11例）高于非f-nQRS組4%（2例）。Kaplan-Meier生存分析顯示：與非f-nQRS組相比，f-nQRS組存活時(shí)間明顯縮短。（P=0.005，對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)；圖3）。

圖2 LVNC患者心電圖上的碎裂QRS波群A. 下壁和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)不同形態(tài)的窄碎裂QRS波群 ；B. 寬碎裂QRS波群

表1 f-nQRS組、非f-nQRS組、f-wQRS組及非f-wQRS組的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)、臨床表現(xiàn)及超聲心動(dòng)圖特征的比較

單變量Cox回歸分析結(jié)果（表2）表明：LVNC患者的生存率與f-nQRS（P=0.015）、LVEF（P=0.011）、LVEDD（P=0.028）及LVEDV（P=0.041）顯著相關(guān)。然而，LVNC患者的生存率與年齡、性別、房顫或室性心動(dòng)過速并無明顯關(guān)聯(lián)。最終分析結(jié)果表明：f-nQRS是預(yù)測LVNC患者的全因死亡率或心臟移植的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)。（HR=5.33； 95%CI：0.98～28.07；P=0.045）

2.1.2 f-wQRS組與非f-wQRS組間比較 兩組間的LVEF有顯著差別（35%±11% vs. 46%±11%；P=0.026），但LVEDD并無不同（63±13 mm vs. 62 ±11 mm，P=0.796）。非f-wQRS組患者的平均年齡顯著高于f-wQRS組（58±6 vs. 41±15；P=0.003）。Kaplan-Meier生存分析顯示：f-wQRS組患者的存活時(shí)間明顯縮短（P=0.02，對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)；圖3）。 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型表明：年齡與f-wQRS是死亡率的單變量預(yù)測指標(biāo)，但在多變量回歸模型中，這兩者均不是死亡率的預(yù)測指標(biāo)（表3）。

圖3 全因死亡率Kaplan-Meier分析利用Kaplan-Meier方法分別對(duì)f-nQRS組、非f-nQRS組（A）及f-wQRS組、非f-wQRS組（B）的生存曲線進(jìn)行評(píng)估，利用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)分別對(duì)全因死亡率進(jìn)行評(píng)估。該研究調(diào)查了fQRS波群對(duì)于LVNC患者的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。共研究和隨訪了64例LVNC患者。多變量Cox回歸分析表明：f-nQRS波群是預(yù)測LVNC患者全因死亡率的獨(dú)立指標(biāo)（風(fēng)險(xiǎn)比為5.33；P=0.045）。研究結(jié)果顯示：對(duì)于LVNC患者，f-nQRS具有重要的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，且可提供1個(gè)用于對(duì)LVNC患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層的有效方法。

表2 對(duì)窄QRS波群患者全因死亡率的單變量和多變量預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行Cox回歸分析的結(jié)果

3 討論

該研究首次將fQRS波群與LVNC患者的預(yù)后相關(guān)聯(lián)。fQRS波群（不論是f-nQRS還是f-wQRS）都與LVNC患者在平均為32個(gè)月的隨訪期間顯著降低的生存率有關(guān)。f-nQRS是預(yù)測LVNC患者的全因死亡率或心臟移植的獨(dú)立指標(biāo)。

3.1 fQRS波群的產(chǎn)生機(jī)制 在常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上出現(xiàn)fQRS波群，已經(jīng)被認(rèn)為是心肌除極異常的一項(xiàng)標(biāo)志。其形成機(jī)制已被闡明即：由心肌瘢痕及/或心肌缺血引起左右心室不均勻激活及心肌傳導(dǎo)延遲[11-13]。對(duì)已知患有CAD的患者進(jìn)行的心肌SPECT成像檢查及釓延遲增強(qiáng)CMIR檢查發(fā)現(xiàn)fQRS波群出現(xiàn)的部位存在心肌瘢痕[11,12]。

表3 對(duì)寬QRS波群患者全因死亡率的單變量和多變量預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行Cox回歸分析的結(jié)果

3.2 LVNC與fQRS波群形成的關(guān)系 已在病理解剖學(xué)和病理生理學(xué)的角度對(duì)LVNC患者的心內(nèi)膜下心肌缺血及心肌纖維化進(jìn)行了描述和分析。Jenni等研究人員[19]已經(jīng)報(bào)道了LVNC患者心肌的組織學(xué)檢查結(jié)果。他們發(fā)現(xiàn)：在增厚的心內(nèi)膜層及突出的肌小梁中存在心肌缺血和間質(zhì)纖維化病灶。其他一些報(bào)告指出LVNC患者的心肌存在纖維化病灶，突出的肌小梁中存在壞死的心肌細(xì)胞[6,21-23]。利用CMIR[21]、SPECT[22]及鉈-201心肌灌注顯像[2]的研究表明：LVNC患者心內(nèi)膜下心肌灌注缺損區(qū)與未致密化心肌分布區(qū)相一致。因此，LVCN患者的心電圖上出現(xiàn)fQRS可能是心內(nèi)膜下心肌缺血和纖維化的后果，后兩者引起局部心肌傳導(dǎo)延遲及圍繞阻滯區(qū)的心肌曲線性激活。

3.3 fQRS波群與全因死亡率增加的關(guān)系 該研究并未闡明在心電圖上出現(xiàn)fQRS波群的LVNC患者全因死亡率增加的原因。與心肌缺血或纖維化相關(guān)的心力衰竭可能是原因之一。

f-nQRS組的LVEF顯著低于非f-nQRS組（P=0.001），f-wQRS組的LVEF也顯著低于非f-wQRS組（P=0.026）。fQRS與局灶性心肌缺血或心肌瘢痕存在區(qū)域相關(guān)性，而心肌缺血或瘢痕可能是引起心室功能不全的關(guān)鍵性因素。現(xiàn)已證明在靜息心電圖上出現(xiàn)fQRS波群與非缺血性心肌病患者顯著的心室內(nèi)非同步化有關(guān)[24]。左心室非同步化對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)有不利影響，可能會(huì)加重其心力衰竭。Jenni等研究人員[19]證實(shí)：左心室壁的未致密化節(jié)段及正常節(jié)段在心室收縮期增厚不良以及心室壁運(yùn)動(dòng)異常（運(yùn)動(dòng)減低），導(dǎo)致左心室射血分?jǐn)?shù)下降。與LVNC幸存者相比，已死亡的患者之前發(fā)生顯著左心功能不全的頻率更高[6]。Stanton等[25]研究人員發(fā)現(xiàn)：LVNC患者的心功能不全加重會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為：對(duì)于LVNC患者，在靜息心電圖上出現(xiàn)的fQRS波群是其心功能異常的一項(xiàng)標(biāo)志，且預(yù)示其出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加。

4 結(jié)論

LVNC患者在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖上出現(xiàn)的fQRS波群與其存活期縮短有關(guān)。f-nQRS是LVNC患者的全因死亡率或心臟移植的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)；且可能會(huì)提供一項(xiàng)有效方法用于對(duì)LVNC患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。

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R542.2

A

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2014-08-14）

（本文編輯：李俊峽）

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