鼻內(nèi)鏡下二線減張鼻中隔矯正術(shù)

熊美華，操 建（南昌市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科，南昌 330003）

鼻中隔偏曲是鼻科常見的疾病之一，處理鼻中隔偏曲的手術(shù)方式多種多樣，鼻中隔矯正手術(shù)是糾正鼻中隔偏曲最有效的手段，從傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)逐漸發(fā)展為鼻內(nèi)鏡下保留鼻中隔軟骨的鼻中隔黏膜下成形術(shù)［1］。按照鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)規(guī)律,韓德民等［2］提出的鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正手術(shù)。余洪猛等［3］在三線減張的基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡(jiǎn)化，提出了二線減張鼻中隔矯正術(shù)。2010年10月至2012年10月，南昌市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科對(duì)65例單純鼻中隔偏曲患者行鼻內(nèi)鏡下二線減張鼻中隔矯正術(shù)，均獲得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本科行鼻內(nèi)鏡下二線減張鼻中隔矯正術(shù)的單純性鼻中隔偏曲患者65例，男33例，女32例，年齡18～55歲，平均30.6歲。臨床表現(xiàn)：患者均有不同程度鼻塞，伴不同程度的接觸性頭痛和頭昏。全部患者均經(jīng)鼻竇CT冠狀位或軸位掃描確診，為高位及后位偏曲，符合二線減張鼻中隔矯正術(shù)適應(yīng)證。均排除鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎及鼻息肉等疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

65例患者均在局部麻醉下進(jìn)行。應(yīng)用1%利多卡因加0.1%腎上腺素行浸潤麻醉，在鼻中隔偏曲處作約2 cm切口，分離切口側(cè)鼻中隔黏軟骨膜，向上、向后至篩骨垂直板及犁骨上后部，向下、向后至鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴連接。保留鼻中隔軟骨，將鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結(jié)合處，鼻中隔軟骨與犁骨、上頜骨鼻嵴和腭骨鼻嵴結(jié)合處分離，切除在此形成2條受力線的條形骨質(zhì)。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后采用膨脹海綿雙側(cè)鼻腔對(duì)稱填塞，48 h后抽除。術(shù)后給予常規(guī)止血、預(yù)防感染等對(duì)癥處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：患者在一個(gè)10 cm的量尺上對(duì)鼻塞癥狀進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，0代表沒有任何鼻塞癥狀，10代表最大程度的鼻塞癥狀和不適，得分越高表示鼻塞癥狀越重。比較患者手術(shù)前后自覺鼻塞程度（VAS分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

65例患者術(shù)后鼻阻塞、頭痛等癥狀明顯緩解，隨訪6個(gè)月，VAS評(píng)分明顯低于手術(shù)前 ［（2.91±0.63）分比（7.21±0.75）分，P＜0.01）］。 均未出現(xiàn)外鼻畸形、鼻中隔血腫及鼻中隔穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常見的疾病，據(jù)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，鼻中隔偏曲的發(fā)病率為16%～79%，可引起鼻塞、鼻出血、頭痛等多種癥狀［2］。處理鼻中隔偏曲的手術(shù)方式多種多樣，1900年Killian首創(chuàng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)后，該術(shù)逐漸成為傳統(tǒng)鼻中隔手術(shù)的主流術(shù)式。但該術(shù)式將大部分鼻中隔軟骨、篩骨垂直板和梨骨的一部分予以切除，不但破壞了構(gòu)成鼻腔外形的骨性及軟骨性支架，而且因其操作過程中剝離范圍廣，容易導(dǎo)致鼻中隔穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)，部分病例因鼻中隔煽動(dòng)導(dǎo)致鼻腔氣流的改變、鼻錐緩慢變形而仍存在鼻塞等癥狀［4］。隨著近年來鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻中隔矯正術(shù)得到不斷改進(jìn)，由傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)，逐漸被鼻內(nèi)鏡下保留鼻中隔軟骨的鼻中隔黏膜下成形術(shù)所取代。雖然能在內(nèi)鏡直視下手術(shù)，術(shù)野清晰，但仍存在過多切除鼻中隔支架的問題，易造成鼻中隔擺動(dòng)、外鼻畸形及鼻中隔穿孔等癥狀［5］。按照鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)規(guī)律,韓德民等［2］設(shè)計(jì)一種新的改良鼻中隔矯正手術(shù)的術(shù)式，即三線減張鼻中隔矯正手術(shù)。其特征如下：保留大部分鼻中隔軟骨和正常骨性支架；只切除3條張力線區(qū)域少許軟骨及骨質(zhì)，解除導(dǎo)致鼻中隔偏曲的應(yīng)力。通過解除產(chǎn)生3條張力的核心區(qū)域的方法，將發(fā)生變異的應(yīng)力關(guān)系修正恢復(fù)正常，由新的應(yīng)力關(guān)系來引起鼻中隔支架的重新塑型，以期在矯正鼻中隔偏曲的同時(shí)，減少手術(shù)并發(fā)癥。該術(shù)式保持了鼻中隔的厚度和硬度，否則黏膜愈合到一起會(huì)導(dǎo)致黏膜萎縮和變形，如中隔缺損太大，呼吸時(shí)中隔產(chǎn)生煽動(dòng)及哨音；有助于預(yù)防鼻錐和鼻尖區(qū)的塌陷，并可防止黏軟骨膜層結(jié)締組織的收縮；減少鼻中隔穿孔的發(fā)生［2］。筆者發(fā)現(xiàn)，鼻中隔偏曲患者大部分在第2條及第3條張力曲線處形成形態(tài)各異的鼻嵴和距狀突，導(dǎo)致鼻阻塞及頭痛癥狀。在此理論基礎(chǔ)上，筆者簡(jiǎn)化了手術(shù)流程，在第2條及第3條張力曲線處減張，最大限度地保留了鼻中隔支架結(jié)構(gòu)，對(duì)65例患者施行鼻內(nèi)鏡下二線減張鼻中隔矯正手術(shù)，術(shù)后患者鼻阻塞、頭痛等癥狀明顯緩解，無一例并發(fā)癥，均取得了滿意的臨床效果。

鼻內(nèi)鏡下二線減張鼻中隔矯正手術(shù)是在三線減張手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步簡(jiǎn)化，手術(shù)安全可靠，但該術(shù)式對(duì)鼻中隔前端偏曲矯正效果不佳，如鼻中隔前端偏曲者，建議行鼻內(nèi)鏡下三線減張鼻中隔矯正術(shù)。

［1］ 梁鶯,張秋穎,龔霞,等.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔尾端偏曲的矯正［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,17（3）：137-139.

［2］ 韓德民,王彤,臧洪瑞.三線減張鼻中隔矯正手術(shù)［J］.中國醫(yī)學(xué)文摘:耳鼻咽喉科學(xué),2009,24（2）：103-105.

［3］ 余洪猛,浦詩磊,王德輝,等.二線減張鼻中隔矯正術(shù)［C］.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十三次全國耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，長沙.2013:70.

［4］ 孫本路,舒繼紅.鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲46例療效分析［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35（8）:784-785.

［5］ Chung B J，Batra P S，Citardi M J，et al.Endoscopic septoplasty:revisitation of the technique,indications,and outcomes［J］.Am J Rhinol，2007，21（3）:307-311.