冠心病合并外周血管嚴(yán)重病變手術(shù)入徑選擇一例

田兵 荊全民

患者 女，60 歲。30 歲時曾患多發(fā)性大動脈炎，此后間斷口服中藥治療，仍有肢體發(fā)涼、怕冷、無力，伴動脈搏動弱。15 年前開始出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，近4 個月來無顯著誘因即出現(xiàn)胸痛，疼痛程度較前加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用冠心病二級預(yù)防藥物系統(tǒng)治療后未顯著好轉(zhuǎn)，于2012 年9 月就診于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院。既往無高血壓、糖尿病病史。入院查體:雙側(cè)橈動脈、肱動脈搏動消失，雙側(cè)股動脈搏動微弱，雙側(cè)足背動脈搏動消失。入院心電圖:Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST 段下斜型下移0.2 ～0.3 mV，T 波倒置。心臟超聲:左心室舒張末期內(nèi)徑51 mm，二、三尖瓣輕度反流。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)41%，室間隔厚度9 mm，左心室后壁厚度8 mm，左心室前壁、下壁運動減弱。擬行冠狀動脈造影檢查，必要時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，鑒于既往有大動脈炎病史以及體檢未發(fā)現(xiàn)理想手術(shù)入徑，造影前完成大動脈CT 血管造影(CTA)評估。

術(shù)前動脈入徑評估:外周血管CTA 檢查結(jié)果示，無名動脈和左鎖骨下動脈均閉塞，上肢入徑可能性無。腹主動脈狹窄，雙髂動脈分叉高度狹窄。雙髂動脈存在，但股淺動脈閉塞。雙側(cè)股動脈尚可，觸診搏動弱，考慮與腹主動脈、髂動脈嚴(yán)重狹窄相關(guān)?？紤]患者大動脈炎的原發(fā)病特點，檢查炎性指標(biāo)，紅細胞沉降率14 mm/h，抗O 等風(fēng)濕因子陰性，適合行PCI 術(shù)，根據(jù)CTA 結(jié)果選用右股動脈作為冠狀動脈造影及治療入徑。

冠狀動脈造影與PCI 過程:2012 年9 月行PCI。經(jīng)右股動脈入徑，推送超滑導(dǎo)絲經(jīng)髂動脈至腹主動脈，但在腹主動脈受阻。超滑導(dǎo)絲及JR3.5 6 F 造影導(dǎo)管均未能通過腹主動脈。推送造影導(dǎo)管至近腹主動脈，造影示腹主動脈及髂動脈重度狹窄(圖1)，雙腎血管正常(圖2)。換用冠狀動脈BMW 導(dǎo)絲通過腹主動脈病變。應(yīng)用Sprinter 4.0 mm ×15 mm冠狀動脈球囊擴張腹主動脈高度狹窄處。造影導(dǎo)管通過病變并完成冠狀動脈造影。提示，左冠優(yōu)勢型，右冠狀動脈細小，左前降支(LAD)中段90%狹窄(圖3)，右冠狀動脈(RCA)中段、遠段2 處90%狹窄(圖4)，左回旋支(LCX)正常(圖5)?？紤]RCA 較小，且LAD 向RCA 發(fā)出側(cè)支，單處理LAD 狹窄，RCA 狹窄予以藥物治療。LAD 置入EXCEL 2.5 mm×33 mm、3.0 mm×29 mm 支架2 枚相連(圖6)，血流TIMI Ⅲ級。腹主動脈高度狹窄，患者雙上肢血管均高位閉塞，需要保留后續(xù)的PCI 通路，為以后介入需要，腹主動脈姑息性置入Genesis 7.0 mm×19 mm 支架(圖7)。

首次PCI 結(jié)束，并保留了腹主動脈通路?；颊叱鲈汉罂诜⑺酒チ?00 mg、每日一次，氯吡格雷75 mg、每日一次，阿托伐他汀20 mg、每日一次。術(shù)后未再發(fā)心絞痛癥狀。

雙下肢通道的重建:2013 年7 月(首次PCI 術(shù)后10 個月)患者出現(xiàn)雙下肢無力，行走時下肢疼痛加重。于2013 年7 月31 日再次入院。再次經(jīng)右股動脈行冠狀動脈造影示，LAD 原支架內(nèi)無狹窄，RCA 造影結(jié)果同前。腹主動脈原支架無再狹窄，雙髂動脈開口90%狹窄(圖8)?？紤]患者雙側(cè)髂動脈重度狹窄，已嚴(yán)重影響下肢供血，雖然合并股淺動脈閉塞，但仍考慮分叉高度狹窄是影響下肢供血主要因素，且雙側(cè)股動脈為以后再次行PCI 唯一通道。因上述原因，決定行雙側(cè)髂動脈支架治療，采用雙股動脈入徑。右側(cè)更換8 F 長鞘，左股動脈穿刺后置入8 F 股動脈長鞘。于雙側(cè)髂動脈球囊預(yù)擴張后，兩髂動脈置入Genesis 8 mm×30 mm 支架并對吻后擴張。造影示，雙側(cè)髂動脈支架擴張良好(圖9 ～10)。術(shù)后30 min，患者出現(xiàn)右下腹疼痛，其右下腹可觸及2 cm×2 cm 腫物，考慮血腫可能性較大。再次復(fù)查造影，見右側(cè)旋下淺動脈分支出血。造影指導(dǎo)下，徒手壓迫2 h 未能有效止血(圖11)。考慮右側(cè)旋下淺動脈分支非主要血管，阻斷其血流后損傷較小。故置入2 枚神經(jīng)科專用GDC 彈簧圈封堵出血小血管，復(fù)查造影，血管封堵成功(圖12)。術(shù)后3 d 出院。術(shù)后3、6、12 個月電話隨訪，未再發(fā)下肢疼痛及心絞痛癥狀。

討論 研究資料表明，大動脈炎在全世界不同人種中均有發(fā)病，男女均可累及，尤以東亞女性最為多見［1］。由于多發(fā)性大動脈炎是大動脈管壁呈全層炎癥，中層彈力纖維破壞，進而纖維組織增生，可發(fā)生于全身的任何大動脈血管，造成動脈系統(tǒng)血管局部或者彌漫性狹窄病變［2］。大動脈炎多發(fā)生于年輕人，但隨著年齡增長，也可以在大動脈炎基礎(chǔ)上合并動脈粥樣硬化性血管病，進一步損害動脈系統(tǒng)，造成冠心病、周圍血管閉塞等［3-5］。經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)結(jié)合支架治療外周動脈病變成功率高，臨床癥狀緩解顯著，遠期療效良好［6］。

本例患者多發(fā)性大動脈炎病史30 年，外周動脈搏動減弱或消失，術(shù)前需要評價介入入徑。CTA 是一種優(yōu)于超聲的有效評價方法，但對比劑劑量較難控制，需要關(guān)注腎功能，且介入前需要評價風(fēng)濕因子的狀況，預(yù)估PCI 預(yù)后。

圖1 腹主動脈及髂動脈重度狹窄;圖2 雙腎動脈未見狹窄;圖3 左前降支中段最重處90%狹窄;圖4 右冠狀動脈中段遠段2 處90%狹窄;圖5 左回旋支正常;圖6 左前降支支架置入術(shù)后;圖7 腹主動脈置入支架術(shù)后造影;圖8 雙髂動脈開口90%狹窄;圖9 雙側(cè)髂動脈支架對吻擴張;圖10 雙側(cè)髂動脈最后造影;圖11 右側(cè)旋下淺動脈分支出血;圖12 彈簧圈置入后影像

PCI 需要介入通路的支持，通常選用橈動脈、尺動脈、肱動脈、股動脈等，極端情況下選擇鎖骨下動脈和頸動脈。橈動脈表淺，穿刺時不易損傷毗鄰結(jié)構(gòu)，徒手壓迫止血比較容易，出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低。股動脈管腔粗大，易于穿刺，是PCI 的常規(guī)入徑。對于橈動脈捫不清、Allen's 試驗陰性、瘦小女性、低血壓、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者宜首選股動脈入徑。而本例患者由于原發(fā)的大動脈炎(頭臂干型)，上肢所有入徑，橈動脈、尺動脈、肱動脈、鎖骨下動脈和頸動脈等均未納入考慮，下肢入徑成為唯一選擇。

術(shù)中及術(shù)后需注意PCI 入徑的維護，考慮全面，不能局限于冠狀動脈?？萍夹g(shù)方面，需增加處理復(fù)雜多學(xué)科問題的能力，考慮患者的長期生存需求，冠狀動脈血管和大動脈血管仍需要長期再介入治療的預(yù)估準(zhǔn)備，尋找并長久保持合適手術(shù)入徑非常關(guān)鍵。該患者右股動脈反復(fù)穿刺，術(shù)后右下腹疼痛，再次復(fù)查造影見右側(cè)旋下淺動脈分支出血，對該類患者首選徒手壓迫，壓迫2 h 未能有效止血，分析該動脈非主要動脈，予以阻斷血流后無顯著并發(fā)癥發(fā)作，可以置入彈簧圈，最終封堵成功。

［1］Schmidt WA. Use of imaging studies in the diagnosis of vasculitis.CurrRheumatol Rep，2004，6:203-211.

［2］Maffei S，Di Renzo M，Bova G，et al. Takayasu＇s arteritis:a review of the literature.Intern Emerg Med，2006，1:105-112.

［3］Bertrand OF，Larose E，Rodes-Cabau J，et al. Incidence，predictors，and clinical impact of bleeding after transradial coronary stenting and maximal antiplatelet therapy. Am HeartJ，2009，157:65-169.

［4］陳陽，徐仲英，胡海波，等. 支架置入術(shù)治療大動脈炎所致右肺動脈狹窄伴左肺動脈缺如一例. 中國介入心臟病學(xué)雜志，2012，20:177-179.

［5］Maksimowicz-McKinnon K，Hoffman GS. Takayasu arteritis:what is the long-term prognosis. Rheum Dis Clin North Am，2007，33:777-786.

［6］李成祥，賈國良，郭文怡，等. 10 例多發(fā)性大動脈炎的介入治療. 中國介入心臟病學(xué)雜志，2002，10:90-92.