綜合治療重癥胰腺炎的療效評(píng)價(jià)

付星 朱共元 符建明

[摘要] 目的 探討重癥胰腺炎綜合治療的療效。方法 我院2010年1月～2013年12月收治的60例重癥胰腺炎患者，隨機(jī)分為兩組，各30例。對(duì)照組行手術(shù)治療，觀(guān)察組行綜合治療，對(duì)比兩組患者臨床療效。結(jié)果 觀(guān)察組治愈率96.7%高于對(duì)照組治愈率73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期正確診斷，重視重癥胰腺炎的綜合治療，針對(duì)患者病情特殊性、不同病期適時(shí)調(diào)整治療對(duì)策，制定個(gè)體化治療方案是成功治療重癥胰腺炎的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 重癥胰腺炎；綜合治療；手術(shù)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）05-192-03

重癥胰腺炎是一種全身性疾病，臨床具有起病急、病癥多、病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥及病死率高的特點(diǎn)[1]。我院自2010年1月～2013年12月收治60例重癥胰腺炎患者，隨機(jī)分組，選取30例患者行綜合治療，采用機(jī)械通氣、血液凈化、鼻膽管引流、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)、CT 技術(shù)等個(gè)體化治療，明顯提高了治愈率，現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為我院重癥胰腺炎住院治療患者，共60例，其中男42例，女18例，年齡23～72歲，平均49.5歲。均因上腹疼痛伴有嚴(yán)重嘔吐現(xiàn)象入院治療，依據(jù)臨床表現(xiàn)、血、尿淀粉酶升高超過(guò)500IU，運(yùn)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)造影的CT檢查、B超和腹腔穿刺檢查確診，對(duì)患者癥狀和檢查結(jié)果分析，符合中國(guó)胰腺炎的診治指南標(biāo)準(zhǔn)和胰腺炎的臨床特征[2-3]。將所有患者隨機(jī)分為觀(guān)察組與對(duì)照組兩組，每組各30例。兩組患者性別、年齡等一般資料對(duì)比無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 對(duì)照組患者行手術(shù)治療方式，對(duì)有明確繼發(fā)性感染、胰腺組織壞死及膽道梗阻的患者，非手術(shù)治療效果不明顯的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療。主要采用的方式包括：胰周引流，胰腺包膜切開(kāi)和膽管減壓，胃空腸造瘺，壞死組織清除等。

1.2.2 綜合療法 觀(guān)察組患者行綜合治療方式，采取方式包括：（1）監(jiān)測(cè)重要器官的功能和各項(xiàng)生化指標(biāo)。（2）改善全身特別是胰腺微循環(huán)，補(bǔ)充血容量，靜脈注射復(fù)方丹參、低分子右旋糖酐，用鮮血或血漿、白蛋白防止患者休克。糾正水電解質(zhì)的紊亂，維持酸堿度平衡，減少腸道的菌群移位。（3）采用給氧7～10d、禁食、抑酸和酶、胃腸減壓等胰腺休息療法。（4）采用三個(gè)階段序貫性的營(yíng)養(yǎng)支持靜脈和腸內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)。（5）選用高效廣譜藥物預(yù)防感染，運(yùn)用藥敏結(jié)果和細(xì)菌培養(yǎng)降低抗菌覆蓋面。這種抗生素能穿透血胰屏障。（6）保護(hù)重要器官及防止多器官功能衰竭。（7）清除氧自由基及抑制炎癥遞質(zhì)，應(yīng)用地塞米松和甘露醇等藥物；（8）全腹外敷芒硝或用生大黃等中藥進(jìn)行胃管灌注或者灌腸處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察比較兩組重癥胰腺炎住院治療患者的治愈情況及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)比分析。組間比較行t檢驗(yàn)或x2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥胰腺炎患者的療效

觀(guān)察組治愈率96.7%高于對(duì)照組治愈率73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組重癥胰腺炎的并發(fā)癥情況

觀(guān)察組患者并發(fā)癥發(fā)病率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

重癥胰腺炎的臨床解釋是伴有胰腺組織壞死和彌漫性出血為主要特征的一種全身炎癥綜合征疾病[4]，屈忠等[5]收集在中南大學(xué)湘雅附二醫(yī)院接受治療的急性重癥胰腺炎患者205例的病歷資料，總結(jié)分析了急性重癥胰腺炎死亡的原因，認(rèn)為膽道疾病是重癥胰腺炎的主要病因，其次為特發(fā)性因素，但是特發(fā)性胰腺炎患者的病死率最高，另外急性呼吸窘迫綜合征、休克、多器官功能障礙綜合征等也是引起重癥胰腺炎患者死亡的主要因素。以往認(rèn)為重癥胰腺炎只是局部病變由胰腺自身消化引起，通常認(rèn)為通過(guò)手術(shù)方式清除酶性胰液，就能改善胰腺的微循環(huán)，減輕對(duì)重要器官的損害，防止胰腺周感染阻止胰腺繼續(xù)壞死[6-7]。臨床實(shí)驗(yàn)證明，重癥胰腺炎的病理過(guò)程，早期采用手術(shù)方式是不能扼制，相反由于應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)造成的極大創(chuàng)傷面，加重了全身和胰腺局部的炎癥反應(yīng)，再手術(shù)率相當(dāng)高[8]。再手術(shù)造成腎、心肺重要器官衰竭，病發(fā)癥較多，病死率極高。

本研究中觀(guān)察組采用非手術(shù)方式治愈率90.0%，明顯高于手術(shù)治療的對(duì)照組76.7%的治愈率。充分說(shuō)明綜合療法較手術(shù)方式治療重癥胰腺炎療效更加顯著。而非手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意以下五點(diǎn)：（1）入院時(shí)CT檢查是綜合治療的重要依據(jù)。我院收治的20例患者在其他急腹癥被排除后檢查CT，低密度灶的程度通過(guò)CT清晰可見(jiàn)。結(jié)合臨床，均準(zhǔn)確作出早期正確診斷，及時(shí)按重癥胰腺炎采用綜合治療方式，為了解病變程度，堅(jiān)持每1～2周進(jìn)行CT復(fù)查。CT檢查特別是增強(qiáng)掃描，對(duì)是否發(fā)生壞死的胰腺做出判斷有著重要的意義。以往重癥胰腺炎無(wú)法在手術(shù)前做出正確診斷，直到CT技術(shù)應(yīng)用。胰腺的出血、壞死CT檢查為之提供可靠依據(jù)。（2）補(bǔ)充血容量是重癥胰腺炎早期治療的關(guān)鍵[9]。（3）加強(qiáng)改善胰腺的微循環(huán)[10]。（4）氧自由基清除劑和胰酶抑制劑的應(yīng)用。大量臨床實(shí)踐證明氧自由基損傷是絕大多數(shù)重癥胰腺炎患者發(fā)病及出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵和直接原因，氧自由基中的（-OH）羥自由基毒性是最強(qiáng)大，而藥物中的甘露醇能有效清除（-OH）的毒性，中藥燈盞花也能有效清除氧自由基。本組包括觀(guān)察組在2000年12月之前應(yīng)用生長(zhǎng)抑素10例，生長(zhǎng)抑素以往在重癥胰腺炎的治療過(guò)程中占主導(dǎo)地位，在臨床上使用廣泛，生長(zhǎng)抑素關(guān)鍵是能抑制胰腺的外分泌，并且有改善癥狀、使胰腺愈合，縮短患者病程，降低膽道的壓力，松弛括約?。∣ddis）。2000年12月后應(yīng)用烏司他丁15例，烏司他丁能抑制溶酶體酶的釋放、穩(wěn)定溶酶體膜以及抑制因子、心肌產(chǎn)生[11]。（5）手術(shù)和非手術(shù)治療應(yīng)相互結(jié)合。非手術(shù)保守治療的過(guò)程中，不能忽視手術(shù)治療的干預(yù)。重癥胰腺炎患者關(guān)鍵時(shí)刻手術(shù)治療可以得到最佳的治愈時(shí)機(jī)。而且對(duì)于非膽源性重癥胰腺炎，后期如果出現(xiàn)腹膜后膿腫、形成胰周、胰腺感染部分壞死等癥狀，采用手術(shù)及時(shí)的充分引流和清除壞死組織十分必要。舒志紅[12]觀(guān)察了膽源性急性胰腺炎手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的選擇，認(rèn)為24～48h的短期綜合治療后，行早期手術(shù)治療，是治療膽源性急性胰腺炎的關(guān)鍵，可提高膽源性急性胰腺炎的治愈率。丁明[13]觀(guān)察了手術(shù)綜合治療與非手術(shù)綜合治療重癥急性胰腺炎患者的療效，認(rèn)為手術(shù)綜合治療與非手術(shù)綜合治療兩種方法對(duì)重癥急性胰腺炎患者都具有較好的臨床療效，在重癥胰腺炎患者的治療方法選擇時(shí)，要充分考慮到重癥急性胰腺炎患者的各項(xiàng)適應(yīng)證，選擇最合適的治療方式。綜上所述，重癥胰腺炎臨床治療應(yīng)依據(jù)患者的入院情況和準(zhǔn)確的檢查結(jié)果，根據(jù)患者病情發(fā)展具體情況，仔細(xì)分析后做出合適的處理，切不可盲目定論。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 余晨，劉志紅，郭嘯華，等.連續(xù)性血液凈化治療全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2011，12（1）：2-6.

[2] Kusske AM，Rongione AJ，Reber HA.Cytokines and acute pancreatitis[J].Gastroenterology，2010，110（5）：639-642.

[3] 覃定珍，劉啟剛.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的整體護(hù)理價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（5）：917-972.

[4] 滕艷萍，黃玉美，黃俊芳.前列腺術(shù)后膀胱痙攣原因分析及護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（13）：120.

[5] 屈忠，黃生福，佘金文，等. 重癥急性胰腺炎的病死率分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（33）：69-71.

[6] 程凱，楊振林，孫迎東.烏司他丁對(duì)急性壞死性胰腺炎大鼠血清MIF的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代普外科進(jìn)展，2010，13（1）：12-15.

[7] 姜峰，范衛(wèi)兵.烏司他丁對(duì)急性胰腺炎患者血清白細(xì)胞介素-8和γ-干擾素的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，17（3）：48-49.

[8] 溫建逸，吳書(shū)信，蘇永光.螺旋CT動(dòng)態(tài)多期掃描在肝細(xì)胞癌診斷中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（16）：54-55.

[9] 李筱妍，劉紅.急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)藥物與臨床，2010，10（2）：238-239.

[10] 閆瑞君.急性重癥胰腺炎早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（31）：164-165.

[11] 陳海英.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在急性重癥胰腺炎的使用價(jià)值探討[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（18）：2732-2734.

[12] 舒志紅.膽源性急性胰腺炎手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的選擇[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（1）：117-118.

[13] 丁明.重癥急性胰腺炎手術(shù)綜合治療與非手術(shù)綜合治療的療效對(duì)比[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（8）：1722-1723.

（收稿日期：2014-01-15）