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    淋巴結(jié)炎的ICD—10編碼選擇

    2014-07-09 19:50:40郭媛波董小紅
    醫(yī)學(xué)信息 2014年13期
    關(guān)鍵詞:淋巴結(jié)炎結(jié)核性病案

    郭媛波 董小紅

    摘要:目的 分析淋巴結(jié)炎的病因和臨床變現(xiàn), 作出淋巴結(jié)炎的正確ICD-10編碼。方法 利用"疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10"對(duì)某三甲醫(yī)院2013年1月~12月主要診斷為淋巴結(jié)炎的104 份病案,重新進(jìn)行疾病診斷并編碼分析。結(jié)果 淋巴結(jié)炎根據(jù)不同的病因及臨床表現(xiàn)可分為不同類型的淋巴結(jié)炎,其對(duì)應(yīng)的ICD-10的編碼也不同。結(jié)論 編碼員不僅要掌握ICD-10編碼知識(shí),也要學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí),并仔細(xì)閱讀病案,才能提高編碼的準(zhǔn)確性,提高疾病分類編碼質(zhì)量,為臨床科研、教學(xué)等提供可靠的信息資料。

    關(guān)鍵詞:淋巴結(jié)炎;ICD-10編碼

    炎癥性淋巴結(jié)腫大,是臨床常見的體征,非常多見,可發(fā)生于任何年齡段人群,是我院瘰疬??瞥R娂膊≈?。臨床醫(yī)生在書寫疾病診斷時(shí)往往只寫淋巴結(jié)炎,但因病因和臨床表現(xiàn)不同,在ICD 中有不同的編碼,而不能簡(jiǎn)單的分類于淋巴結(jié)炎I88.9?,F(xiàn)對(duì)我院2013年1月~12月的104份淋巴結(jié)炎的病案調(diào)閲,并根據(jù)ICD-10的分類原則給予重新編碼。

    1資料與方法

    一般資料:對(duì)2013年01月1日~12月30日診斷淋巴結(jié)炎為I88.9 的病案進(jìn)行回顧性的學(xué)習(xí)分析。在醫(yī)院計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中,通過病案編目系統(tǒng)病案檢索模塊,以I88.9淋巴結(jié)炎檢索病案,找出病案復(fù)習(xí),對(duì)照臨床表現(xiàn)及淋巴結(jié)活檢報(bào)告,依據(jù)"疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類ICD-10"的分類要求,對(duì)每一份病案進(jìn)行分析。

    2結(jié)果

    醫(yī)生診斷為淋巴結(jié)炎,編碼于I88.9的104份病案中,行淋巴結(jié)活檢的共72份,占全部病例的69.2%。重新閱讀已行活檢的72 份病案,其中急性頸部淋巴結(jié)炎(L04.0)2例,慢性淋巴結(jié)炎(I88.1)24例,結(jié)核性淋巴結(jié)炎(A18.2)26例,壞死性淋巴結(jié)炎(L04.9)18例,急性腸系膜淋巴結(jié)炎1(I88.001)例,貓爪病性淋巴結(jié)炎(A28.1)1例。未活檢的32份病案中,急性頸部淋巴結(jié)炎(L04.0)15份,急性頜下淋巴結(jié)炎(L04.0)2例,急性腹股溝淋巴結(jié)炎(L04.8)4例,慢性淋巴結(jié)炎7份,急性腸系膜淋巴結(jié)炎(I88.001)3份,慢性結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎(A18.3↑K93.0*)1份。

    3分析

    淋巴結(jié)炎的ICD-10編碼,從I CD-10三卷索引中可以查到歸類到4個(gè)章節(jié)系統(tǒng)的編碼[1]。查主導(dǎo)詞:淋巴結(jié)炎I88.9,急性L04.9,亞急性,未特指部位I88.1,慢性I88.1,腸系膜I88.0,結(jié)核性A18.2,淋病性A54.8,梅毒性A51.4,乳房,妊娠、產(chǎn)褥期、產(chǎn)后O91,軟下疳(先天性)A57,性病性(衣原體性)A55。L04是給予急性淋巴結(jié)炎的編碼(不包括腸系膜急性淋巴結(jié)炎),I88是給予非特異性淋巴結(jié)炎的編碼(不包括急性淋巴結(jié)炎),而由于結(jié)核、梅毒、淋病等傳染病或寄生蟲病引起的特異性淋巴結(jié)炎按病因分類,妊娠、產(chǎn)褥期、產(chǎn)后期間出現(xiàn)的乳房淋巴結(jié)炎則優(yōu)先分類到O91。從中我們可以看出淋巴結(jié)炎的分類是按病因和臨床表現(xiàn)(急、慢性)雙軸心分類?,F(xiàn)對(duì)幾種臨床常見淋巴結(jié)炎編碼的進(jìn)行分析選擇。

    3.1非特異性性淋巴結(jié)炎 通常臨床簡(jiǎn)稱"淋巴結(jié)炎",是指由淋巴結(jié)所屬引流區(qū)域的急、慢性炎癥累及淋巴結(jié)所引起的非特異性炎癥,根據(jù)起病緩急、病程長(zhǎng)短,淋巴結(jié)炎可分為急性和慢性淋巴結(jié)炎。如果臨床診斷未說明急慢性,本病直接在卷2中查主導(dǎo)詞"淋巴結(jié)炎"I88.9,回卷一核對(duì)編碼I88.9未特指的非特異淋巴結(jié)炎。根據(jù)發(fā)病部位,可以進(jìn)一步細(xì)目分類。

    3.1.1急性(非特異性)淋巴結(jié)炎 具有局部紅、腫、熱、痛等急性炎癥特點(diǎn),起病急,常伴發(fā)熱,腫大的淋巴結(jié)柔軟、有壓痛,表面光滑,無粘連,腫大至一定程度即停止。通過及時(shí)抗感染治療后紅腫可消退。病情加重時(shí)也可發(fā)展成膿腫,伴有全身感染癥狀。本病在編碼過程中,"急性L04.9。如果注明了淋巴結(jié)炎發(fā)生的部位,回卷一核對(duì)編碼,面、頭和頸部 L04.0,軀干部 L04.1,上肢 04.2,下肢 L04.3。

    3.1.2慢性(非特異性)淋巴結(jié)炎 病程長(zhǎng),癥狀輕,淋巴結(jié)較硬,可活動(dòng),壓痛不明顯,最終淋巴結(jié)可縮小或消退。本病直接在卷2中查主導(dǎo)詞"淋巴結(jié)炎",慢性I88.1。如果注明了淋巴結(jié)炎發(fā)生的部位,則需用細(xì)目表進(jìn)一步分類。

    3.2腸系膜淋巴結(jié)炎 分為急性腸系膜淋巴結(jié)炎、慢性腸系膜淋巴結(jié)炎。

    3.2.1急性腸系膜淋巴結(jié)炎 臨床又稱非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎,常為鏈球菌的血行感染所致,也有認(rèn)為與腸道炎癥和寄生蟲病有關(guān)。由Brenneman(1921)首先提出,常見于兒童和青少年,以發(fā)燒、急性腹痛為其臨床特點(diǎn),一般病例藥物治療有效,少數(shù)腸系膜淋巴結(jié)炎化膿后形成膿腫,則需外科治療。在ICD-10中,將其從L04(急性淋巴結(jié)炎)分出。本病直接查卷二"淋巴結(jié)炎",腸系膜(急性)(非特異性)I88.0,進(jìn)一步細(xì)目分類歸入I88.001。

    3.2.2慢性腸系膜淋巴結(jié)炎 該病在兒童中的發(fā)病率并不低,考慮多為急性腸系膜淋巴結(jié)炎遷延不愈所致。本病直接查卷二"淋巴結(jié)炎",--腸系膜(慢性)(非特異性)I88.0,進(jìn)一步細(xì)目分類可歸入I88.002。

    3.2.3慢性結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié) 在臨床中最常見的慢性腸系膜淋巴結(jié)炎,常由結(jié)核引起,伴腸結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎,有結(jié)核病接觸史。臨床表現(xiàn)為慢性結(jié)核中毒征、低熱、盜汗、倦怠、納差、腹痛,可在右下腹或左上腹捫及腫大的淋巴結(jié),壓痛明顯。抗結(jié)核治療一般效果較好。此時(shí)臨床診斷全稱為慢性結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎,本病編碼,查主導(dǎo)詞"淋巴結(jié)炎",腸系膜,結(jié)核性A18.3↑K93.0*。

    3.3壞死性淋巴結(jié)炎 又名組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎、亞急性壞死性淋巴結(jié)炎、菊池病。病因尚不明確,可能與急性病毒感染有關(guān)。臨床主要癥狀為輕度痛性淋巴結(jié)腫大、頑固性發(fā)發(fā)熱,一過性白細(xì)胞減少,淋巴結(jié)活檢可確診本病,分為增生型、壞死型、黃瘤樣型。本病在卷二查主導(dǎo)詞"淋巴結(jié)炎",未見壞死性,不能直接給予編碼。在實(shí)際工作中,我們考慮本病發(fā)病急,將其歸入未特指的急性淋巴結(jié)炎(L04.9)。這就提醒編碼員不能僅依賴于ICD- 10 字典庫中的診斷名稱,而需要更多的了解疾病的發(fā)病機(jī)理,并對(duì)ICD 中的類目及亞目有大體的了解,以防止編碼的錯(cuò)誤。

    3.4特異性感染性淋巴結(jié)炎 是指由生物病原體(結(jié)核、淋病、梅毒、衣原體、絲蟲等)感染導(dǎo)致淋巴結(jié)發(fā)炎,應(yīng)分類在相應(yīng)的傳染病和寄生蟲病中(A00-B99),如結(jié)核性淋巴結(jié)炎是由結(jié)合分枝桿菌引起的淋巴結(jié)炎,ICD-10應(yīng)分類于結(jié)核感染中,查卷二,通過主導(dǎo)詞"淋巴結(jié)炎",結(jié)核性A18.2。

    4影響ICD- 10 編碼質(zhì)量的因素

    4.1編碼人員對(duì)ICD- 10 編碼的原則掌握熟悉程度 國(guó)際疾病分類ICD-10有標(biāo)準(zhǔn)的編碼總規(guī)則和編碼操作方法,各章節(jié)都有詳細(xì)的編碼原則和分類軸心,編碼人員對(duì)ICD- 10學(xué)習(xí)不透徹、不深入,將會(huì)直接影響到編碼的準(zhǔn)確性。

    4.2 疾病名稱診斷書寫規(guī)范正確 國(guó)際疾病分類名稱與臨床疾病診斷名稱的不統(tǒng)一,以及臨床醫(yī)師在書寫疾病診斷時(shí)濫用簡(jiǎn)寫、縮寫診斷,會(huì)直接影響到ICD-10編碼的準(zhǔn)確性。國(guó)際疾病分類ICD-10是我國(guó)疾病分類與編碼的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),所有疾病診斷必須寫出疾病名稱,而且疾病名稱要規(guī)范,要按照ICD- 10的規(guī)定書寫。ICD-10分類標(biāo)準(zhǔn)是以病因?yàn)橹?,解剖部位、臨床表現(xiàn)、病理改變,多軸心分類,因此,構(gòu)成正確的疾病診斷有4個(gè)基本成分,即病因、解剖部位、臨床表現(xiàn)、病理改變。然而并不是每個(gè)診斷都必須包含上述4個(gè)部分,臨床醫(yī)師在書寫疾病診斷時(shí),應(yīng)盡量按照ICD-10的要求完整的書寫,這樣才能保證疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。

    4.3病程記錄的書寫質(zhì)量 當(dāng)遇到臨床醫(yī)師在沒有詳細(xì)的書寫主要診斷時(shí),編碼人員首先要詳細(xì)的閱讀病程記錄,了解患者的入院情況、病史及相關(guān)檢查資料,或與臨床醫(yī)師溝通咨詢,然后給出正確的編碼,如沒有詳細(xì)的書寫病程記錄,將會(huì)直接影響到編碼的準(zhǔn)確性[2]。

    5總結(jié)

    在實(shí)際工作中,當(dāng)遇到臨床醫(yī)師書寫出院診斷為淋巴結(jié)炎時(shí),編碼人員要仔細(xì)閱讀病程記錄,了解患者的病史及有關(guān)檢查資料進(jìn)行分析,不同病因、不同類型的淋巴結(jié)炎分類在不同章節(jié)、不同類目中,其編碼的差異很大,一旦編錯(cuò)就會(huì)直接影響資料統(tǒng)計(jì)及資料利用而降低了其使用價(jià)值。因此要求編碼人員要養(yǎng)成閱讀病歷的習(xí)慣,細(xì)分其具體類型后才能正確選擇其相對(duì)應(yīng)的ICD- 10 編碼。國(guó)際疾病分類是一門專業(yè)性高、實(shí)際操作性強(qiáng)的學(xué)科,操作中深深感到作為一個(gè)合格病案編碼人員,除要掌握ICD-10的查找方法及編碼原則外,對(duì)疾病診斷的相關(guān)知識(shí),如診斷的框架結(jié)構(gòu)(病因病理臨床表現(xiàn)和解剖部位) 也要有相當(dāng)?shù)牧私?。同時(shí)還要注意多積累工作經(jīng)驗(yàn),加強(qiáng)責(zé)任心,遇到不懂的知識(shí)要多查閱有關(guān)書籍,多與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通,從保證編碼數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,醫(yī)療信息可靠性,才能為醫(yī)院管理提供更重要的依據(jù)。

    參考文獻(xiàn):

    [1]北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類中心編譯.國(guó)際疾病分類ICD-10第十次修訂本-二版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,11.

    [2]張衍.國(guó)際疾病分類ICD-10應(yīng)用準(zhǔn)確性的影響因素及其對(duì)策[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,26(6).編輯/張燕

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