膽道支架治療膽總管巨大結(jié)石

遲海本 高德寶 王 巖

應用研究

膽道支架治療膽總管巨大結(jié)石

遲海本 高德寶 王 巖

目的 探討膽道支架在治療膽總管巨大結(jié)石中的作用和價值。方法對32例膽總管巨大結(jié)石患者，在行oddi括約肌切開術(shù)內(nèi)鏡取石失敗后做塑料膽道支架置入術(shù)治療，術(shù)后隨訪6個月。結(jié)果32例患者均順利置入膽道支架，術(shù)后黃疸、腹痛等癥狀均得到緩解，術(shù)后6個月行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），32例中3例結(jié)石消失，25例均有不同程度縮小，4例未見明顯縮??；29例殘余結(jié)石再次取石，其中25例成功取石，有4例仍取石困難，繼續(xù)放置膽道支架引流觀察。膽道支架治療膽總管巨大結(jié)石成功率87.5％。結(jié)論膽道支架治療膽總管巨大結(jié)石具有操作簡便、操作時間短，并發(fā)癥少、療效滿意、安全有效等優(yōu)點。

膽總管結(jié)石；支架；塑料；胰膽管造影術(shù),內(nèi)窺鏡逆行

對于膽總管結(jié)石的治療，目前90％的患者可通過內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開、網(wǎng)籃或氣囊取石[1]。但部分患者因結(jié)石過大，取石困難，機械碎石失敗，或因高齡合并其他臟器功能不全不能耐受長時間手術(shù)操作，往往取石失敗。筆者對膽總管巨大結(jié)石患者行塑料膽道支架置入術(shù)治療，效果明顯，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為我科2006年10月—2011年7月收治的膽總管巨大結(jié)石患者32例，其中男15例，女17例，年齡58～84歲，平均(72.6±3.5歲)。既往均有上腹部疼痛病史，30例入院時有急性發(fā)作癥狀，臨床表現(xiàn)為上腹痛、發(fā)熱，其中26例伴有黃疸體征；2例無腹痛癥狀，僅有黃疸表現(xiàn)。行腹部彩超及磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查確診為膽總管結(jié)石，并且結(jié)石直徑在15 mm以上。

1.2 方法 32例內(nèi)鏡手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作，先行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），證實為膽總管巨大結(jié)石，行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開（EST），行網(wǎng)籃、球囊取石，由于結(jié)石巨大取石不成功。在病情允許的情況下，其中6例患者行機械碎石后再行取石，由于結(jié)石硬度較大，碎石不成功，仍未能取出結(jié)石；其余26例患者因病情不穩(wěn)定未行碎石治療。根據(jù)造影所顯示結(jié)石位置，將導絲插入膽總管并超過結(jié)石上方，放置直徑10 Fr塑料膽道支架，支架前端越過結(jié)石上方1 cm，下端剛露出十二指腸乳頭外，見膽汁流入十二指腸，支架置入成功。本組32例患者，21例順利置入塑料膽道支架；11例伴有膽總管下段狹窄，先行擴張器將膽管狹窄段擴張后再置入支架，最終支架植入成功率100％。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后表現(xiàn) 術(shù)后1周內(nèi)，患者腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀逐漸緩解；復查肝功能如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素等明顯好轉(zhuǎn)，指標下降30％以上。術(shù)后3個月復查腹部彩超觀察結(jié)石大小變化，17例結(jié)石縮小；術(shù)后6個月，再次行腹部彩超檢查，25例膽總管結(jié)石有不同程度縮小，3例結(jié)石消失，4例結(jié)石大小無明顯變化，見表1。

Tab.1 Comparison of common bile duct stone size before and after biliary stent placement表1 膽總管結(jié)石支架置入術(shù)前后大小比較 （例）

2.2 支架通暢時間及結(jié)石變化 支架放置6個月后，第2次ERCP時取出支架，有16例支架堵塞，支架通暢率為50％。3例結(jié)石消失，取出支架；25例結(jié)石明顯變小者行網(wǎng)籃取石，均成功取出；4例結(jié)石無明顯變化者取石失敗，繼續(xù)放置膽道支架，治療成功率87.5％。

2.3 并發(fā)癥 本組患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)高淀粉酶血癥5例，急性水腫型胰腺炎1例，經(jīng)過補液、抑酶等治療后緩解；術(shù)后6個月內(nèi)，有3例發(fā)作急性膽管炎，其中2例患者各發(fā)作1次，1例患者發(fā)作3次，給予靜脈抗生素治療后均好轉(zhuǎn)。無消化道出血、穿孔等并發(fā)癥。無支架脫出。

3 討論

膽道支架在治療膽總管巨大結(jié)石主要有兩方面作用[2]，一方面通過支架的引流作用，可以治療或預防急性膽管炎，解除結(jié)石引起的膽道梗阻，達到減壓退黃的效果；通過呼吸運動、膽道蠕動等，使支架對結(jié)石進行不斷摩擦，結(jié)石逐漸變小或碎裂[3]。另一方面，對于不能承受其他手術(shù)操作的高齡且合并多臟器功能不全者，膽道支架可以作為姑息性治療，緩解急性膽管炎或梗阻性黃疸等癥狀[4]。針對膽道支架種類的選擇，金屬支架雖通暢時間長但成本高，考慮到是臨時放置，筆者傾向于選擇塑料支架。有文獻報道全覆膜自膨式金屬支架治療復雜性膽總管結(jié)石[5]，主要是因為金屬支架直徑大，引流更充分、引流通暢時間長，但是高昂的成本限制了它的推廣。

文獻報道塑料支架置入后3個月通暢率約為70％[6]，6個月約為30％[7]。本組患者采用較大直徑的10 Fr支架，6個月通暢率為50％。但是支架堵塞后仍可利用支架與結(jié)石之間的間隙引流膽汁，并且支架還可防止結(jié)石嵌頓[8]，一般不必更換支架。支架置入術(shù)后可能發(fā)生逆行急性膽管炎，本組有3例急性膽管炎，給予靜脈抗生素治療后均好轉(zhuǎn)。

膽總管巨大結(jié)石容易導致梗阻性黃疸、急性膽管炎[9]，患者一般狀態(tài)較差，在急癥情況下開放性手術(shù)風險較大，放置膽道支架一方面可以使結(jié)石縮小，為下一次ERCP取石提供條件；另一方面可以緩解梗阻性黃疸、急性膽管炎，為擇期開放性手術(shù)做好準備。也有報道對于巨大結(jié)石放置鼻膽管引流，對于梗阻性黃疸能夠起到引流作用，引流管與結(jié)石之間的摩擦以及每日的沖洗也可縮小結(jié)石[10]。筆者的經(jīng)驗是，鼻膽管引流不充分，引流管的體外管理給患者帶來了不便，不適宜長期引流；短期內(nèi)對于泥沙樣結(jié)石的沖洗、引流有一定作用。

本組有4例結(jié)石大小沒有明顯變化，第2次取石失敗，重新放置膽道支架，繼續(xù)引流，由于隨訪時間短，遠期療效及并發(fā)癥有待進一步觀察。也有報道放置膽道支架的同時口服熊去氧膽酸和膽酸鈉治療膽總管巨大結(jié)石[10]，效果優(yōu)于單純放置膽道支架。對于膽總管結(jié)石，特別是難取性結(jié)石的治療方法較多，療效各家報道不一，需要大樣本、長期的隨訪研究進一步證實。

[1]Fan Z,Hawes R,Lawrence C,et al.Analysis of plastic stents in the treatment of large common bile duct stones in 45 patients[J].Dig Endosc,2011,2(23):86-90.

[2]García-Cano J,Taberna-Arana L,Jimeno-Ayllón C,et al.Use of fully covered self-expanding metal stents for the management of benign biliary conditions[J].Rev Esp Enferm Dig,2010,10(2):526-532.

[3]Dumonceau JM,Tringali A,Blero D,et al.Biliary stenting:indications,choice of stents and results:European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)clinical guideline[J].Endoscopy,2012,4(4): 277-298.

[4]陳明.雙鏡微創(chuàng)與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].天津醫(yī)藥,2012,10(40):1072-1073.

[5]Lee TH,Han JH,Kim HJ,et al.Is the addition of choleretic agents in multiple double-pigtail biliary stents effective for difficult common bile duct stones in elderly patients?A prospective,multicenter study[J].Gastrointest Endosc,2011,7(4):96-102.

[6]Kim HJ,Choi HS,Park JH,et al.Factors influencing the technical difficulty of endoscopic clearance of bile duct stones[J].Gastrointest Endosc,2007,6(6):1154-1160.

[7]Han J,Moon JH,Koo HC,et al.Effect of biliary stenting combinedwith ursodeoxycholic acid and terpene treatment on retained common bile duct stones in elderly patients:a multicenter study[J].Am J Gastroenterol,2009,10(4):2418-2421.

[8]Hong WD,Zhu QH,Huang QK.Endoscopic sphincterotomy plus endoprostheses in the treatment of large or multiple common bile duct stones[J].Dig Endosc,2011,2(3):240-243.

[9]Horiuchi A,Nakayama Y,Kajiyama M,et al.Biliary stenting in the management of large or multiple common bile duct stones[J].Gastrointest Endosc,2010,7(1):1200-1203.

[10]Cheng CL,Tsou YK,Lin CH,et al.Poorly expandable common bile duct with stones on endoscopic retrograde cholangiography[J].World J Gastroenterol,2012,18(5):2396-2401.

（2013-12-25收稿 2014-04-11修回）

（本文編輯 李國琪）

Biliary Stenting in the Treatment of Large Common Bile Duct Stones

CHI Haiben,GAO Debao,WANG Yan
Department of General Surgery,Tianjin Fourth Hospital,Tianjin 300200,China

ObjectiveTo investigate the role and value of the biliary stent in the treatment of large common bile duct stones.MethodsThirty-two patients with large common bile duct stones were underwent plastic biliary stenting after endoscopic stone extraction with oddi sphincterotomy,and were followed up for 6 months.ResultsThirty-two patients were successfully placed biliary stents.The postoperative jaundice,abdominal pain and other symptoms were alleviated.The secondary endoscopic retragrade cholang iopancreatography(ERCP)was performed six months after surgery.Large stones disappeared in 3 cases,25 cases were reduced to varying degrees,4 cases showed no obvious narrowing in 32 patients with biliary stones.Twenty-nine patients with residual stones were taken stone again.The operation was successful in 25 cases. Four cases continued to be observed the drainage of biliary since the difficulties for taking stone.The success rate of treatment of large common bile duct stones by biliary stent was 87.5％.ConclusionThe therapy of large common bile duct stones by biliarystentisofsimple,shortoperation time,fewercomplications,satisfactoryresults,safeand effectiveadvantages.

choledocholithiasis;stents;plastics;cholangiopancreatography,endoscopic retrograde

R657.42

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.09.020

天津市第四醫(yī)院普外科（郵編300200）