冠狀動脈慢性完全閉塞病變的不同介入途徑選擇及相關(guān)技術(shù)

陳紀言 董豪堅 孫碩

冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)一般指冠狀動脈完全閉塞且閉塞時間超過3 個月的病變［1］。在過去，由于其特殊的病理及解剖特點，雖然經(jīng)過嚴格挑選病例，其手術(shù)成功率只有50% ～70%［2-5］。近年來，隨著介入醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累，技術(shù)的逐步完善和器材的不斷更新，CTO 病變的手術(shù)成功率可達80%以上［6-9］。盡管如此，其手術(shù)成功率仍顯著低于非CTO 病變，且并發(fā)癥發(fā)生率高，因而被稱為介入手術(shù)治療的“最后一塊陣地”。

有資料顯示，成功開通CTO 病變可緩解心絞痛癥狀［10］，提高運動耐量［11］和左心室射血分數(shù)［12］，改善患者對急性冠狀動脈綜合征的耐受力［13］，減少冠狀動脈旁路移植術(shù)的概率［14］，且能改善臨床預(yù)后(尤其針對前降支的CTO 病變)［3，15］。雖然技術(shù)和器材對于CTO 病變介入治療的成功率影響很大，但介入策略的選擇(正向或逆向途徑)仍是決定手術(shù)成功與否的基礎(chǔ)，所以在CTO 病變介入治療前進行詳細、深入的臨床評估以及仔細閱片十分重要，正、逆向途徑的有機結(jié)合，側(cè)支循環(huán)的合理使用，將顯著提高介入治療的成功率(圖1)。

1. 術(shù)前造影

圖1 慢性完全閉塞病變介入策略的選擇［16］

術(shù)前仔細研究CTO 病變的特征十分重要，術(shù)者通過冠狀動脈造影情況，必要時結(jié)合冠狀動脈CT 結(jié)果來了解CTO 病變的解剖和側(cè)支循環(huán)情況(血管走行、分布、特征以及側(cè)支循環(huán)的定位)，有助于術(shù)中快速判斷病情變化、改變手術(shù)策略，提高手術(shù)成功率。雙側(cè)冠狀動脈造影對于存在側(cè)支循環(huán)的CTO 病變介入治療非常重要，尤其是選擇性雙側(cè)冠狀動脈造影，可使側(cè)支循環(huán)充分被對比劑填充，給術(shù)者提供CTO 病變血管最佳顯影，幫助術(shù)者判斷病變長度、血管大小以及CTO 病變遠端血管的位置、病變遠端纖維帽附近是否有大的分叉血管，從而制定最優(yōu)的CTO 介入策略［17］。雙側(cè)造影對于判斷導絲和其他器械的介入起點同樣十分重要，可以顯示側(cè)支循環(huán)是否存在以及其大小、扭曲程度，幫助術(shù)者判斷患者是否可行逆向介入治療、行何種逆向介入治療(對側(cè)逆向或同側(cè)逆向)。李晨光等［18］對329 例有良好側(cè)支循環(huán)的CTO 病變進行側(cè)支來源分析發(fā)現(xiàn)，前降支側(cè)支來源于右冠狀動脈58. 9%，來源于回旋支27. 9%，來源于自身循環(huán)13. 2%;回旋支側(cè)支來源于右冠狀動脈59. 1%，來源于前降支24. 2%，來源于自身循環(huán)16. 7%;右冠狀動脈側(cè)支來源于前降支43. 4%，來源于回旋支37. 2%，來源于自身循環(huán)19. 4%，由此可發(fā)現(xiàn)，大部分CTO 病變的側(cè)支循環(huán)來源于對側(cè)血管。

2. 冠狀動脈解剖決定病變?nèi)霃胶统跏疾呗?/h2>

在完整、詳細的冠狀動脈造影圖像中，有4 個影像學特征決定CTO 病變介入的途徑和最初策略。(1)近端纖維帽的位置和形態(tài)。術(shù)者可通過造影或血管內(nèi)超聲(IVUS)來評估病變近端纖維帽的位置和形態(tài)，以明確閉塞病變的起始部位、是否有橋側(cè)支和邊支血管，從而判斷使用正向?qū)Ыz技術(shù)的可行性、選用何種導絲和器械、導絲和器械的進入點。(2)病變長度。閉塞病變長度≥20 mm 常意味著使用標準正向?qū)Ыz技術(shù)將影響成功率且手術(shù)時間較長［19］，術(shù)者最好盡早改變策略，使用如內(nèi)膜下尋徑及重入真腔技術(shù)或逆向?qū)Ыz技術(shù)。(3)遠端纖維帽后血管重建區(qū)。涉及到的靶血管管腔直徑、是否有大的邊支、遠端纖維帽形態(tài)，也是判斷逆向攻擊病變難易程度的重要信息。(4)側(cè)支循環(huán)的大小、形態(tài)是否適合逆向?qū)Ыz技術(shù)。最適合行逆向?qū)Ыz技術(shù)的側(cè)支循環(huán)應(yīng)該是來源于正常或已行血運重建的血管，可以輕易通過導絲和微導管，較少扭曲，非唯一的CTO供血側(cè)支血管且能順利通過靶血管到達閉塞病變遠端纖維帽。若有較理想的側(cè)支循環(huán)血管，術(shù)者可以嘗試使用逆向?qū)Ыz技術(shù)作為初始策略。

3. 初始策略和介入途徑

除上述提及的影像學特征，總的來說，短病變(＜20 mm)且近端纖維帽較為明確，同時閉塞遠端血管情況良好，可以選擇正向途徑開通CTO 病變。日本的多中心CTO 注冊研究已證實，病變長度＜20 mm 為快速通過CTO 病變的預(yù)測因子［19］。復雜長病變且近端纖維帽明確，同時閉塞遠端血管情況良好，也可選擇正向途徑的內(nèi)膜下尋徑及重入真腔技術(shù)。其他合并閉塞遠端血管情況不佳(如嚴重狹窄)或正向入路不明確的復雜病變，應(yīng)首選逆向途徑開通CTO 病變。由于CTO 病變較為復雜和多樣，單獨使用正向或逆向途徑及相關(guān)技術(shù)時經(jīng)常不能成功開通閉塞病變，但是正向和逆向途徑聯(lián)合不僅可以提高手術(shù)成功率，而且效率較高，可以縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)輻射量、對比劑用量以及器械使用量。當遇到復雜病變或術(shù)中病情發(fā)生變化時，正向和逆向途徑聯(lián)合往往可以成為優(yōu)化選擇。

4. 正向途徑導絲通過技術(shù)

大部分CTO 病變可首選通過正向途徑開通，當單一導絲通過失敗時，術(shù)者還可使用其他正向?qū)Ыz技術(shù)進行嘗試。(1)平行導絲技術(shù):以一條導絲為路標，當該導絲進入假腔后，另植入一根導絲與之平行，從其他方向嘗試進入血管真腔。(2)交替平行導絲技術(shù):與平行導絲技術(shù)類似，不同的是，若第二根導絲進入假腔，退回第一根導絲，換頭端更硬的導絲重新進入，兩條導絲交替嘗試，直到進入真腔。(3)伴行導絲技術(shù):導絲成功通過閉塞病變但球囊或支架難以通過時，再進入兩條導絲到達CTO 遠端，為球囊或支架順利通過提供支撐和通道。(4)重入真腔技術(shù):當導絲進入血管內(nèi)膜下形成假腔時，可換用更硬的導絲或使用CrossBoss 導管、Stingray Re-entry System 讓導絲穿過內(nèi)膜重回真腔。此方法可增加冠狀動脈穿孔的概率，有經(jīng)驗的術(shù)者方可使用［20-22］。(5)球囊錨定技術(shù):分為邊支和主支錨定，當指引導管支撐力不足，導致球囊或?qū)Ыz無法通過時，可以通過此方法增加指引導管支撐力，以便正向途徑操作。(6)IVUS 引導CTO 介入:當近端纖維帽附近有較大分支可供超聲導管進入時，可采用IVUS判斷正向穿刺入口，或者當導絲進入血管假腔時，超聲探頭可進入假腔引導導絲穿破內(nèi)膜進入真腔。

5. 逆向途徑以及正、逆向途徑聯(lián)合導絲通過技術(shù)

一般情況下，冠狀動脈開口完全閉塞或無法明確閉塞病變起始，同時側(cè)支循環(huán)十分豐富的病例可以采用直接逆向途徑處理CTO 病變，而正向途徑失敗，側(cè)支循環(huán)良好的病例也可嘗試逆向途徑開通CTO 病變。迄今為止，CTO 介入治療失敗的主要原因仍為導絲不能成功通過閉塞病變。由于閉塞病變遠端纖維帽常較近端軟且?。?3-24］，逆向介入技術(shù)在正向?qū)Ыz不能通過時可提高手術(shù)成功率［25-28］。使用逆向途徑時，導絲可通過間隔支側(cè)支、心外膜側(cè)支以及橋血管等路徑達到閉塞病變遠端，進而穿過閉塞病變。在這些路徑中，間隔支側(cè)支作為心肌內(nèi)血管，最常被使用且被認為最為安全;而心外膜側(cè)支具有血管直徑相對粗大的優(yōu)勢，但走行較為迂曲，導絲和器械有時難以通過，一旦損傷、血管破裂易造成致命性心臟壓塞［26-27］。即使通過認真閱片、IVUS 指導等方式，也可能因CTO 入口附近有較大分支導致介入失敗。盡管如此，隨著術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗的積累，已有不少術(shù)者嘗試采用心外膜側(cè)支循環(huán)進行同側(cè)或?qū)?cè)逆向介入治療而獲得成功。

前文已經(jīng)提到，大部分側(cè)支循環(huán)來自對側(cè)血管，逆向開通CTO 病變經(jīng)常通過對側(cè)起源的側(cè)支循環(huán)，但當導絲不能成功通過正向途徑，來自對側(cè)的側(cè)支血管不豐富或較為細小，部分患者的CTO 病變不能使用對側(cè)冠狀動脈發(fā)出的側(cè)支血管作為逆向介入通道，通過同側(cè)逆向通道開通CTO 病變就成為了可能［24，29-32］。使用同側(cè)逆向介入方法處理CTO 病變較少報道，且技術(shù)難度較高，術(shù)者可使用雙指引導管在冠狀動脈口以雙指引導管交替操作或僅用單一大腔指引導管，雙指引導管在同一冠狀動脈口操作易引起冠狀動脈口損傷，而單一指引導管雖減少了這種風險，但由于正向和逆向途徑操作均通過同一指引導管，指引導管支撐力的需求大大增加，所以此方法和途徑一般不作為首選。同側(cè)逆向介入途徑，以前降支CTO 為例，其同側(cè)側(cè)支循環(huán)包括間隔支、對角支、自身橋側(cè)支以及冠狀動脈旁路移植術(shù)后橋血管，間隔支仍是最常用的逆向徑路血管。值得重視的是，在同側(cè)逆向介入治療過程中，可能會損傷或閉塞供血側(cè)支，導致嚴重的缺血發(fā)生。

逆向途徑首先要明確側(cè)支循環(huán)血管直徑是否合適。側(cè)支循環(huán)血管直徑要足夠大，盡量選擇非扭曲的側(cè)支，與近端管腔相通，且到達閉塞遠端血管時需要有一定長度走行較為平直的血管，作為逆向攻擊病變的“助跑”或方向調(diào)整的緩沖。因此，造影時充分顯影十分重要。術(shù)者可使用微導管或OTW 球囊進行選擇性造影來決定合適的通路。一旦確定合適的側(cè)支通路，使用較軟的導絲和微導管(Fine cross，Cordis Corp. ，Miami，F(xiàn)L 或Corsair Micro catheter，Asahi Intec Corp. )進入側(cè)支血管，進入后換用親水涂層導絲，中間可使用微導管行造影觀察側(cè)支血管走行，導絲與微導管交替前行至靶血管遠端。若行進過程中微導管遇到阻力，可使用小球囊(1.25 mm或1.50 mm)低壓擴張側(cè)支通路。一旦微導管以及導絲進入到靶血管內(nèi)，可換用相對較硬的導絲以便穿過CTO 閉塞段。部分情況下，逆向?qū)Ыz穿過閉塞段進入正向指引導管內(nèi)，微導管順利推送至正向指引導管內(nèi)或錨定導絲后推送微導管進入指引導管內(nèi)，可使用300 cm 導絲或延長導絲、雙微導管交換導絲、單微導管交換導絲等方法，轉(zhuǎn)換為正向途徑對病變進行處理。然而，很多復雜病例需要使用正向和逆向聯(lián)合技術(shù)才能成功開通閉塞病變。(1)控制性正向-逆向內(nèi)膜下尋徑(CART):逆向?qū)Ыz進入內(nèi)膜下，球囊沿逆向?qū)Ыz進入CTO 病變內(nèi)膜下擴張，形成空隙，控制正向?qū)Ыz進入此空隙，該空隙與遠端真腔相連，正向?qū)Ыz可進入閉塞病變遠端真腔。(2)控制性逆向-正向內(nèi)膜下尋徑(Reverse CART):正向?qū)Ыz進入內(nèi)膜下，球囊沿正向?qū)Ыz進入CTO 病變內(nèi)膜下擴張，形成空隙，控制逆向?qū)Ыz進入此空隙，該空隙與近端真腔相連，逆向?qū)Ыz可進入近端真腔。由于此技術(shù)不需要球囊通過側(cè)支循環(huán)，相對安全。

CTO 病變是心臟介入醫(yī)師所面臨的難點和挑戰(zhàn)之一，不同病變有著不同的特點，根據(jù)病情選擇合適的介入途徑和相關(guān)技術(shù)，將大大提高CTO 病變的開通成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，給患者帶來臨床獲益。

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