右半結(jié)腸癌患者完整系膜切除術(shù)和D3根治術(shù)的腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的短期結(jié)果比較*

叢進(jìn)春 陳春生 馮 勇 馬明星 夏志秀 劉鼎盛

·術(shù)式交流·

右半結(jié)腸癌患者完整系膜切除術(shù)和D3根治術(shù)的腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的短期結(jié)果比較*

叢進(jìn)春 陳春生 馮 勇 馬明星 夏志秀 劉鼎盛

目的：通過(guò)與開(kāi)腹手術(shù)的比較，探討對(duì)Ⅱ/Ⅲ期右半結(jié)腸癌患者實(shí)施腹腔鏡完整系膜切除術(shù)/D3根治術(shù)的安全性和可行性。方法：對(duì)2008年1月至2011年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院178例右半結(jié)腸癌患者分別實(shí)施完整系膜切除術(shù)/D3根治術(shù)，其中開(kāi)腹組82例、腹腔鏡組96例，比較兩組間的并發(fā)癥、生存率以及腫瘤復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：腹腔鏡組的術(shù)中出血量要少于開(kāi)腹組，切口長(zhǎng)度也明顯較開(kāi)腹組短，術(shù)后首次排氣時(shí)間較后者快，住院時(shí)間也較短（P＜0.001），兩組的手術(shù)時(shí)間以及檢出的淋巴結(jié)數(shù)無(wú)差異（P＞0.05）。術(shù)后吻合口漏、切口感染、出血、尿潴留、腸梗阻、淋巴漏的并發(fā)癥兩組并無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。中位隨訪56個(gè)月，開(kāi)腹組和腹腔鏡組的總生存率分別為89.0%和91.7%（P=0.357），無(wú)瘤生存率分別為94.6%和94.3%（P=0.823），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：對(duì)Ⅱ/Ⅲ期右半結(jié)腸癌患者實(shí)施腹腔鏡完整系膜切除術(shù)/D3根治術(shù)是安全和可行的。

右半結(jié)腸癌 腹腔鏡 完整系膜切除術(shù) D3根治術(shù)

腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)比開(kāi)腹結(jié)腸手術(shù)能夠明顯減少術(shù)后的疼痛、腸梗阻、切口感染以及住院時(shí)間，有助于患者提高生活質(zhì)量［1-4］，對(duì)于結(jié)腸癌，其腹腔鏡手術(shù)遠(yuǎn)期的生存也不劣于開(kāi)腹手術(shù)［5-6］，因此，美國(guó)NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南對(duì)于結(jié)腸癌推薦進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，不過(guò)這些結(jié)論所依賴的研究均為Hohenberger等［7］提出的完整系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）之前實(shí)施的。而CME是從Heald等［8］的全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）演化而來(lái)，其理念是完整的結(jié)腸系膜切除和血管的高位結(jié)扎，CME的實(shí)施可以明顯降低局部復(fù)發(fā)率、提高生存率［7］。實(shí)際上CME提出的高位血管結(jié)扎的觀點(diǎn)和日本的D3根治術(shù)是一致的。2012年West等［9］對(duì)歐美的CME和日本的D3根治術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示CME切除更多的系膜同時(shí)也收獲更多的淋巴結(jié)，其余的則沒(méi)有差異。關(guān)于腹腔鏡和開(kāi)腹的CME/D3根治術(shù)比較還很少。

2006年福建醫(yī)科大學(xué)的池畔［10］實(shí)施了完美的腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3根治術(shù)，其倡導(dǎo)的手術(shù)模式也是完整的系膜切除和血管的高位結(jié)扎，只是習(xí)慣中仍然沿用日本的D3根治術(shù)的名稱。同時(shí)南方醫(yī)科大學(xué)的Zhang等［11］也對(duì)腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的解剖做了詳盡的研究和描述，其提出的點(diǎn)線面的手術(shù)解剖標(biāo)志更是CME理念的細(xì)化，但均未提出CME的概念。2014年上海交通大學(xué)的Feng等［12］報(bào)道腹腔鏡右半結(jié)腸CME手術(shù)并首次提出了完全經(jīng)中間入路的方法，其他相關(guān)的研究還甚少。

本研究針對(duì)Ⅱ/Ⅲ期右半結(jié)腸癌分別采用腹腔鏡和開(kāi)腹的不同手術(shù)方式來(lái)實(shí)施，通過(guò)對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的評(píng)估以及短期的腫瘤結(jié)果探討腹腔鏡完整系膜切除術(shù)/D3根治術(shù)的可行性和安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2008年1月至2011年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科行完整系膜切除術(shù)/ D3根治術(shù)的178例右半結(jié)腸癌患者的資料，其中腹腔鏡組82例、開(kāi)腹組96例，手術(shù)方式的選擇并非完全隨機(jī)，探查后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的直接列為開(kāi)腹組（表1）。手術(shù)由同一科室的3個(gè)治療組完成，每個(gè)治療組均完成至少50例結(jié)直腸的腹腔鏡手術(shù)以及300例的開(kāi)腹右半結(jié)腸切除手術(shù)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：1）腸鏡下病理證實(shí)為結(jié)腸腺癌；2）增強(qiáng)CT定位腫瘤部位為回盲部、升結(jié)腸或結(jié)腸肝曲；3）腫瘤TNM分期為Ⅱ或Ⅲ期，排除侵及周圍臟器的T4腫瘤；4）腫瘤最大直徑≤8 cm；5）年齡為20～75歲；6）無(wú)腸道梗阻；7）除闌尾手術(shù)外無(wú)胃腸道手術(shù)史；8）未接受術(shù)前放化療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）同時(shí)性胃腸道腫瘤；2）妊娠和哺乳期婦女；3）嚴(yán)重心理疾?。?）6個(gè)月內(nèi)有心梗病史或有不穩(wěn)定性心絞痛；5）嚴(yán)重的肺部疾??；6）近期接受激素治療。

手術(shù)均獲得入選患者的同意，同時(shí)得到中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)的認(rèn)可。

1.2 手術(shù)方法

D3根治術(shù)遵循日本的結(jié)直腸癌操作規(guī)范（第六版）［13］，沿著SMV清除203、213、223組淋巴結(jié)；CME手術(shù)依照Hohenberger等［7］觀點(diǎn)，遵循完整的結(jié)腸系膜切除和血管的高位結(jié)扎原則，之后評(píng)估完整的切除標(biāo)本。本組D3和CME的差異在于后者對(duì)系膜的完整性采用West系統(tǒng)［14］進(jìn)行3個(gè)等級(jí)嚴(yán)格的評(píng)估：1）固有肌層平面（低質(zhì)量平面，系膜嚴(yán)重缺損，游離線抵固有肌層）；2）系膜內(nèi)平面（中質(zhì)量平面，系膜部分缺損，但未抵固有肌層）；3）完整系膜平面（高質(zhì)量平面，系膜無(wú)缺損，血管高位結(jié)扎）。

表1 患者一般資料Table 1 Characteristics of patients

具體的實(shí)施在結(jié)腸肝曲癌行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)，即在胃網(wǎng)膜弓內(nèi)游離，切斷胃網(wǎng)膜右血管，在結(jié)腸中血管的根部結(jié)扎；回盲部和升結(jié)腸癌行標(biāo)準(zhǔn)的右半結(jié)腸切除范圍，即保留胃網(wǎng)膜右血管（如果不能完全裸化胃網(wǎng)膜右血管則將其切除），裸化中結(jié)腸血管并切斷其右支（如若不能裸化則在根部斷掉），即如果標(biāo)準(zhǔn)的右半結(jié)腸不能完全裸化網(wǎng)膜右血管或/和中結(jié)腸血管，則行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)從外向內(nèi)游離，腹腔鏡手術(shù)從內(nèi)向外游離，高位的血管結(jié)扎皆圍繞腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）操作，從下向上逐一結(jié)扎，腹腔鏡手術(shù)均完全裸化SMV，開(kāi)腹手術(shù)通常會(huì)留下血管鞘，回結(jié)腸動(dòng)脈（ileocolic artery，ICA）從SMV的后方越過(guò)的在后者的右緣斷掉，從前方越過(guò)或有局部淋巴結(jié)腫大者則在根部斷掉。胃結(jié)腸干（gastrocolic trunk，GCT）均予以游離，擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)在胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈的根部斷掉。每例手術(shù)均在游離結(jié)束后留下照片行質(zhì)量監(jiān)控（圖1）。

圖1 腹腔鏡右半結(jié)腸CME/D3根治術(shù)的質(zhì)量評(píng)估Figure 1 Quality assessment of laparoscopic right hemicolon complete mesocolic excision(CME)/D3 radical operation

所有開(kāi)腹手術(shù)均閉合系膜，腹腔鏡手術(shù)均未閉合系膜。腹腔鏡手術(shù)戳卡位置3個(gè)治療組略有不同，不過(guò)均為5孔法，最后在上腹正中切開(kāi)取標(biāo)本。所有治療組的開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)均未采用Kocher手法游離胰十二指腸后方去暴露腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）的起始部。

記錄手術(shù)時(shí)間、失血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥。失血量的統(tǒng)計(jì)分別量化統(tǒng)計(jì)腹腔鏡組和開(kāi)腹組各30例，采用稱重法測(cè)量紗布中的失血量，按血液比重除以1.05換算為毫升數(shù)，加上吸引器中的失血量為總的失血量，其他患者的失血量都是估算所以也未在統(tǒng)計(jì)中進(jìn)行分析。

CME質(zhì)量評(píng)估分別記錄腫瘤距離高位結(jié)扎點(diǎn)距離、腸壁距離高位結(jié)扎點(diǎn)最短距離、腸管長(zhǎng)度以及結(jié)腸系膜的面積，結(jié)腸系膜的面積采用auto CAD 2010版軟件進(jìn)行計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期結(jié)果比較

開(kāi)腹組和腹腔鏡組的腫瘤大小、手術(shù)范圍以及術(shù)后的TNM分期、組織學(xué)分級(jí)無(wú)差異（P＞0.05），腫瘤位置位于回盲部/升結(jié)腸的分別占56.1%（46/82）和55.2%（53/96）（P=0.906），其中各有23.9%（11/46）和26.4%（14/53）行了擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)（P=0.776）。有3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的直接列入開(kāi)腹組，中轉(zhuǎn)原因分別是2例粘連嚴(yán)重（闌尾炎病史）、1例腹腔鏡質(zhì)量太差、圖像不清。

腹腔鏡組的術(shù)中出血量要少于開(kāi)腹組，切口長(zhǎng)度也明顯較開(kāi)腹組短，術(shù)后首次排氣時(shí)間較后者快，住院時(shí)間也較短（P＜0.001），兩組的手術(shù)時(shí)間以及檢出的淋巴結(jié)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡的病例，兩組術(shù)后吻合口漏、切口感染、出血、尿潴留、腸梗阻、淋巴漏的并發(fā)癥并無(wú)顯著性差異（P＞0.05，表2）

2.2 兩組CME標(biāo)本評(píng)估

腹腔鏡組和開(kāi)腹組分別有41.5%（34/82）和43.8%（42/96）（P=0.759）的病例按照CME的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)標(biāo)本的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，只有1例腹腔鏡組病例出現(xiàn)了系膜的部分缺損，其他均為完整系膜切除（P=0.383），兩組的腫瘤距離高位結(jié)扎點(diǎn)距離、腸壁距離高位結(jié)扎點(diǎn)最短距離、腸管長(zhǎng)度、結(jié)腸系膜的面積均無(wú)顯著性差異（P＞0.05，表3）

2.3 兩組預(yù)后情況比較

術(shù)后開(kāi)腹組和腹腔鏡組分別有80.8%（21/26）和81.8%（27/33）的Ⅲ期（P=0.829）和37.5%（21/56）和41.3%（26/63）的Ⅱ期（P=0.676）結(jié)腸癌予以輔助化療（FOLFOX4/mFOLFOX6/CapeOX），接受化療的Ⅱ期結(jié)腸癌存在組織學(xué)分化3/4級(jí)，和/或脈管浸潤(rùn)，和/或神經(jīng)浸潤(rùn)，和/或淋巴結(jié)數(shù)不足12枚，和/或T4腫瘤的高危險(xiǎn)因素，術(shù)后兩組均未采用放療者。中位隨訪56（30～72）個(gè)月，開(kāi)腹組和腹腔鏡組的總生存率分別為89.0%和91.7%（P=0.357，圖2A），無(wú)瘤生存率分別為94.6%和94.3%（P=0.823，圖2B），其中Ⅱ期病例的總生存率分別為94.6%和95.2%（P=0.637，圖2C），無(wú)瘤生存率分別為96.3%和96.7%（P=0.658，圖2D），Ⅲ期病例的總生存率分別為76.9%和84.8%（P= 0.541，圖2E），無(wú)瘤生存率分別為90.0%和88.9%（P= 0.819，圖2F），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 圍手術(shù)期結(jié)果比較Table 2 Comparison of perioperative results between the two groups

表3 CME標(biāo)本評(píng)估Table 3 Evaluation of CME specimens

圖2 Ⅱ/Ⅲ期右半結(jié)腸癌的完整系膜切除術(shù)/D3根治術(shù)的總生存曲線和無(wú)瘤生存曲線Figure 2 The overall survival and disease-free survival of right hemicolon with complete mesocolic excision/D3 radical operation

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于其良好的放大視野更利于精細(xì)的操作，不過(guò)對(duì)于結(jié)直腸癌手術(shù)來(lái)說(shuō)，直腸癌有TME標(biāo)準(zhǔn)但其腹腔鏡手術(shù)卻未得到NCCN指南等權(quán)威的完全認(rèn)可，結(jié)腸癌沒(méi)有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)其腹腔鏡手術(shù)反而被接納，這不禁讓人懷疑既往的腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)是不是都達(dá)到了完全的根治。日本將結(jié)腸手術(shù)分為D2、D3根治術(shù)，如果實(shí)施腹腔鏡下D2手術(shù)的話，如池畔教授所述應(yīng)該很容易、也會(huì)很快［10］，但其腫瘤安全性難免受到質(zhì)疑。D3根治術(shù)和CME都強(qiáng)調(diào)了高位的血管結(jié)扎，后者更是對(duì)系膜的完整性進(jìn)行了嚴(yán)格的評(píng)估，為結(jié)腸癌的手術(shù)提供了一個(gè)良好的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)與開(kāi)腹手術(shù)的對(duì)比，認(rèn)為在Ⅱ/Ⅲ期右半結(jié)腸癌的實(shí)施腹腔鏡輔助下的CME/D3根治術(shù)也是安全可行的。

本組研究中轉(zhuǎn)率為3.5%（3/85），中轉(zhuǎn)原因?yàn)?例因既往行闌尾炎手術(shù)，鏡下探查整個(gè)右側(cè)腹腔嚴(yán)重粘連，另1例是因?yàn)楦骨荤R設(shè)備問(wèn)題，無(wú)出血等技術(shù)問(wèn)題導(dǎo)致的中轉(zhuǎn)，死亡率為0。這個(gè)中轉(zhuǎn)率要低于既往的研究［3，15］，這可能是納入本項(xiàng)研究的病例都是腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)完全成熟后實(shí)施的，術(shù)者均為腹腔鏡培訓(xùn)中心的指導(dǎo)教師，另外也可能和本組入選的病例BMI相對(duì)比較低有關(guān)，因?yàn)橛醒芯空J(rèn)為肥胖能夠增加腹腔鏡手術(shù)的中轉(zhuǎn)率［16-17］。本組腹腔鏡病例的BMI平均為22.3，較著名的COLOR（BMI為24.5～24.9）［2］以及CLASSIC（BMI為25～26）［3］研究要低。

結(jié)果顯示腹腔鏡組的切口長(zhǎng)度明顯短于開(kāi)腹組，至于相應(yīng)的術(shù)后疼痛是不是也較后者輕，本項(xiàng)研究中無(wú)相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，原因是本單位有超過(guò)一半的病例在麻醉師的建議下留置了止痛泵，另外有的麻醉師習(xí)慣聯(lián)合硬膜外麻醉，在麻醉結(jié)束后同樣給予了一定劑量的止痛藥物，所以無(wú)法比較兩組病例的疼痛評(píng)分。兩組在術(shù)后的吻合口漏、切口感染、出血、尿潴留、腸梗阻和淋巴漏的并發(fā)癥上并無(wú)明顯差異。雖然開(kāi)腹組（4.9%）術(shù)后的切口感染要高于腹腔鏡組（1%），但是在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異，這可能和樣本量較小有關(guān)，另外由于目前醫(yī)療器械的發(fā)展，切口保護(hù)裝置和抗菌縫線的應(yīng)用本身就減少了切口感染的發(fā)生率，可能與入選的病例相對(duì)偏瘦（BMI為22.3）有關(guān)。至于淋巴漏，因?yàn)楦骨荤R組是完全裸化SMV，而開(kāi)腹組并不是全部裸化SMV，有的會(huì)留下靜脈鞘，所以之前有顧慮是不是腹腔鏡組會(huì)導(dǎo)致更多的淋巴漏，不過(guò)結(jié)果顯示2組間無(wú)差異，分別出現(xiàn)了1例，這兩例分別是在術(shù)后第3天和第5天出現(xiàn)淋巴漏，每天引流液開(kāi)始為300～500 mL，后逐漸減少，分別持續(xù)10～12d痊愈。目前流行的腹腔鏡手術(shù)仍是習(xí)慣打開(kāi)靜脈鞘裸化SMV，這樣分離各個(gè)分支血管清晰容易，另外可以獲得更好的影視效果，但可能會(huì)造成副損傷的增加，因此現(xiàn)已有術(shù)者開(kāi)始保留靜脈鞘。開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)的總體時(shí)間在本項(xiàng)研究中相似，開(kāi)腹在游離Toldt間隙時(shí)優(yōu)勢(shì)很明顯，時(shí)間要快于腹腔鏡，不過(guò)在精細(xì)的中央血管尤其是胃結(jié)腸干的處理的時(shí)間則要長(zhǎng)于腹腔鏡，由于目前腹腔鏡手術(shù)多數(shù)采用超聲刀或Ligsure裁減大網(wǎng)膜，故2組在游離大網(wǎng)膜的時(shí)間差不多，但是如果保留并裸化胃網(wǎng)膜右靜脈則開(kāi)腹組的時(shí)間較長(zhǎng)，這里的時(shí)間比較都是估算，因?yàn)槭中g(shù)中不可能把這些步驟分得那么清楚，所以在結(jié)果中并未對(duì)各個(gè)時(shí)間段進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。通常開(kāi)腹的術(shù)中失血主要集中在GCT的裸化過(guò)程中，因?yàn)镚CT的變異比較多，不適當(dāng)?shù)臓坷鶗?huì)造成GCT分支出血，因此開(kāi)腹手術(shù)在GCT處理時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)開(kāi)腹組失血量也多于腹腔鏡組。

至于本項(xiàng)研究中D3和CME的差異，僅在標(biāo)本的評(píng)估上。實(shí)際上自從Hohenberger教授提出CME的概念，即有研究與D3根治術(shù)進(jìn)行比較，但是至今尚無(wú)明確的結(jié)論，因?yàn)槎叨紱](méi)有明確的界限。日本提出的D3根治術(shù)并未刻意強(qiáng)調(diào)系膜的標(biāo)本，不過(guò)也都是在Toldt間隙里游離的，這一點(diǎn)實(shí)際上李國(guó)新等［18］做得更詳細(xì)，至于系膜的切除面積，日本確實(shí)較少，因?yàn)樗麄儽容^推崇距離法則“cm rule”，這一點(diǎn)劉蔭華等［19］研究中對(duì)D3和CME的系膜游離和高位結(jié)扎的理念是一致的。不過(guò)正如West的研究，日本的D3只是較歐美CME切除的系膜較少，清除的淋巴結(jié)數(shù)也較少，不過(guò)這對(duì)腫瘤的安全性影響尚未得知。有研究認(rèn)為清除更多的陰性淋巴結(jié)會(huì)提高ⅢB和ⅢC期結(jié)腸癌的疾病相關(guān)性生存率［20］，不過(guò)這項(xiàng)研究中涉及的手術(shù)是在1997年之前進(jìn)行的，文中并沒(méi)有提及具體的手術(shù)方式，即無(wú)法得知當(dāng)時(shí)的手術(shù)是按照D2還是D3的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。本項(xiàng)研究中的D3和CME實(shí)際操作上并無(wú)區(qū)別，這和單中心的習(xí)慣有關(guān)，即以前就是習(xí)慣擴(kuò)大的根治性手術(shù)而不是日本的“cm rule”。至于CME的系膜質(zhì)量評(píng)估，開(kāi)腹組和腹腔鏡組在腫瘤距離高位結(jié)扎點(diǎn)距離、腸壁距離高位結(jié)扎點(diǎn)最短距離、腸管長(zhǎng)度以及結(jié)腸系膜的面積上并無(wú)明顯的差異，在腹腔鏡組有1例未達(dá)到完整系膜平面是由于術(shù)區(qū)的粘連所致。這種對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的控制意義何在尚未可知，切除的腸管長(zhǎng)度、系膜面積以及距離高位結(jié)扎點(diǎn)的距離是不是會(huì)像12枚淋巴結(jié)一樣成為一種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，這可能還需要長(zhǎng)期的摸索才能知曉。其實(shí)國(guó)內(nèi)很多單位更習(xí)慣對(duì)留下的界面進(jìn)行評(píng)估，尤其是腹腔鏡手術(shù)，可以如圖1所示的留下切除后的平面的照片，從而進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，不過(guò)這也同樣缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。從質(zhì)量評(píng)估這方面說(shuō)，對(duì)切除的腸管和系膜的質(zhì)量評(píng)估可以由病理科醫(yī)生來(lái)實(shí)施，這樣似乎更客觀，也更容易些。

本研究中存在幾項(xiàng)缺陷，第一，分組不是完全隨機(jī)，手術(shù)方式的選擇是先有醫(yī)生評(píng)估可以行腹腔鏡手術(shù)，然后征求患者本人和家屬意見(jiàn)，最終決定行腹腔鏡手術(shù)還是開(kāi)腹手術(shù)。第二，研究是單中心3個(gè)治療組實(shí)施的，因?yàn)?個(gè)治療組的病例數(shù)較少。研究中并沒(méi)有分析3個(gè)治療組的差異，不過(guò)治療理念是一致的，這當(dāng)然會(huì)減少組間的差異，但同時(shí)也是單中心的一個(gè)弊端，例如3個(gè)治療組都是在開(kāi)腹裸化GCT附近時(shí)失血較多，這是不是和操作方式有關(guān)還不得而知。既往的研究也有比較開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)的失血量，但均沒(méi)有分析有差異的原因。第三，所有治療組的開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)均未刻意采用Kocher手法游離胰十二指腸后方去暴露SMA的起始部，目前所有的關(guān)于腹腔鏡CME的文章中均避諱這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)樵诟骨荤R下游離胰十二指腸后方去暴露SMA的起始部恐怕很困難，而且風(fēng)險(xiǎn)也比較大，另外這種方式會(huì)給患者帶來(lái)多大益處還缺乏證據(jù)。國(guó)內(nèi)張忠濤教授在開(kāi)腹的CME手術(shù)中清掃過(guò)這個(gè)區(qū)域［21］。本組研究涉及178例Ⅱ/Ⅲ期右半結(jié)腸癌患者，隨訪至今還未發(fā)現(xiàn)有胰腺后方SMA的起始部區(qū)域復(fù)發(fā)的病例，術(shù)前CT也未發(fā)現(xiàn)該區(qū)域有腫大淋巴結(jié)，不過(guò)這只是一個(gè)單中心的小樣本結(jié)果。從胚胎解剖來(lái)說(shuō)，右側(cè)的Toldt間隙在十二指腸水平分別延續(xù)為胰十二指腸前間隙和后間隙，Hohenberger教授是進(jìn)入后間隙，通常的腹腔鏡手術(shù)是在前間隙的平面進(jìn)行操作，目前還沒(méi)有針對(duì)這兩個(gè)間隙游離對(duì)腫瘤安全性的研究。

總之，對(duì)Ⅱ/Ⅲ期右半結(jié)腸癌實(shí)施腹腔鏡手術(shù)CME/D3根治術(shù)并不劣于開(kāi)腹手術(shù)，腫瘤安全性完全可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的效果，而且腹腔鏡手術(shù)相對(duì)能夠減少并發(fā)癥、加快康復(fù)。

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（2014-07-30收稿）

（2014-10-20修回）

（本文編輯：賈樹(shù)明）

Comparison of short-term outcomes between laparoscopic and open complete mesocolic excision/D3 radical operation for stageⅡ/Ⅲright hemicolon carcinoma

Jinchun CONG,Chunsheng CHEN,Yong FENG,Mingxing MA,Zhixiu XIA,Dingsheng LIU

Department of Colorectal Surgery,Shengjing Hospital,China Medical University,Shenyang 110004,China

Chun-sheng Chen;E-mail:chenchunsheng@sj-hospital.org

Objective:To evaluate the feasibility and safety of laparoscopic complete mesocolic excision(CME)/D3 radical operation in stageⅡ/Ⅲright colon cancer by comparing this approach with open surgery.Methods:A total of 178 patients with stageⅡ/Ⅲright hemicolon cancer were admitted to the Shengjing Hospital,China Medical University,Shenyang.They underwent CME/D3 radical operation between January 2008 and December 2011.These cases were divided into two groups,namely,the oapen group(n= 82)and the laparoscopic group(n=96).Data on complications,survival,and recurrence were compared between the two groups.Results:The laparoscopic group(P＜0.001)showed less blood loss,smaller length of incision,faster first flatus,and shorter hospital stay than the open group.The operation time and number of lymph nodes harvested were similar between the groups(P＞0.05).No significant differences were found in the complications brought about by anastomotic leakage,wound infection,bleeding,urinary retention,ileus,and chyle between the two groups(P＞0.05).After a median follow-up of 56 months,the overall survival rates(89.0% vs.91.7%,P=0.357)and disease-free survival rates(94.6%vs.94.3%,P=0.823)in the two groups were similar.Conclusion:Laparoscopic CME/D3 operation is feasible and safe in the treatment of the stageⅡ/Ⅲright hemicolon cancers.

right hemicolon cancer,laparoscopy,complete mesocolic excision,D3 radical operation

10.3969/j.issn.1000-8179.20141276

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科（沈陽(yáng)市110004）

*本文課題受遼寧省教育廳基金項(xiàng)目（編號(hào)：L2010609）和遼寧省科學(xué)技術(shù)廳基金項(xiàng)目（編號(hào)：2011225019）資助

陳春生 chenchunsheng@sj-hospital.org

This work was supported by the funds of Liaoning Provincial Education Department(No.L2010609)and Liaoning Provincial Department of Science and Technology(No.2011225019)

叢進(jìn)春 專業(yè)方向?yàn)榻Y(jié)直腸腫瘤外科治療的研究。

E-mail：congjinchen@sj-hospital.org