處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)臨床合理用藥影響的調(diào)查分析

馮雪科

（深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518103）

合理用藥是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地預(yù)防和治療疾病的措施。合理用藥的基本要素包括安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，但實(shí)際臨床中存在大量不合理用藥現(xiàn)象，其主要表現(xiàn)為藥物品種及其制劑選擇不合理、給藥劑量不合理、給藥途徑不合理、給藥時(shí)間不合理及聯(lián)合用藥或配伍不合理等，針對(duì)不合理用藥的干預(yù)措施眾多，其中處方點(diǎn)評(píng)就是近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用較為廣泛的一種用藥監(jiān)管模式［1］。處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院在衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定和改進(jìn)了處方點(diǎn)評(píng)制度，并將其應(yīng)用于臨床，現(xiàn)對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行調(diào)查，以探討處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)臨床合理用藥的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取本院2012—2013年住院患者和門診患者共825張?zhí)幏綖檎{(diào)查對(duì)象，排除精神藥品、麻醉藥品及中草藥處方。將2012年1—12月（未實(shí)施改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度）的395張?zhí)幏皆O(shè)為非干預(yù)組，處方所對(duì)應(yīng)患者男214例、女181例，年齡22～71 歲、平均（39.7±3.1）歲，住院處方 137 張、門診處方258張，其中心血管系統(tǒng)疾病處方104張、泌尿系統(tǒng)疾病處方71張、胃腸道系統(tǒng)疾病處方125張、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病處方43張、婦產(chǎn)科類疾病處方38張、其他類疾病14張；2013年1—12月（實(shí)施了改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度）的430張?zhí)幏皆O(shè)為干預(yù)組，處方所對(duì)應(yīng)患者男237例、女193例，年齡20～67歲、平均 （42.5±2.7）歲，住院處方152張、門診處方 278張，其中心血管系統(tǒng)疾病處方117張、泌尿系統(tǒng)疾病處方78張、胃腸道系統(tǒng)疾病處方131張、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病處方49張、婦產(chǎn)科類疾病處方42張、其他類疾病13張。2組基線資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 處方點(diǎn)評(píng)方法

非干預(yù)組實(shí)施傳統(tǒng)處方管理制度，藥事管理委員會(huì)下設(shè)的處方點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)小組，每月隨機(jī)抽取100張?zhí)幏交虬凑湛偺幏搅康陌俜种?，?duì)處方合理用藥情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，傳統(tǒng)處方管理制度實(shí)施期間為制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的不合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題以實(shí)時(shí)提醒督促的方式指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥，未建立多層次回顧式的處方監(jiān)察管理系統(tǒng)，多數(shù)處方資料仍采取人工查閱統(tǒng)計(jì)的方式［2］。干預(yù)組實(shí)施改進(jìn)的處方管理制度，參考衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院存在的不合理用藥現(xiàn)象，制定了更具針對(duì)性、高效、科學(xué)的處方點(diǎn)評(píng)制度，首先，藥事管理委員會(huì)組織本院各科室臨床專家和臨床藥師整理獲得了安全用藥信息數(shù)據(jù)，并以此為核心，采用循癥醫(yī)學(xué)的方法建立了合理用藥信息數(shù)據(jù)庫(kù)，全面準(zhǔn)確掌握臨床醫(yī)生用藥信息［3］，及由此產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)、藥物費(fèi)用、安全風(fēng)險(xiǎn)等信息，將以上數(shù)據(jù)庫(kù)與醫(yī)院其他各類管理數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行融合，為臨床醫(yī)生開具處方時(shí)提供實(shí)時(shí)的合理用藥提示，同時(shí)建立了合理用藥的自查、監(jiān)管、考核等相關(guān)配套制度，將不合理用藥責(zé)任分配落實(shí)到各個(gè)科室及個(gè)人，充分利用臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，多層次、多角度、多環(huán)節(jié)發(fā)揮監(jiān)管作用［4］。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組處方的基本評(píng)價(jià)指標(biāo)，指標(biāo)包括平均用藥種數(shù)、處方金額及調(diào)配時(shí)間，抗菌藥使用、注射劑使用、通用名使用及基本藥物使用的百分率，按處方實(shí)際調(diào)配藥物和患者了解正確用藥的百分率［5］；觀察2組不合理用藥處方比例，不合理處方分為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方3類。不規(guī)范處方包括：1）處方內(nèi)容缺項(xiàng)、書寫或醫(yī)師簽名不規(guī)范；2）藥師未對(duì)處方進(jìn)行審核；3）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡；4）未使用藥品規(guī)范名或用藥劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范；5）處方修改未簽名并注明修改日期；6）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；7）單張門急診處方超過(guò)5種藥品；8）無(wú)特殊情況的處方開具用藥時(shí)間超過(guò)規(guī)定；9）開具精神類、麻醉類放療類等特殊藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定；10）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方。用藥不適宜處方包括：適應(yīng)證不適宜、選藥不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物、重復(fù)給藥、有配伍禁忌或不良相互作用、其他不適宜情況。超常處方包括：無(wú)適應(yīng)證用藥、無(wú)正當(dāng)理由開具高價(jià)藥、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書用藥、無(wú)正當(dāng)理由或?yàn)橥换颊咄瑫r(shí)開具2種以上藥理作用相同的藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組處方基本指標(biāo)比較

干預(yù)組用藥種數(shù)、處方金額及抗菌藥物、注射劑使用比例較非干預(yù)組顯著減少（P<0.05），調(diào)配時(shí)間及基本藥物使用、按處方實(shí)際調(diào)配藥物、患者了解正確用藥比例較非干預(yù)組顯著增加（P<0.05），見表1。

表1 2組處方基本指標(biāo)比較

2.2 2組不合理處方比較

干預(yù)組不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處

方比例均顯著低于非干預(yù)組（P<0.05），見表2。

表2 2組不合理處方比較

3 討論

臨床合理用藥是保證治療效果和安全性的重要環(huán)節(jié)，合理用藥比例的高低也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平及醫(yī)技人員素質(zhì)的重要體現(xiàn)，導(dǎo)致臨床不合理用藥的因素較多，可大致分為客觀因素與主觀因素，客觀因素包括醫(yī)療條件不足、人員培訓(xùn)不到位、醫(yī)技水平不高等，主觀因素包括個(gè)人收入與藥占比掛鉤、國(guó)家醫(yī)藥政策不健全等，無(wú)論何種因素導(dǎo)致的不合理用藥，對(duì)患者身體健康造成損害，并增加不必要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)國(guó)家整體醫(yī)療資源造成浪費(fèi)，并阻礙了醫(yī)療新技術(shù)和新藥的開發(fā)研究［6］，為此針對(duì)合理用藥的干預(yù)措施受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，世界衛(wèi)生組織和我國(guó)衛(wèi)生主管部委為促進(jìn)臨床合理用藥，先后出臺(tái)了一系列指導(dǎo)意見和規(guī)范，其中衛(wèi)生部出臺(tái)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥發(fā)揮了重要作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》實(shí)施以來(lái)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)象得到明顯遏制［7］，但該規(guī)范是總領(lǐng)性指導(dǎo)意見，在具體實(shí)施過(guò)程中存在地域、不同層級(jí)醫(yī)院等差別，為此，本院以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》為基礎(chǔ)，結(jié)合本院臨床實(shí)際，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)制度進(jìn)行了切合實(shí)際的改進(jìn)，通過(guò)觀察改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)合理用藥的影響，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

本調(diào)查結(jié)果顯示，自改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施以來(lái)，本院處方基本指標(biāo)明顯優(yōu)于改進(jìn)前，不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方比例明顯低于改進(jìn)前，由此說(shuō)明，改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)于規(guī)范臨床用藥有較好的促進(jìn)作用［8］。根據(jù)筆者多年藥事管理經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，在處方點(diǎn)評(píng)制度的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視計(jì)算機(jī)或數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不合理用藥，計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)某種藥物使用量異常增長(zhǎng)，并可準(zhǔn)確監(jiān)控處方各項(xiàng)基本指標(biāo)，如平均用藥品種、金額、基本藥物使用率等，通過(guò)以上指標(biāo)綜合分析能快速判斷近期合理用藥情況，同時(shí)還應(yīng)重視藥物不良反應(yīng)的追蹤和處理，不良反應(yīng)是不合理用藥最為有效和直接的體現(xiàn)［9］，在藥物合理應(yīng)用情況下，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低，通過(guò)追蹤和反饋藥物不良反應(yīng)能及時(shí)分析出合理用藥情況。

綜上所述，處方點(diǎn)評(píng)制度能顯著促進(jìn)臨床合理用藥，對(duì)于提高治療效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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