人工肱骨頭置換術(shù)治療高齡嚴(yán)重肱骨近端病患的臨床研究

孫曉海

[摘要] 目的 探討人工肱骨頭置換術(shù)治療高齡嚴(yán)重肱骨近端病患的臨床療效。方法 選取2008年1月～2013年1月80例高齡嚴(yán)重肱骨近端病患按隨機(jī)數(shù)字表均分為兩組。研究組使用人工肱骨頭置換術(shù)，對(duì)照組采用微創(chuàng)PHILOS鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后觀察兩組患者臨床治愈時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能評(píng)分。 結(jié)果 研究組在臨床治愈時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 人工肱骨頭置換術(shù)治療高齡嚴(yán)重肱骨近端病患具有愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能情況較好的優(yōu)點(diǎn)，具有較好的療效。

[關(guān)鍵詞] 高齡；人工肱骨頭置換術(shù)；微創(chuàng)PHILOS鋼板內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）17-0154-04

Clinical study of artificial humeral head replacement treatment of elderly patients with severe proximal humeral diseases

SUN Xiaohai

Department of Orthopedics， Taizhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318200，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of artificial humeral head replacement for elderly patients with severe proximal humeral diseases. Methods Eighty patients with severe proximal humeral diseases treated from January 2008 to January 2013 were divided into two groups according to the random number table. The study group received artificial humeral head replacement and the control group received minimally invasive PHILOS steel plate internal fixation. The clinical cure time， postoperative complications and shoulder joint mobility and function scores of the two groups were observed. Results The study group were better than the control group in the clinical cure time， postoperative complications and shoulder joint mobility and function scores， with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion In the treatment of elderly patients with severe proximal humeral diseases， artificial humeral head replacement has the advantages of fast recovery， fewer postoperative complications， and better should joint mobility and function， showing good efficacy.

[Key words] Elderly； Artificial humeral head replacement； PHILOS steep plate internal fixation

近年來，隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率日益上升[1]。其治療方法須考慮全身情況、骨質(zhì)疏松程度、功能恢復(fù)、肱骨頭血運(yùn)及軟組織完整性等多方面因素，人工肩關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展及患者對(duì)肩關(guān)節(jié)病損后功能恢復(fù)愿望的日益提高，人工肱骨頭置換術(shù)已成為治療嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)病損的有效方法[2，3]。近年來我科采用人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡嚴(yán)重肱骨近端病患取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2008年1月～2013年1月80例高齡嚴(yán)重肱骨近端病患按照隨機(jī)數(shù)字表均分為兩組。研究組使用人工肱骨頭置換術(shù)（Zimmer公司B-F shoulder假體），對(duì)照組采用微創(chuàng)PHILOS鋼板內(nèi)固定術(shù)（AO公司）。肱骨近端病患主要包括肱骨近端三、四部分骨折、肱骨近端腫瘤、肱骨頭缺血性壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤65歲；肱骨近端一、二部分骨折患者；有嚴(yán)重心臟、高血壓、肝腎、內(nèi)分泌疾病不耐手術(shù)者；患者及家屬不配合治療者等。其中性別、疾病類型比較為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。年齡、病情時(shí)間為計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。兩組患者的性別、年齡、疾病類型及病情時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)進(jìn)行包括肩胛骨正位、側(cè)位以及改良腋位X線片投照，常規(guī)二維三維重建CT檢查。完善常規(guī)內(nèi)科治療，圍手術(shù)期生命體征平穩(wěn)，手術(shù)指征明確。研究組[4，5]：患肩墊高，麻醉滿意后，取改良Thompson入路，做肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)縱弧形切口，起自肩峰鎖骨下方，經(jīng)喙突和鎖骨之間沿三角肌與胸大肌間溝進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈，三角肌向外側(cè)牽開，再將深部的喙肱肌肌腱和肱二頭肌短腱向內(nèi)側(cè)牽開，顯露肩關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊、肩胛下肌腱，外旋外展肩關(guān)節(jié)，顯露肱骨頭和關(guān)節(jié)盂。取出脫位的肱骨頭，顯露三角肌、胸大肌、頭靜脈、肱骨頭、結(jié)節(jié)部和盂肱關(guān)節(jié)，外旋外展肩關(guān)節(jié)，切斷并向兩側(cè)翻開肩胛下肌。切開關(guān)節(jié)囊，暴露肱骨頭、關(guān)節(jié)盂及大結(jié)節(jié)，確認(rèn)大小結(jié)節(jié)，用絲線貫穿固定肌腱止點(diǎn)，取出肱骨頭，沖洗關(guān)節(jié)腔，修整斷端。測(cè)量肱骨頭直徑，確定人工肱骨頭假體大小。如果骨折患者肱骨近端骨折塊較大，則沿關(guān)節(jié)面邊緣截下肱骨頭，骨折塊復(fù)位與肱骨大、小結(jié)節(jié)用不可吸收縫線縫合大、小結(jié)節(jié)于假體翼上固定維持肱骨長度、頸干角和后傾角。以肱骨內(nèi)外髁連線作為基準(zhǔn)擴(kuò)髓，保證假體安裝后肱骨頭后傾30°～40°，安裝假體試模，復(fù)位肩關(guān)節(jié)，確定假體長度、頭高度、后傾角度、軟組織張力以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性。肱骨頭假體頂點(diǎn)高于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)6～10 mm，保持適當(dāng)?shù)碾哦^肌長頭肌腱張力，沖洗髓腔，取小骨塊填入髓腔，并用骨水泥固定，置入人工肱骨頭假體。重建肩袖止點(diǎn)后，檢查肩關(guān)節(jié)無張力下的活動(dòng)度，記錄前屈、外展和外旋的安全活動(dòng)范圍，確保肩關(guān)節(jié)無脫位后置負(fù)壓引流。腫瘤和肱骨頭壞死手術(shù)入路同上，截骨平面為骨腫瘤遠(yuǎn)端3 cm處（術(shù)中作冷凍切片檢查確定有無腫瘤細(xì)胞殘留）或骨壞死區(qū)域下5 cm。相關(guān)的肌腱和肌肉應(yīng)在無張力下與人工肱骨頭大結(jié)節(jié)處預(yù)設(shè)計(jì)的金屬鼻部固定，重建后將肩關(guān)節(jié)做各方向的運(yùn)動(dòng)，檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及肩袖的緊張度。endprint

對(duì)照組[6，7]：取仰臥沙灘椅位，肩峰下外側(cè)于胸大肌三角肌間溝間隙分開，切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨頭結(jié)節(jié)部及盂肱關(guān)節(jié)，鈍性劈開三角肌，暴露肱骨大結(jié)節(jié)，肩外展位下輕輕向上推壓大結(jié)節(jié)復(fù)位骨折塊，必要時(shí)用絲線捆扎和拉力螺釘固定骨折片。復(fù)位順序大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、干骺端與肱骨頭的移位，注意頸干角及后傾角，用克氏針臨時(shí)固定骨折端；于骨膜外用骨剝向遠(yuǎn)端推開形成隧道，選擇PHILOS接骨板平行結(jié)節(jié)溝插入，鋼板頂端位于大結(jié)節(jié)下1.0 cm，遠(yuǎn)端做一縱行切口顯露鋼板遠(yuǎn)端，用皮質(zhì)骨螺釘固定，C臂機(jī)透視鋼板位置和高度及骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后應(yīng)用導(dǎo)向器在肱骨頭處各個(gè)方向置入鎖定螺釘，螺釘頭端位于關(guān)節(jié)面下0.5 cm，其中2枚從肱骨干頸交間處斜向內(nèi)上置入加強(qiáng)肱骨矩的強(qiáng)度和骨折穩(wěn)定性，必要時(shí)置入人工骨。如肩袖損傷修復(fù)將其固定于鋼板的縫合孔。透視骨折力線和鋼板位置滿意后沖洗創(chuàng)面，留置引流管1 根，逐層縫合傷口。如骨腫瘤或者骨壞死病患截骨平面為骨腫瘤遠(yuǎn)端3 cm處（術(shù)中作冷凍切片檢查確定有無腫瘤細(xì)胞殘留）或骨壞死區(qū)域下 5 cm，截骨后予鋼板內(nèi)固定，其他手術(shù)同骨折患者。

兩組術(shù)后常規(guī)予抗炎和抗骨質(zhì)疏松對(duì)癥治療，腫瘤患者全面查找原發(fā)病灶并予綜合治療?？祻?fù)鍛煉原則：術(shù)后1周內(nèi)貼胸帶懸吊固定制動(dòng)，2周內(nèi)被動(dòng)活動(dòng)，3周內(nèi)被動(dòng)、主動(dòng)綜合訓(xùn)練，幅度由小到大，循序漸進(jìn)，可借助器具鍛煉，每天5次，每次15 min。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法

觀察比較兩組患者臨床愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照美國肩肘關(guān)節(jié)醫(yī)師協(xié)會(huì)肩關(guān)節(jié)評(píng)估表[8]， 按肩關(guān)節(jié)功能日常生活動(dòng)作能力， 選穿衣、梳頭、拎起5 kg重物3項(xiàng)， 每項(xiàng)（0～4分）、疼痛（0～5分）、肌力（0～5分）和活動(dòng)度穩(wěn)定性（0～5分）對(duì)患肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

研究組Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分中的日常生活動(dòng)作能力、疼痛、肌力、活動(dòng)度穩(wěn)定性和總分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組人工肱骨頭關(guān)節(jié)置換后術(shù)后開始功能鍛煉早，故肌力、日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)范圍大、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，總體療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較

研究組平均外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋角度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較（x±s，°）

2.3 兩組患者臨床愈合時(shí)間、優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組臨床愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（研究組5例并發(fā)癥，總發(fā)生率12.5%，對(duì)照組13例并發(fā)癥，總發(fā)生率32.5%）總發(fā)生情況（χ2=4.21，P=0.00）、優(yōu)良率（研究組36例，對(duì)照組32例）優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床愈合時(shí)間、優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

[n（%）]

3 討論

隨著老齡化的到來，嚴(yán)重肱骨近端病患是骨科醫(yī)生的一個(gè)挑戰(zhàn)。人工肱骨頭置換術(shù)技術(shù)日益成熟，其手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的三、四部分骨折伴或不伴肩關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)面破壞程度大于40%的嚴(yán)重壓縮或肱骨頭劈裂骨折、合并脫位的患者；肱骨近端腫瘤；化膿性或結(jié)核性但病灶穩(wěn)定伴肩關(guān)節(jié)功能障礙；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、肱骨頭無菌性壞死而關(guān)節(jié)盂尚未被累及；陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位；肱骨頭合并關(guān)節(jié)盂軟骨嚴(yán)重病損者等。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的三、四部分，內(nèi)固定手術(shù)難度大，較高的內(nèi)固定松動(dòng)、肱骨頭壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，人工肱骨頭置換術(shù)療效確切，且無上述并發(fā)癥。肱骨近端骨腫瘤只要條件允許保肢成為首選，采用人工肱骨頭置換、病灶清除和植骨融合術(shù)，進(jìn)行關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能重建[9，10]。

人工肱骨頭置換術(shù)要點(diǎn)：術(shù)前評(píng)估：手術(shù)時(shí)間在2周內(nèi)，如為新鮮骨折則在1周內(nèi)。檢查三角肌肌力，如失神經(jīng)支配則為手術(shù)禁忌證；檢查患肩的活動(dòng)范圍，決定軟組織平衡的方式；檢查肩袖功能以明確行全肩或半肩關(guān)節(jié)置換；影像X線檢查包括肩關(guān)節(jié)中立、內(nèi)旋、外旋、后斜位片，三維重建CT了解損傷的情況，行健側(cè)影像學(xué)檢查。術(shù)中技巧：使用骨水泥型技術(shù)和假體，假體置入時(shí)平衡周圍軟組織張力和維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，假體與關(guān)節(jié)盂大小匹配、合適的假體高度、直徑和后傾角，插入假體時(shí)保護(hù)周圍血管神經(jīng)并維持加壓。準(zhǔn)確復(fù)位骨折部位和固定大小結(jié)節(jié)，大小結(jié)節(jié)的骨折塊應(yīng)用鋼絲固定至假體頸部小孔上并固定至肱骨干上，必要時(shí)給予植骨，使骨折塊與肱骨干達(dá)到骨性愈合。重建肩袖的完整性，全部松解攣縮的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織。切除骨腫瘤后重建肌腱、肌肉組織，穩(wěn)定患肩。腫瘤切除過程中應(yīng)盡量保留未受侵犯的肩袖、關(guān)節(jié)囊等組織，將其縫合于假體大結(jié)節(jié)部的側(cè)孔中。如截骨超過三角肌止點(diǎn)，保留三角肌在肱骨上止點(diǎn)的腱性部位。選擇寧薄勿厚、寧低勿高的肱骨頭，外展肩關(guān)節(jié)90°。無肩峰撞擊。重建肩袖止點(diǎn)后檢查肩關(guān)節(jié)在無張力情況下前屈、外展和外旋的安全活動(dòng)范圍，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)治療[11-13]。

PHILOS內(nèi)固定體會(huì)：鋼板頭端低于大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)， 避免內(nèi)翻；恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的支持；肱骨頭鎖釘盡量固定至軟骨下0.5 cm，具體位置在肱骨頭中心、下后方及上后方區(qū)域，可獲得較好內(nèi)固定強(qiáng)度；術(shù)中強(qiáng)調(diào)間接復(fù)位， 避免廣泛暴露[14，15]。

研究組在臨床治愈時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。高齡患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，基礎(chǔ)疾病較多，PHILOS內(nèi)固定較人工肱骨頭置換術(shù)制動(dòng)時(shí)間較長，從而造成肌肉萎縮、肌無力、骨折愈合遲緩、骨不連等一系列并發(fā)癥。人工肱骨頭置換術(shù)較PHILOS鋼板內(nèi)固定固定牢靠，可早期功能鍛煉，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)愈合，縮短臨床愈合時(shí)間，并且避免了骨折愈合遲緩、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生的可能。人工肱骨頭置換術(shù)患者早期日?；顒?dòng)、功能鍛煉、肌力恢復(fù)情況較好，平均外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋角度和活動(dòng)范圍均優(yōu)于PHILOS鋼板內(nèi)固定手術(shù)。早期功能鍛煉則活動(dòng)穩(wěn)定性較好，人工肱骨頭置換則避免肱骨頭壞死可能性，肩袖穩(wěn)定性減少肩關(guān)節(jié)內(nèi)翻的可能性，降低了假體松動(dòng)的發(fā)生率。PHILOS鋼板內(nèi)固定患者肱骨頭壞死和肩關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)固定松動(dòng)比例相對(duì)較高，總體而言，研究組優(yōu)良率高于對(duì)照組。endprint

人工肱骨頭置換術(shù)常作為鋼板內(nèi)固定術(shù)的備選手術(shù)，若考慮到無法固定或固定后明顯松動(dòng)傾向的患者可改行人工肱骨頭置換術(shù)。早期行肱骨頭置換術(shù)療效優(yōu)于內(nèi)固定，其可能原因?yàn)殡殴穷^置換后患者不用骨折愈合，可早期積極進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，因此在較短時(shí)間內(nèi)獲得滿意的功能恢復(fù)。通過恢復(fù)肩袖功能以減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，最大限度恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。人工肱骨頭置換術(shù)與內(nèi)固定相比，其優(yōu)勢(shì)主要有以下方面：手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，對(duì)肩關(guān)節(jié)局部血供保護(hù)較好，易愈合；明顯緩解短期疼痛；無肱骨頭缺血壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥；能較早行功能鍛煉；骨質(zhì)疏松患者采用人工肱骨頭置換術(shù)效果更為可靠，采用內(nèi)固定手術(shù)時(shí)骨折固定困難，易發(fā)生骨折片移位。本研究表明，人工肱骨頭置換術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，通常在1周內(nèi)手術(shù)。陳舊骨折廣泛形成瘢痕，解剖紊亂，術(shù)中大小結(jié)節(jié)吸收或識(shí)別困難，增加肩袖重建難度，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)也差。骨腫瘤為徹底去除病灶，可考慮定制特制假體及植人大塊異體骨以彌補(bǔ)骨折缺損。術(shù)后功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，先被動(dòng)活動(dòng)，后主動(dòng)活動(dòng)，角度由小到大，術(shù)后1周內(nèi)予輕度的被動(dòng)活動(dòng)，3周內(nèi)肩關(guān)節(jié)不宜外展和旋轉(zhuǎn)，以利于肩袖的恢復(fù)愈合。

綜上所述，人工肱骨頭置換術(shù)治療高齡嚴(yán)重肱骨近端病患具有愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能情況較好的優(yōu)點(diǎn)，具有較好的療效。

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（收稿日期：2013-12-02）endprint

人工肱骨頭置換術(shù)常作為鋼板內(nèi)固定術(shù)的備選手術(shù)，若考慮到無法固定或固定后明顯松動(dòng)傾向的患者可改行人工肱骨頭置換術(shù)。早期行肱骨頭置換術(shù)療效優(yōu)于內(nèi)固定，其可能原因?yàn)殡殴穷^置換后患者不用骨折愈合，可早期積極進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，因此在較短時(shí)間內(nèi)獲得滿意的功能恢復(fù)。通過恢復(fù)肩袖功能以減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，最大限度恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。人工肱骨頭置換術(shù)與內(nèi)固定相比，其優(yōu)勢(shì)主要有以下方面：手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，對(duì)肩關(guān)節(jié)局部血供保護(hù)較好，易愈合；明顯緩解短期疼痛；無肱骨頭缺血壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥；能較早行功能鍛煉；骨質(zhì)疏松患者采用人工肱骨頭置換術(shù)效果更為可靠，采用內(nèi)固定手術(shù)時(shí)骨折固定困難，易發(fā)生骨折片移位。本研究表明，人工肱骨頭置換術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，通常在1周內(nèi)手術(shù)。陳舊骨折廣泛形成瘢痕，解剖紊亂，術(shù)中大小結(jié)節(jié)吸收或識(shí)別困難，增加肩袖重建難度，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)也差。骨腫瘤為徹底去除病灶，可考慮定制特制假體及植人大塊異體骨以彌補(bǔ)骨折缺損。術(shù)后功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，先被動(dòng)活動(dòng)，后主動(dòng)活動(dòng)，角度由小到大，術(shù)后1周內(nèi)予輕度的被動(dòng)活動(dòng)，3周內(nèi)肩關(guān)節(jié)不宜外展和旋轉(zhuǎn)，以利于肩袖的恢復(fù)愈合。

綜上所述，人工肱骨頭置換術(shù)治療高齡嚴(yán)重肱骨近端病患具有愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能情況較好的優(yōu)點(diǎn)，具有較好的療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王滿宜. 肩關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的發(fā)展與現(xiàn)狀[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（9）：801-802.

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人工肱骨頭置換術(shù)常作為鋼板內(nèi)固定術(shù)的備選手術(shù)，若考慮到無法固定或固定后明顯松動(dòng)傾向的患者可改行人工肱骨頭置換術(shù)。早期行肱骨頭置換術(shù)療效優(yōu)于內(nèi)固定，其可能原因?yàn)殡殴穷^置換后患者不用骨折愈合，可早期積極進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，因此在較短時(shí)間內(nèi)獲得滿意的功能恢復(fù)。通過恢復(fù)肩袖功能以減少術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛，最大限度恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。人工肱骨頭置換術(shù)與內(nèi)固定相比，其優(yōu)勢(shì)主要有以下方面：手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，對(duì)肩關(guān)節(jié)局部血供保護(hù)較好，易愈合；明顯緩解短期疼痛；無肱骨頭缺血壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥；能較早行功能鍛煉；骨質(zhì)疏松患者采用人工肱骨頭置換術(shù)效果更為可靠，采用內(nèi)固定手術(shù)時(shí)骨折固定困難，易發(fā)生骨折片移位。本研究表明，人工肱骨頭置換術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，通常在1周內(nèi)手術(shù)。陳舊骨折廣泛形成瘢痕，解剖紊亂，術(shù)中大小結(jié)節(jié)吸收或識(shí)別困難，增加肩袖重建難度，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)也差。骨腫瘤為徹底去除病灶，可考慮定制特制假體及植人大塊異體骨以彌補(bǔ)骨折缺損。術(shù)后功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，先被動(dòng)活動(dòng)，后主動(dòng)活動(dòng)，角度由小到大，術(shù)后1周內(nèi)予輕度的被動(dòng)活動(dòng)，3周內(nèi)肩關(guān)節(jié)不宜外展和旋轉(zhuǎn)，以利于肩袖的恢復(fù)愈合。

綜上所述，人工肱骨頭置換術(shù)治療高齡嚴(yán)重肱骨近端病患具有愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、功能情況較好的優(yōu)點(diǎn)，具有較好的療效。

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[12] 臧危平，馬濤，王偉，等. 半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端復(fù)雜骨折療效分析[J]. 中國矯形外科雜志，2011，19（4）：22-25.

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[15] 王萬富，孫海鈺，劉亮，等. 肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011， 13（10）：988-990.

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