新形勢下醫(yī)改與醫(yī)院內(nèi)部管理對合理控制床均費(fèi)用發(fā)生與構(gòu)成的影響

高雅杰

【摘 要】 本研究，以住院患者床日均次費(fèi)用為突破口，通過調(diào)查研究天津市某三甲醫(yī)院六個臨床外科科室不同月份住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況與構(gòu)成情況，找出導(dǎo)致住院費(fèi)用不合理增長的主要因素，為醫(yī)院進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部管理，科學(xué)合理地控制醫(yī)療費(fèi)用提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 床日均次費(fèi)用；費(fèi)用構(gòu)成；平均住院日；醫(yī)院管理

【中圖分類號】 R197.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B

近年來，醫(yī)療費(fèi)用呈持續(xù)上升趨勢，且增長速度高于國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率和居民人均收入增長率。醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，使病人負(fù)擔(dān)過重，國家衛(wèi)生資源缺乏和浪費(fèi)并存，其結(jié)果將導(dǎo)致社會不公增加[1]。苗俊英等[2]的研究提示我們，控制住院費(fèi)用，一要縮短平均住院日，二要降低日均住院費(fèi)用。為此，我們收集了2013年天津市某三甲綜合醫(yī)院的有關(guān)住院統(tǒng)計資料進(jìn)行分析，以期加強(qiáng)醫(yī)院管理，抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。

1資料來源

以天津市某三甲綜合醫(yī)院2013年3月和9月，6個臨床外科科室的所有出院病歷信息為主要數(shù)據(jù)來源，參考醫(yī)院動態(tài)統(tǒng)計表、費(fèi)用統(tǒng)計匯總表等有關(guān)數(shù)據(jù)，對骨科、泌尿外科、普外科、神經(jīng)外科、胸外科和心血管外科的住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行分類匯總。資料真實、準(zhǔn)確可靠。

2方法

對天津市某三甲綜合醫(yī)院2013年3月和9月6個臨床外科科室的住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況，按照不同月份、不同臨床科室進(jìn)行分析對比。運(yùn)用Excel 2003 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。

3結(jié)果與結(jié)論

3.1按不同科室、不同月份比較分析住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況與構(gòu)成情況。

3.1.1 骨科住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況與構(gòu)成情況 。

圖1骨科3月、9月住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況統(tǒng)計圖

研究顯示，骨科3月住院患者床日均次費(fèi)用整體低于9月（如圖1），并且材料費(fèi)普遍高于藥品費(fèi)。3月住院患者床日均次費(fèi)用出現(xiàn)4次峰值，第4天最高（4050.6元），同時材料費(fèi)也達(dá)最高（2534.7元）；9月住院患者床日均次費(fèi)用出現(xiàn)6次峰值，第17天最高（5718.8元），同時材料費(fèi)也達(dá)最高（5254.9元）。秋冬季是骨科疾病的高發(fā)期，因為秋冬風(fēng)寒濕邪侵襲人體容易造成血脈不暢，誘發(fā)病患部位疼痛。同時易對軟組織造成影響，如肌肉韌帶肌鍵遇寒時的收縮、痙攣。此外，進(jìn)入秋冬季節(jié)后，氣候變化異常，尤其易發(fā)生交通事故導(dǎo)致骨折。而骨科特有的關(guān)節(jié)材料是造成材料費(fèi)高于藥品費(fèi)的原因。9月的床日均次費(fèi)用峰值住院日比3月份延后，可能與骨科疾病高發(fā)期手術(shù)積壓造成病人待床，術(shù)前住院日長有關(guān)。

3.1.2泌尿外科住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況與構(gòu)成情況。

圖2 泌尿外科3月、9月住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況統(tǒng)計圖

泌尿外科3月、9月住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況基本一致（如圖2），且3月整體費(fèi)用高于9月?？赡苁怯捎诖杭練夂蚋蓾窠惶?，適合細(xì)菌、病毒等致病菌的滋生繁殖，增加了泌尿系統(tǒng)受細(xì)菌感染的機(jī)會，也是男性前列腺疾病、性功能障礙和泌尿感染的高發(fā)期。同時，由于很多患者不規(guī)范徹底的治療導(dǎo)致致病菌復(fù)發(fā)。從圖中我們發(fā)現(xiàn)，3月、9月住院患者床日均次費(fèi)用峰值分別出現(xiàn)在第8天（4419.8元）和第6天（2610.73元）。

3.1.3普外科住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況與構(gòu)成情況。

圖3普外科3月、9月住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況統(tǒng)計圖

圖3顯示，普外科3月、9月住院患者床日均次費(fèi)用峰值分別出現(xiàn)在第2天和第10天，材料費(fèi)也達(dá)到最高，分別為6388.7元和4615.1元，其余住院日費(fèi)用均保持較低水平。9月份住院患者床日均次費(fèi)用峰值出現(xiàn)較晚，可能與秋冬季、手術(shù)量大、術(shù)前等待時間長有關(guān)。

3.1.4神經(jīng)外科住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況與構(gòu)成情況。

圖4神經(jīng)外科3月、9月住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況統(tǒng)計圖

從圖4可以看出，神經(jīng)外科3月、9月住院患者床日均次費(fèi)用趨勢基本一致，3月略高，3月、9月住院床日均次費(fèi)用峰值分別出現(xiàn)在第2日（7165.8元）和第8日（6065.4元）。同時材料費(fèi)達(dá)最高值，分別為3832.8元和2630.8元，藥品費(fèi)呈平穩(wěn)趨勢，基本保持在1000元左右。春冬兩季是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高發(fā)期，而3月份正值萬物復(fù)蘇，春意盎然之時，也是眾多疾病悄然來襲的高發(fā)季節(jié)，因此住院患者床日均次費(fèi)用略高于9月份。

3.1.5胸外科住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況與構(gòu)成情況。

圖5胸外科3月、9月住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況統(tǒng)計圖

研究顯示，胸外科3月、9月住院患者床日均次費(fèi)用峰值存在差異（如圖5），分別出現(xiàn)在第10住院日（2325.2元）和第13住院日（3900.6元），同時材料費(fèi)達(dá)最高值，分別為923.4元和974.8元。

3.1.6心血管外科住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況與構(gòu)成情況。

圖6心血管外科3月、9月住院患者床日均次費(fèi)用發(fā)生情況統(tǒng)計圖

圖6顯示，心血管外科3月、9月住院患者床日均次費(fèi)用趨勢基本一致，入院首日至第3天為費(fèi)用高發(fā)期，同時材料費(fèi)占絕大比重，分別達(dá)到6930.9元和10429.4元，這種現(xiàn)象反映出目前醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制還過于依賴這種非技術(shù)服務(wù)的收入。9月住院床日均次費(fèi)用普遍高于3月，這可能與秋冬換季心血管外科疾病高發(fā)有關(guān)。

4討論

4.1導(dǎo)致住院費(fèi)用不合理增長的原因

4.1.1平均住院日過長很多醫(yī)護(hù)人員錯誤地認(rèn)為只要患者入院，即使不做任何治療，也會有床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，都能給醫(yī)院帶來效益。住院患者總收入除以住院患者占床總?cè)諗?shù)，就是每張床位每天的醫(yī)療毛收入。然而，如果患者住院時間較長，而每天的檢查治療較少，則科室的醫(yī)療毛收入越少。尤其是患者長期占用了床位，其他患者不能及時收治，就會導(dǎo)致該科室當(dāng)期住院收入和效益下降，直接影響到該科室的醫(yī)療收入和發(fā)展。

本研究結(jié)果提示，不同病種的床均費(fèi)用在某種程度上受季節(jié)的影響，合理縮短平均住院日，能夠加快床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，提高床位利用率，充分利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，實現(xiàn)醫(yī)療資源效用的最大化。

4.1.2藥品費(fèi)、材料費(fèi)所占比例過高，技術(shù)性收費(fèi)較低。眾所周知，醫(yī)生是一個高勞動強(qiáng)度、高風(fēng)險的職業(yè)，但醫(yī)生的收入(特別是技術(shù)費(fèi)用這一最能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員價值部分的收入)與其工作的強(qiáng)度和風(fēng)險并不相稱。本研究顯示，藥費(fèi)、材料費(fèi)在床均費(fèi)用中占絕大比重，助推了“看病貴”的問題。藥品、材料及手術(shù)利潤是醫(yī)院收入的主要來源，也是醫(yī)院基本建設(shè)、人才培養(yǎng)、設(shè)備更新及職工待遇的改善的重要支柱。醫(yī)療市場中藥品、材料的定價機(jī)制存在利益的黑洞，缺乏必要的競爭機(jī)制和有效的監(jiān)督機(jī)制是造成高昂醫(yī)藥費(fèi)的主因[3]。

4.2控制住院費(fèi)用不合理增長的對策

4.2.1縮短無效住院日，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低日均住院費(fèi)用優(yōu)化住院流程，盡量讓患者剛?cè)朐壕屯瓿筛黜棛z查，明確診斷后盡快安排手術(shù)，推行無假日手術(shù)制度，原則上擇期手術(shù)的術(shù)前住院日一般不超過 3 天，急癥手術(shù)要確保隨時都能開展，以盡可能的縮短術(shù)前住院日，提高收治的效率和效益。本研究結(jié)果顯示，在手術(shù)完成后費(fèi)用呈明顯遞減趨勢，也就是說，患者在出院前，僅僅是護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)的消耗，沒有接受太多的治療。因此，術(shù)前和術(shù)后的部分住院日是有必要壓縮的。

4.2.2采取綜合措施推行“四降一升”（降低大型儀器設(shè)備檢查治療費(fèi)、降低高值一次性醫(yī)用耗材費(fèi)用、降低藥品價格、降低醫(yī)院藥品批零差率，提升醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價值）

（1）強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，有效控制醫(yī)療服務(wù)成本?？剖液怂惚仨殗?yán)格遵守醫(yī)院內(nèi)部集中統(tǒng)一管理的規(guī)定，規(guī)范醫(yī)院獎金的計提比例、辦法和科目核算[4]。建立科學(xué)的政績考核體系和勞動分配機(jī)制，充分體現(xiàn)以醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量為重點的利益導(dǎo)向。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)管理，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。對于病人要真正做到因病施治，合理檢查、用藥、治療、收費(fèi)，有效控制超范圍、超費(fèi)用現(xiàn)象，保證醫(yī)保患者的利益。要深入開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配，建立相應(yīng)的獎懲機(jī)制，堅決制止和依法懲治醫(yī)藥購銷回扣和用藥開單提成等商業(yè)賄賂行為[5]。

（3）有關(guān)部門要適當(dāng)提高醫(yī)療勞務(wù)價格，實施“以技養(yǎng)醫(yī)”。構(gòu)建難度系數(shù)成本核算法，由政府主管部門對技術(shù)難度、風(fēng)險度和勞動強(qiáng)度以及所投入的科研、培訓(xùn)、教育費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)的界定與評判。提高對醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險保護(hù)，妥善處理醫(yī)療糾紛。規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高工資水平，控制灰色收入[6]。

4.2.3推行單病種質(zhì)量費(fèi)用控制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇接診數(shù)量多、醫(yī)療費(fèi)用高、病種治療效果明確的常見病、多發(fā)病進(jìn)行單病種質(zhì)量和費(fèi)用控制。制定單病種診斷與治療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格掌握各種檢查項目的適應(yīng)癥。參照DRGs標(biāo)準(zhǔn)，制定單病種住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間，指導(dǎo)住院費(fèi)用的支付，控制高額住院費(fèi)用的發(fā)生。

5展望

不斷上升的醫(yī)療費(fèi)用是大多數(shù)國家都面臨的問題，尤其是隨著老齡化的加劇，老年人口的醫(yī)療費(fèi)用將是全國醫(yī)療衛(wèi)生體系的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)療費(fèi)用的控制是一個復(fù)雜而長期的過程，它不僅能夠使不合理的現(xiàn)象得到有效的遏制，而且可以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的行為約束力，減輕病人負(fù)擔(dān)，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，滿足病人“質(zhì)優(yōu)價廉”的需求。而這個過程，單靠醫(yī)院內(nèi)部管理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，醫(yī)療推向市場作為經(jīng)營行業(yè)，它不是一個單純的衛(wèi)生工作問題，它是在各行各業(yè)改革的大潮中的誤導(dǎo)所致。只有調(diào)動全社會和各職能部門的力量，達(dá)到一個統(tǒng)一的認(rèn)識，醫(yī)改才能探索出新的發(fā)展途徑。

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