腹腔鏡與開腹胃癌切除手術(shù)前后凝血和纖溶分子標(biāo)志物變化的對比研究

羅利民　胡明

[摘要] 目的 比較腹腔鏡與開腹胃癌切除手術(shù)前后凝血及纖溶分子標(biāo)志物的變化，評價腹腔鏡胃癌手術(shù)的安全性。 方法 本組71例胃癌患者，分為腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)組（A組）35例和開腹全胃切除術(shù)組（B組）36例，對兩組病例手術(shù)前后的血漿纖溶酶原激活物（t-PA）、血漿纖溶酶原激活物抑制物（PAI-1）和凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）三項凝血及纖溶分子標(biāo)志物進(jìn)行分析比較。 結(jié)果 A組與B組組間比較，手術(shù)前后各時間點(diǎn)反映凝血和纖溶系統(tǒng)活性的特異性分子標(biāo)志物（t-PA、PAI-1和TAT）的濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組的t-PA、PAI-1和TAT的變化趨勢相似：術(shù)后 1h、24h 較術(shù)前 1d 均明顯升高（P<0.01），術(shù)后72h 恢復(fù)到術(shù)前 1h 水平。 結(jié)論 行腹腔鏡與開腹胃癌切除術(shù)患者術(shù)后血液均處于高凝狀態(tài)，但與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并未顯著加重對血凝狀態(tài)的影響，可有效降低術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險，腹腔鏡胃癌全胃切除術(shù)是一種安全、微創(chuàng)的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；胃癌/全胃根治切除術(shù)；凝血； 纖溶

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）13-0127-03

胃癌是臨床上常見的惡性腫瘤，目前主要采用開腹以及腹腔鏡手術(shù)治療，近年來隨著腹腔鏡在外科得到廣泛應(yīng)用，治療胃癌具有創(chuàng)傷小以及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。但隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床上的廣泛開展，術(shù)后下肢深靜脈血栓以及肺栓塞屢見報道，目前國內(nèi)關(guān)于腹腔鏡胃癌術(shù)后發(fā)生血液凝固性變化的報道比較少見[2]。為研究腹腔鏡輔助下胃癌全胃切除術(shù)以及開腹胃癌全胃切除術(shù)的圍手術(shù)期凝血和纖溶系統(tǒng)的變化情況，我院選取腹腔鏡輔助下胃癌全胃切除術(shù)以及開腹胃癌全胃切除術(shù)患者進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年12月我院收治的行胃鏡檢查確診的71例胃癌患者，進(jìn)行腹腔鏡輔助下胃癌全胃切除術(shù)（A組）35例，其中男21例，女14例，年齡27～78歲，平均（55.47±11.82）歲。病變部位分布情況：賁門及胃底部8例，胃體部17例，胃竇部10例；開腹全胃切除術(shù)組（B組）36例，其中男25例，女11例，年齡26～74歲，平均（56.36±10.77）歲，腫瘤部位：17例胃體部，9例賁門及胃底部，8例胃竇部，全胃癌2例。兩組在性別、年齡、ASA評分、腫瘤發(fā)生部位以及臨床分期方面對比差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性

1.2 方法

術(shù)前所有患者均常規(guī)行上消化道鋇餐以及電子胃鏡檢查，明確病變的部位以及病理類型，手術(shù)情況腹腔鏡組與開腹組兩組手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，術(shù)中常規(guī)血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度、體溫、呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測。氣腹壓力維持在 12 mmHg，兩組病人均采用平臥位。所有病人在圍術(shù)期均不使用促凝血藥。腹腔鏡胃癌全胃切除術(shù)的手術(shù)方法，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取頭高腳低位，建立氣腹，具體操作詳見參考文獻(xiàn)[1]。開腹胃癌全胃切除術(shù)行常規(guī)開腹胃癌手術(shù)，具體手術(shù)方法詳見參考文獻(xiàn)[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前1d和術(shù)后1h、24h、72h各個時間點(diǎn)采集患者的靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法（enzyme-linked immunosorben Assay，ELISA）檢測患者血液中的TAT、t-PA、PAI-1以及Thrombin antithrombin（TAT） Complexes ELISA Kit，實驗過程嚴(yán)格參照試劑盒使用說明的操作流程進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用配對資料t檢驗，對不同時點(diǎn)計量資料進(jìn)行方差分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況分析

行腹腔鏡胃癌全胃切除術(shù)患者中29例行胃癌全胃根治術(shù)，6例行姑息全胃切除術(shù)。病理檢查結(jié)果顯示，3例為高分化腺癌，15例為中分化腺癌，9例為低分化腺癌，4例為黏液腺癌，4例為印戒細(xì)胞癌。行開腹胃癌全胃切除術(shù)中33例施行開腹胃癌全胃根治術(shù)，3例行姑息全胃切除術(shù)。病理結(jié)果顯示，2例為高分化腺癌，15例為中分化腺癌，9例為低分化腺癌，4例為黏液腺癌，6例為印戒細(xì)胞癌。

2.2 手術(shù)前后t-PA、PAI-1、t-PA/ PAI-1以及TAT變化情況分析

手術(shù)前后各個時間點(diǎn)A組和B組t-PA、PAI-1、t-PA/ PAI-1以及TAT基本一致，而A組術(shù)后1h和24h的 t-PA、PAI-1 、t-PA/ PAI-1以及TAT均明顯高于術(shù)前1d（t分別為6.85、4.97、5.02、6.27和7.21、5.09、5.03、8.94），B組同樣如此（t分別為6.42、4.81、4.67、5.51和7.08、5.01、5.03、8.14），對比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而A組和B組術(shù)后72h t-PA、PAI-1 、t-PA/ PAI-1以及TAT與術(shù)前1d對比差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義（t均<1，P>0.05），見表1。

3 討論

近年來腹腔鏡手術(shù)作為一種診斷和治療手段在外科領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快以及術(shù)后粘連輕等諸多優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于治療肝膽、胃腸、婦科以及泌尿外科等腹部疾病[3]。但隨著腹腔鏡手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生和患者逐漸意識到腹腔鏡手術(shù)也有著本身的缺點(diǎn)以及與腹腔鏡手術(shù)密切相關(guān)的并發(fā)癥，主要包括下肢深靜脈血栓（DVT）、穿刺出血、皮下氣腫以及熱損傷等并發(fā)癥[4]。由于不同部位形成血栓存在著不同的生化過程，形成血栓與止血的機(jī)制均比較復(fù)雜，而參與形成血栓與止血的成分以及該過程中所產(chǎn)生的物質(zhì)多數(shù)難以直接檢測，更難以定量，因此針對血栓性疾病的實驗診斷進(jìn)展比較緩慢。

臨床研究顯示，凝血系統(tǒng)功能增強(qiáng)以及纖溶系統(tǒng)功能減低均可引發(fā)血栓前狀態(tài)（PTS），血栓前狀態(tài)是指機(jī)體可能形成血栓的狀態(tài)，即為纖維蛋白產(chǎn)生前的狀態(tài)。以往臨床上常采用檢測凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、活化的部分凝血活酶時間、凝血因子水平、纖維蛋白原、可溶性纖維蛋白單體、血小板體積以及血小板黏附性和聚集性等指標(biāo)反映患者的凝血和纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)變化情況，但以上指標(biāo)靈敏度不高，難以預(yù)測早期凝血功能改變情況。隨著不斷深入研究血栓與止血機(jī)制，臨床研究表明，凝血因子、血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞以及抗凝蛋白和纖溶成分活化或者代謝發(fā)生改變，常常會表現(xiàn)出一些特征或者釋放出一些產(chǎn)物，即為標(biāo)志物或者分子標(biāo)志物[5]，而通過檢測這些標(biāo)志物的變化可以特異性地反映血栓前狀態(tài)，對于早期診斷血栓性疾病具有重要作用。

目前常用的三種凝血因子激活的標(biāo)志物包括t-PA、PAI-1以及TAT[6]，血漿中的凝血酶一出現(xiàn)就會被血栓調(diào)節(jié)素、纖維蛋白、肝素輔助因子Ⅱ以及抗凝血酶Ⅲ等快速中和，快速消失，因此檢測血漿中凝血酶是比較困難的。而TAT的半衰期相對較長，可達(dá)10～30s，因此可作為血液中凝血酶生產(chǎn)的標(biāo)志物。臨床研究表明[7，8]在凝血功能改變的早期和血栓前狀態(tài)時， TAT作為凝血酶早期形成的比較敏感的分子標(biāo)志物，在血漿中的含量明顯升高，因此TAT可以敏感檢測到早期凝血功能的異常情況。這與本研究結(jié)果相一致，在術(shù)后早期開始凝血功能改變時就發(fā)生明顯變化，較術(shù)前明顯增高，提示手術(shù)后即刻開始到術(shù)后24h，患者均處于高凝狀態(tài)。而在術(shù)后72h恢復(fù)至術(shù)前水平，說明術(shù)后72h內(nèi)要重點(diǎn)關(guān)注血栓形成。而t-PA是由內(nèi)皮細(xì)胞所合成和分泌的，廣泛存在于所有人體組織中， t-PA可以激活纖溶酶原而轉(zhuǎn)變成纖溶酶，降解并消除纖維蛋白，因此在溶解血栓中發(fā)揮著重要作用。PAI-1與 t-PA 的作用正好相反，具有相互抑制的作用，PAI-1可以抑制纖溶酶原的激活，造成纖溶酶的生成減少，緩解纖維蛋白降解障礙，利于形成血栓[9]，血液中t-PA和PAI-1相互制約，t-PA/PAI-1 的比值反映了纖溶系統(tǒng)活性變化[10]，t-PA和PAI-1的動態(tài)平衡才能維持t-PA/PAI-1 的比值穩(wěn)定性，也維持了正常血漿纖溶活性。

通過本組研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組與開腹組兩組病人在術(shù)后 1h、術(shù)后 24h、術(shù)后 72h三個時間點(diǎn)，t-PA 和 PAI-1 兩個指標(biāo)血漿濃度的變化趨勢是相同的，且t-PA/PAI-1 的比值也逐漸升高，說明纖溶系統(tǒng)活性在增強(qiáng)。這與TAT升高提示的凝血系統(tǒng)功能增強(qiáng)正好達(dá)到平衡，避免形成DVT的風(fēng)險[10]。與Dexter等[11]報道的情況相一致，腹腔鏡和開腹手術(shù)患者術(shù)后D-二聚體、抗凝血酶Ⅲ、t-PA以及PAI-1等指標(biāo)的增高水平基本一致。綜上所述，行腹腔鏡與開腹胃癌切除患者術(shù)后血液均處于高凝狀態(tài)，但與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)并未顯著加重對血凝狀態(tài)的影響，可有效降低術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險，腹腔鏡胃癌全胃切除術(shù)是一種安全、微創(chuàng)的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2013-11-20）