胸 腹腔鏡與開放手術(shù)食管癌切除術(shù)二野淋巴結(jié)清掃治療中期食管癌的對比研究

劉 波 劉鵬飛 康明強(qiáng) 李 旭 邱明鏈 賴繁彩

胸 腹腔鏡與開放手術(shù)食管癌切除術(shù)二野淋巴結(jié)清掃治療中期食管癌的對比研究

劉 波①劉鵬飛②康明強(qiáng)③李 旭①邱明鏈①賴繁彩①

目的：探討胸、腹腔鏡中期（Ⅱ、Ⅲ期）食管癌切除術(shù)二野淋巴結(jié)清掃的安全性、根治性及臨床價值。方法：回顧性對比分析2009年1月至2013年7月胸、腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)行二野淋巴結(jié)清掃的Ⅱ、Ⅲ期食管癌410例資料（開放組193例、全腔鏡組217例）。2組性別、年齡、術(shù)前合并癥、腫瘤侵犯深度、腫瘤位置等無顯著性差異（P＞0.05）。比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥等，分析兩種手術(shù)方式的臨床效果。結(jié)果：與開放組比較，腔鏡組術(shù)中出血量少［（206±138）mL vs.（240±111）mL，t=2.726，P=0.007］，清掃淋巴結(jié)多［（26.6±8.6）枚vs.（21.7±9.2）枚，t=-5.626，P＜0.001］，胸腔手術(shù)時間短［（157±36）min vs.（166±31）min，t=-2.696，P= 0.007］，總體并發(fā)癥發(fā)生率低［25.8%（56/217）vs.35.2%（68/193），χ2=4.303，P=0.038］。全腔鏡組肺部感染、心律失常的發(fā)生率明顯低于開放組（P＜0.05），而吻合口狹窄、聲音嘶啞發(fā)生率高于開放組（P＜0.05）。結(jié)論：胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃術(shù)安全、可行，淋巴結(jié)清掃更徹底，值得在Ⅱ、Ⅲ期食管癌中推廣應(yīng)用。

食管癌 胸腔鏡 腹腔鏡 二野淋巴結(jié)清掃

自1992年Cuschieri等［1］首次報道胸腔鏡在食管癌中的應(yīng)用后，胸、腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在國內(nèi)外迅速發(fā)展。胸腹腔鏡聯(lián)合輔助食管癌根治術(shù)在手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時間上具有明顯的優(yōu)勢［2-3］，尤其對于早期食管癌，微創(chuàng)手術(shù)已達(dá)成共識［3-4］。胸、腹腔鏡食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)方式對比缺乏大宗病例報告［2，5］。針對中期（Ⅱ、Ⅲ期）食管癌二野淋巴結(jié)清掃的對比，相關(guān)報道更少，胸、腹腔鏡手術(shù)在中晚期食管癌根治術(shù)中運用能否達(dá)到開放手術(shù)的水平，仍無明確結(jié)論。本文回顧性對比分析2009年1月至2013年7月胸、腹腔鏡與開放食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃的Ⅱ、Ⅲ期（中期）病例410例（開放組193例、全腔鏡組217例），探討腔鏡食管癌根治的效果，為胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床應(yīng)用和推廣提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胃鏡檢查食管惡性腫瘤病理診斷明確；術(shù)前檢查示腫瘤無明顯外侵，無明顯區(qū)域淋巴結(jié)腫大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；行食管癌切除+二野淋巴結(jié)清掃術(shù)，且術(shù)后病理學(xué)診斷為R0切除；術(shù)后病理分期為Ⅱ、Ⅲ期食管。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查示T4期腫瘤或術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；嚴(yán)重胸膜粘連，影響淋巴結(jié)切除或無法切除，行姑息性切除；行三野淋巴結(jié)清掃；術(shù)前經(jīng)放、化療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法完全切除轉(zhuǎn)開放；伴有其他嚴(yán)重合并癥，如嚴(yán)重心、肝、腎疾病。分期標(biāo)準(zhǔn)按照國際TNM分期第7版（2009）［6］。根據(jù)患者的意愿及身體條件選擇開放手術(shù)或腔鏡手術(shù)，開放組193例，全腔鏡組217例。本研究患者知情同意并通過醫(yī)院倫理委員會認(rèn)可。

兩組中性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期、腫瘤位置、術(shù)后病理類型無顯著性差異（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 General information of the two groups

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組術(shù)前輔助檢查、呼吸道以及消化道準(zhǔn)備相同，均雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合全身麻醉。手術(shù)由兩組相同資歷的術(shù)者及相對固定且經(jīng)驗豐富的醫(yī)師團(tuán)隊完成手術(shù)。

開放組：經(jīng)右胸、上腹、左頸三切口手術(shù)。左側(cè)略前傾臥位，經(jīng)右胸第5肋間后外側(cè)行15 cm切口，完成食管腫瘤游離+胸野淋巴結(jié)清掃，關(guān)胸。改平臥位，于上腹正中行15 cm切口，分離胃結(jié)腸韌帶，只保留胃網(wǎng)膜右動脈，離斷其余胃周血管，完成胃游離及淋巴結(jié)清掃，制作管狀胃，并留置空腸營養(yǎng)管固定于腹壁。游離胃同時，行5 cm頸部切口，行左頸部機(jī)械吻合，留置胃腸減壓。同期清掃食管旁、隆突下、后縱隔、喉返神經(jīng)旁、胃左和賁門旁、胃大小彎淋巴結(jié)。腔鏡組：1）胸腔：左側(cè)臥位。右側(cè)第7肋間腋中線行1 cm切口置入胸腔鏡，右側(cè)腋前線第4肋間、腋后線第4和7肋間分別行1、0.5、0.5 cm切口為主、副操作孔。探查腫瘤可手術(shù)切除，打開縱隔胸膜，分離下肺韌帶，游離食管并套袋，挑起食管，分離至奇靜脈弓處，游離奇靜脈弓，并用Endo-GIA白釘離斷。清掃縱隔淋巴結(jié)，清掃范圍包括奇靜脈弓下、食管旁、隆突下、左右喉返神經(jīng)旁、氣管支氣管旁等淋巴結(jié)。術(shù)中不常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，損傷胸導(dǎo)管時予以結(jié)扎，防止術(shù)后乳糜胸。2）腹腔+頸部：分腿平臥位，頸部墊高暴露，消毒鋪巾，臍上1 cm置入腹腔鏡。左腋前線肋弓下2橫指和左臍水平腹直肌外緣為術(shù)者第一、第二操作孔，右側(cè)相對應(yīng)位置為第一助手的操作孔。在腹腔鏡下用超聲刀沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織，分別離斷胃結(jié)腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動脈、胃短血管及賁門周圍血管。牽拉肝左葉，打開小網(wǎng)膜囊，離斷肝胃韌帶，注意保留胃網(wǎng)膜右血管，顯露并“骨骼化”胃左血管，清掃肝總動脈旁及胃左動脈旁淋巴結(jié)，Hemolok與鈦夾雙重夾閉胃左動脈并離斷之。打開食管膈肌裂孔，完成胃游離和腹區(qū)淋巴結(jié)清掃，距Treitz韌帶25 cm處放置空腸營養(yǎng)管，并經(jīng)腹壁固定。腹正中切口3～5 cm拉出游離好的胃，制作管狀胃。頸部同開放組，留置胃腸減壓管。

兩組圍手術(shù)期處理原則相同，麻醉清醒后轉(zhuǎn)普通病房，不能脫離呼吸機(jī)、術(shù)前情況較差者或術(shù)中損傷嚴(yán)重者轉(zhuǎn)ICU。術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛泵維持48 h，術(shù)后第2天常規(guī)經(jīng)空腸管灌入外科理氣湯助排氣，胃腸減壓及禁食1周后經(jīng)食管吞復(fù)方泛影葡胺造影。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組胸腔手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血、再次手術(shù)、送ICU、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后住院時間、并發(fā)癥等情況。胸腔手術(shù)時間為麻醉單顯示從開始單肺通氣至雙肺通氣的時間。術(shù)中出血量根據(jù)術(shù)中引流量及使用紗布估計。輸血標(biāo)準(zhǔn)：高齡患者，術(shù)前血紅蛋白＜120 g/L，且術(shù)中出血量＞400 mL。出院標(biāo)準(zhǔn)：可正常進(jìn)食半流質(zhì)，無明顯嘔吐、梗阻癥狀，無其他并發(fā)癥。并發(fā)癥包括術(shù)后吻合口出血、肺部感染、聲音嘶啞、胸腔乳糜漏、吻合口漏、胸腔積液、心律失常、胃排空障礙、吻合口狹窄、動靜脈血栓、膿胸、肺不張、氣胸、住院期間死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用x±s表示，正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布做Mann-Whitney U秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)情況見表2。與開放組相比，腔鏡組胸腔手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，清掃淋巴結(jié)多。兩組術(shù)后住院時間、術(shù)中輸血率、再手術(shù)率、術(shù)后送ICU率無顯著性差異（P＞0.05）。開放組1例術(shù)后8 h頸部吻合口大出血，急癥再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)為頸部分支動脈出血，予以結(jié)扎后，無再出血。

兩組并發(fā)癥見表3。腔鏡組總體并發(fā)癥發(fā)生率低。單個并發(fā)癥分析，腔鏡組肺部感染、心律失常發(fā)生率低，但聲音嘶啞、吻合口狹窄發(fā)生率高，其他并發(fā)癥無顯著性差異。

表2 兩組手術(shù)情況比較Table 2 Operative data of the two groups

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n（%）Table 3 Surgical morbidity[n(%)]of the two groups

3 討論

關(guān)于何種分期的食管癌更適合于腔鏡手術(shù)，結(jié)論尚不一致［6-7］。陳保富等［8］研究的105例全腔鏡對比報道顯示，對Ⅰ、Ⅱ期病例，腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明確。但例數(shù)少，而對于Ⅲ期患者，手術(shù)的方式選擇處于爭議范圍。劉寶興等［9］認(rèn)為T3N1M0以下分期的都應(yīng)行腔鏡手術(shù)。Sgourakis等［10］的Meta分析結(jié)論有著更強(qiáng)的證據(jù)性，對腔鏡在早期食管癌手術(shù)中的應(yīng)用表示支持。

本研究只入選Ⅱ、Ⅲ期的患者，手術(shù)由兩組經(jīng)驗豐富的固定的胸外科手術(shù)團(tuán)隊進(jìn)行，降低了手術(shù)技術(shù)的偏倚。最終結(jié)果顯示，全腔鏡組手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，與相關(guān)報道較一致［5，11］。兩組在總體并發(fā)癥之間無顯著差異。而單獨進(jìn)行各分類并發(fā)癥對比發(fā)現(xiàn)，全腔鏡組術(shù)后肺部感染發(fā)生率和心率失常率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與陳亮等［12］分析一致。全腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)目，明顯多于開放手術(shù)組，為（26.6±8.6）枚。Osugi等［13］有過淋巴結(jié)數(shù)33.9枚的報道，其結(jié)論也肯定了全腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面的優(yōu)勢。

Sgourakis等［10］的Meta分析顯示，微創(chuàng)手術(shù)總體并發(fā)癥率較低，尤其肺部感染率明顯低于開放組。吻合口瘺、聲音嘶啞、心律失常則無顯著性差異。肺部感染的減少明顯縮短了患者住院天數(shù)。對比Luketich等［14］的222例病例中肺部感染率（7.7%），本文肺部感染發(fā)生率相對略高，結(jié)果尚在可接受范圍內(nèi)。全腔鏡手術(shù)對比開放手術(shù)，創(chuàng)傷小，避免開胸及切開膈肌，減少了呼吸的限制，加快術(shù)后恢復(fù)，使其優(yōu)勢較開放手術(shù)更為明顯。

全腔鏡組聲音嘶啞發(fā)生率為10.6%，開放組僅為4.1%，與一些中心的報道［15-16］相悖。這與本研究手術(shù)方式與技巧相關(guān)，全腔鏡組采用擴(kuò)大二野淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式，對胸上段食管旁淋巴結(jié)及左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)加大加深清掃。采取左側(cè)臥位加前傾體位，空間視野廣，左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)更易暴露，便于清掃。但過深清掃，容易損傷細(xì)小神經(jīng)分支，超聲刀分離深部的淋巴結(jié)時，熱傳導(dǎo)效應(yīng)易輕微損傷喉返神經(jīng)主干或分支，造成聲音嘶啞較開放組發(fā)生率高。開放手術(shù)時則因為視野較差，為避免喉返神經(jīng)的損傷，未深入清掃。因此，提高喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃技巧，視野無血化，避免過度清掃，是減少該并發(fā)癥的重要措施。

雖然全腔鏡下食管癌二野淋巴結(jié)清掃術(shù)的聲音嘶啞率比開放手術(shù)高，對患者術(shù)后咳痰有所影響，但經(jīng)過正規(guī)的輔助咳痰、吸痰，并未影響患者術(shù)后住院時間。經(jīng)隨訪，3個月內(nèi)患者聲音基本恢復(fù)正常。因肺部感染及心律失常發(fā)生率低，術(shù)后住院時間縮短及術(shù)后恢復(fù)快，全腔鏡在減少并發(fā)癥上的優(yōu)勢更為明顯。

全腔鏡行胸腹二野淋巴結(jié)清掃食管癌切除術(shù)不僅在技術(shù)上是安全的，在淋巴結(jié)清掃方面能與開放下清掃達(dá)同一水平，甚至高于后者水平。Puntambekar等［17］報道112例行胸腹腔鏡側(cè)臥位病例，證實腫瘤根治性和淋巴結(jié)清掃的徹底性與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)。Gao等［16］同樣認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面不會低于開放手術(shù)。本研究結(jié)果中，腔鏡清掃優(yōu)勢明確，清掃淋巴結(jié)數(shù)（26.6±8.6）枚，開放組（21.7±9.2）枚。尤其針對喉返組淋巴結(jié)，由于位置特殊，開放手術(shù)時對該組淋巴結(jié)清掃更為保守，而胸腔鏡的引入，能夠顯示更為精細(xì)的脈管、神經(jīng)及筋膜等結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)者尋找特定的筋膜間隙和進(jìn)行血管鞘內(nèi)淋巴結(jié)的清掃。

Bollschweiler等［18］認(rèn)為淋巴結(jié)清掃數(shù)＞15枚，預(yù)后更優(yōu)。美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute）所支持的流行病監(jiān)察及最終結(jié)果表明，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目是影響預(yù)后的獨立因素，并提出手術(shù)至少清掃24枚淋巴結(jié)才能使患者生存獲益。本研究憑借熟練的胸腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及腔鏡視野下良好的解剖層次感，“骨骼化”血管，并從根部結(jié)扎，做到視野無血化，并實現(xiàn)腹腔鏡下胃左動脈旁，肝總動脈旁淋巴結(jié)等區(qū)域淋巴結(jié)完整與徹底的清掃。最終全腔鏡二野清掃的淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯然達(dá)到這個要求，清掃在食管癌中的運用，有著較大的優(yōu)勢。

據(jù)此總結(jié)：1）腔鏡的放大作用及精細(xì)性能更好的處理較深的淋巴結(jié)，減少了空間限制；2）腔鏡下開闊清晰的視野，更易認(rèn)清縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)，減少血管、氣管膜部損傷，術(shù)中出血可控性高；3）全腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、視野清晰，術(shù)者清掃淋巴結(jié)更為精準(zhǔn)，可減少并發(fā)癥。所以認(rèn)為全腔鏡下食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃較開放手術(shù)有著更為可取的優(yōu)勢，安全可行，值得進(jìn)一步推行。

本研究由于胸腹腔鏡開展時間過短，大部分患者未達(dá)3年或5年隨訪期，未行隨訪。胸腹腔鏡食管癌切除的遠(yuǎn)期療效尚不明確，隨著更多傳統(tǒng)開放手術(shù)與全腔鏡食管癌切除的多中心、隨機(jī)對照臨床試驗完成，全腔鏡下食管癌手術(shù)在食管癌外科中的優(yōu)勢和地位將得以明確。

總之，全腔鏡食管癌切除二野淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠達(dá)到與開放食管癌二野淋巴結(jié)清掃手術(shù)相似水平，淋巴結(jié)的清掃優(yōu)勢甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于開放手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)征更為廣泛，可廣泛用于Ⅱ、Ⅲ期食管癌治療。

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（2014-08-05收稿）

（2014-10-03修回）

（本文編輯：周曉穎）

Comparison of clinical study for thoracolaparoscopic esophagectomy and open two-field lymph node dissection esophagectomy for stage middle esophageal carcinoma

Bo LIU1,Pengfei LIU2,Mingqiang KANG3,Xu LI1,Minglian QIU1,Fancai LAI1

1Department of Thoracic Surgery,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350001,China;2Department of Gastroenterological Surgery,The First People's Hospital of Wujiang District Suzhou City,Suzhou 215200,China;3Department of Thoracic Surgery,The Union HospitalAffiliated to Fujian Medical University,Fuzhou 350000,China

Fancai LAI;E-mail:laifancai@163.com

Objective:To explore the security and the radical and clinical value of thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy with two-field lymph node dissection for middle esophageal cancer through comparison with open esophagectomy.Methods:A total of 410 stage II to stage III esophageal cancer patients who underwent two-field lymph node dissection with two different methods(thoracolaparoscopic esophagectomy and open esophagectomy)from January 2009 to July 2013 in Uninon Hospital,Fujian Medical University,were analyzed retrospectively.General pathological parameters,operative procedures,and short-term outcomes were collected and compared between the two groups(TLG and OG).Results:No significant differences were found regarding general pathological parameters,such as gender,age,etc.Significant differences between thoracolaparoscopic and open two-field lymph node dissection esophagectomy were observed in terms of esophagectomy intraoperative blood loss[(206±138)mL vs.(240±111)mL]and the mean number of dissected lymph node per person[(26.6±8.6)/per vs.(21.7±9.2)/per].Overall postoperative morbidity rate in OG was 35.2%,and its difference from that of TEG(25.8%)is statistically significant(P＜0.05).Regarding single complications,such as pulmonary infection and arrhythmia,OG showed evidently superior results(P＜0.05).Meanwhile,anastomotic stricture and hoarseness rate are higher in TEG(P＜0.05),and the difference was statistically significant as well.Conclusion:Thoracolaparoscopic two-field esophagectomy is technically feasible and safe and can achieve radical tumor resection.

esophageal neoplasms,thoracoscopy,laparoscopy,two-field lymph node dissection

10.3969/j.issn.1000-8179.20141311

①福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科（福州市350000）；②蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院胃腸外科；③福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科

賴繁彩 laifancai@163.com

劉波 專業(yè)方向為食管癌微創(chuàng)治療及肺癌的治療。

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