子宮內(nèi)膜異位癥的磁共振診治進(jìn)展

嚴(yán)滫鋼，呂發(fā)金，陳 瑤，羅 甜

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016）

具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis）。子宮內(nèi)膜異位癥精確的流行病學(xué)尚不清楚，據(jù)統(tǒng)計(jì)有10%～15%的育齡期婦女可能患有此?。?-2］。異位的子宮內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，以卵巢及宮骶韌帶最常見，其次為子宮、直腸子宮陷凹、陰道直腸隔等部位，故有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥之稱［3］。子宮內(nèi)膜異位癥還可發(fā)生在如泌尿系、肚臍、腹壁等部位。

近年來，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的檢查方法有很多，包括超聲、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)、多層螺旋 CT和磁共振（MRI）［4］。 超聲檢查子宮內(nèi)膜異位癥一般采用經(jīng)陰道超聲，具有可以在盆腔內(nèi)大范圍的檢查以及有良好的接受度和利用度的優(yōu)點(diǎn)，但其觀察到的病灶圖像不清楚［1］。多層螺旋CT一般不應(yīng)用于對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的檢查，因?yàn)槠鋵?duì)盆腔內(nèi)各器官組織缺乏對(duì)比度，且其射線會(huì)對(duì)患者健康造成危害［4］。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)是一種有用的、創(chuàng)傷性小的檢查子宮內(nèi)膜異位癥的方法，可顯示異位子宮內(nèi)膜的管狀結(jié)構(gòu)和基質(zhì)細(xì)胞，但結(jié)果卻經(jīng)常存在不確定性，因其取到的組織可能是異位子宮內(nèi)膜的樣本組織或者異位子宮內(nèi)膜中的纖維組織［5］。各種方法都有其優(yōu)勢(shì)，其中MRI診斷子宮內(nèi)膜異位癥精確度最高［6-7］，通過其圖像可以一次性觀察到盆腔內(nèi)前后各區(qū)域，同時(shí)可以觀察到腹腔鏡與經(jīng)陰道超聲難以觀察到的地方［8］。檢查子宮內(nèi)膜異位癥采用的MRI掃描方案包括矢狀位、軸位及冠狀位T2加權(quán)圖像、矢狀位及軸位脂肪抑制T1加權(quán)圖像［6,8-9］。

1 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥在卵巢的發(fā)病率最高，約占80%，雙側(cè)多見；病變區(qū)內(nèi)膜隨卵巢激素變化發(fā)生周期性出血而出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)，逐漸發(fā)展成小泡、結(jié)節(jié)，最后形成大小不等的囊腫，囊內(nèi)含暗褐色黏糊狀陳舊性血液，似巧克力液體，所以也稱巧克力囊腫［10］。卵巢子宮內(nèi)膜異位癥MRI表現(xiàn)：MRI信號(hào)依異位內(nèi)膜囊腫周期性的不同及病程長(zhǎng)短不一而出現(xiàn)不同信號(hào)。急性出血因血腫內(nèi)形成的正鐵血紅蛋白具有較強(qiáng)的順磁性，使T1縮短而T2無明顯影響，此時(shí)血腫在T1WI呈高信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)或等信號(hào)；亞急性出血由于多數(shù)紅細(xì)胞破裂，細(xì)胞內(nèi)外血紅蛋白使T1、T2值均延長(zhǎng)，此時(shí)血腫在T1、T2均呈高信號(hào)；慢性出血液化、囊變成水樣，T1呈低信號(hào)、T2呈高信號(hào)，且囊壁含環(huán)形極低信號(hào)。許多囊腫的內(nèi)膜周期性反復(fù)出血而呈多樣化，囊內(nèi)T1WI、T2WI均呈以高信號(hào)為主的混雜信號(hào)［1，10］。

2 子宮腺肌癥

子宮腺肌癥（adenomyosis）是正常子宮內(nèi)膜組織侵入肌壁間而形成的一種良性病變，伴隨有鄰近平滑肌細(xì)胞的增生肥大［11］。根據(jù)其生長(zhǎng)方式可分為彌漫型和局限型兩種。它是常見的婦科良性疾病，其常見的臨床癥狀是痛經(jīng)、月經(jīng)過多及壓迫癥狀［12］。目前，盆腔MRI檢查被視為無創(chuàng)診斷腺肌癥的最好的方法，且矢狀位T2WI是診斷子宮腺肌癥的最佳序列［11］。MRI表現(xiàn)：彌漫型子宮腺肌癥MRI表現(xiàn)為子宮均勻性增大，外形光滑，結(jié)合帶不規(guī)則增厚超過12 mm［11］，其中可見多發(fā)散在斑點(diǎn)狀及小囊狀高信號(hào)；有些T2WI高信號(hào)區(qū)在T1WI也表現(xiàn)為高信號(hào)，這是出血的征象。局限型子宮腺肌癥MRI表現(xiàn)為肌層內(nèi)圓形或卵圓形與結(jié)合帶相似的低信號(hào)區(qū)，邊界不清，其內(nèi)見散點(diǎn)狀高信號(hào)［13］。

3 直腸子宮陷凹子宮內(nèi)膜異位癥

直腸子宮陷凹子宮內(nèi)膜異位癥（rectovaginal endometriosis）定義為深部侵潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（deep infiltrating endometriosis,DIE），侵犯陰道、直腸及直腸陰道隔的子宮內(nèi)膜異位癥［5］，它在直腸子宮陷凹發(fā)展，使子宮厚壁與直腸前壁粘連，導(dǎo)致直腸子宮陷凹變淺甚至消失［14］。其臨床表現(xiàn)為慢性盆腔痛、痛經(jīng)、深部性交痛、大便困難和便血［5］。 MRI表現(xiàn)：通常位于直腸子宮陷凹的深部實(shí)性結(jié)節(jié)含有大量纖維成分，T2WI上表現(xiàn)為邊界欠清的低信號(hào)組織增厚區(qū)，但在有些病例中此區(qū)域的異位子宮內(nèi)膜病灶也可含有大量腺體成分和少量纖維成分，在T1WI上呈高信號(hào)，在T2WI上呈多樣信號(hào)。異位子宮內(nèi)膜組織導(dǎo)致直腸子宮陷凹封閉與半封閉時(shí)，可表現(xiàn)為子宮反屈、陰道后穹窿抬高、直腸向子宮方向牽拉、子宮與直腸間模糊的纖維索條、子宮表面的纖維斑塊或結(jié)節(jié)［15-16］。

4 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis）是指具有生長(zhǎng)活力的子宮內(nèi)膜組織在腹膜表面異常生長(zhǎng)，是一種比較常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道［17］。常繼發(fā)于腹部婦產(chǎn)科手術(shù)后，絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠子宮的腹壁手術(shù)切口［18］，其典型臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)在腹壁切口附近或瘢痕組織漸進(jìn)性增大的腫塊，呈周期性疼痛，經(jīng)期腫塊增大明顯，疼痛加重，經(jīng)后疼痛緩解或消失［4,19］。MRI表現(xiàn)：出現(xiàn)在手術(shù)切口附近的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶在T2WI上表現(xiàn)為等信號(hào)或者高信號(hào)；在T1WI壓脂上，病灶與肌肉信號(hào)對(duì)比，表現(xiàn)為等信號(hào)或者稍高信號(hào)；如果病灶在T1WI壓脂上表現(xiàn)為高信號(hào)，提示出血［4］。

5 腸壁子宮內(nèi)膜異位癥

在患有子宮內(nèi)膜異位癥的女性中，4%～37%會(huì)累及腸道，一般侵犯腸道的子宮內(nèi)膜異位癥是深部侵潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥，累及直腸、乙狀結(jié)腸最多見，約占75%～90%［20］。經(jīng)陰道超聲是對(duì)于懷疑有腸壁子宮內(nèi)膜異位癥患者的首選方法［18］。另外，MRI是無創(chuàng)方法，比經(jīng)陰道超聲更有優(yōu)勢(shì)的地方在于其可以觀察到前者難以觀察的地方［8］，還可以測(cè)量腸壁被異位子宮內(nèi)膜累及的深度、侵犯部位的長(zhǎng)度和病灶至肛門的距離。臨床表現(xiàn)一般是病灶呈環(huán)形侵犯腸壁，導(dǎo)致腸腔狹窄，患者出現(xiàn)大便變細(xì)或便秘。MRI表現(xiàn)：病灶侵犯腸壁漿膜層，然后侵犯漿膜下層并導(dǎo)致其顯著增厚和固有肌層纖維化，導(dǎo)致肌層增厚，類似“平底鍋”，T2WI上信號(hào)與肌肉等信號(hào)或略高，此征象是累及肌層的DIE的特征性表現(xiàn)。在T1WI壓脂上，病灶信號(hào)與肌肉信號(hào)具有相似性［8］。

6 泌尿系子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥累及泌尿系的概率很小，約1%～2%［21］，且泌尿系子宮內(nèi)膜異位癥缺乏特異性臨床癥狀，不易確診，常因漏診和誤診而延誤治療，導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張及腎積水，嚴(yán)重者可因腎功能嚴(yán)重受損而行腎臟切除術(shù)［22］。病灶位于膀胱者臨床表現(xiàn)為與月經(jīng)同步的周期性血尿，或者周期性下腹痛；病灶位于輸尿管者臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰痛、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、性交痛、周期性下腹痛、周期性血尿、尿頻及尿急。MRI表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜異位癥病灶常累及膀胱頂部，在T2WI上表現(xiàn)為局部膀胱壁增厚，呈不均勻等低信號(hào)，邊緣不規(guī)則，在T1WI上病灶內(nèi)部可見到點(diǎn)狀高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化高于正常膀胱壁，但低于正常子宮肌層［22］。輸尿管受累通常表現(xiàn)為T2WI上不規(guī)則的低信號(hào)，T1WI上高信號(hào)，當(dāng)異位內(nèi)膜病灶與輸尿管間的脂肪間隙消失時(shí)，就有可能存在外在性受累，它是輸尿管受累最常見的形式。受破壞結(jié)構(gòu)上方的輸尿管擴(kuò)張也很常見。輸尿管受累常伴有宮旁組織病變［23］，如同側(cè)卵巢 T1WI和 T2WI高信號(hào)囊性灶并與輸尿管粘連。

7 小結(jié)

利用MRI檢查子宮內(nèi)膜異位癥是無創(chuàng)且精確性很高的方法，可以看到不同部位的異位子宮內(nèi)膜病灶的形態(tài)、大小、深度及范圍，為臨床治療提供有價(jià)值的參考。以上部位的子宮內(nèi)膜異位癥只是一小部分，異位的子宮內(nèi)膜還可以出現(xiàn)在臍部［2］、肺、腹股溝、橫隔等處，但是對(duì)于這些部位的MRI檢查及其表現(xiàn)還鮮少報(bào)道。希望繼續(xù)運(yùn)用MRI技術(shù)完善各種部位出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥的特點(diǎn)與表現(xiàn)，為臨床治療提供更完善、更好的影像學(xué)幫助，提高患者的治愈率。

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