重癥肺炎合并急性腸功能衰竭患者的臨床治療體會(huì)

馬風(fēng)萍

摘要： 目的：對(duì)重癥肺炎合并急性腸功能衰竭患者的臨床治療方法、效果與體會(huì)進(jìn)行分析與總結(jié)。方法：以我院2008年1月～2013年1月收治的52例以腹瀉、腹痛、嘔吐、惡心等急性腸功能衰竭為首發(fā)表現(xiàn)的重癥獲得性肺炎患者作為分析對(duì)象，在進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)觀察組患者采取“集束”式的臨床治療方法，對(duì)對(duì)照組患者采取常規(guī)治療方法，并對(duì)治療效果進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：觀察組26例患者中，23例患者搶救成功，所占比例為88.46%；3例患者死亡，所占比例為11.54%。對(duì)照組26例患者中，16例患者搶救成功，所占比例為61.54%；10例患者死亡，所占比例為38.46%。觀察組患者的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，且P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：若患者首發(fā)表現(xiàn)為急性腸功能衰竭，則在接診時(shí)應(yīng)注意是否合并其它慢性病，對(duì)于患者年齡應(yīng)予以關(guān)注，尤其是65歲以上的患者應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查。另外，在對(duì)一般胃腸炎進(jìn)行考慮的同時(shí)，也要注意對(duì)急性腸功能衰竭是否因重癥感染引起的問(wèn)題加以排除，從而更好的保障患者的身體健康與生命安全。

關(guān)鍵詞：重癥肺炎；急性腸功能衰竭；臨床治療

【中圖分類號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0150-01 以往的臨床研究結(jié)果表明，重癥肺炎患者多以肺外癥狀作為首發(fā)表現(xiàn)，臨床發(fā)病率約為10～30%，實(shí)際上，急性腸功能衰竭也是很多危重疾病患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。本次研究以我院2008年1月～2013年1月收治的52例以腹瀉、腹痛、嘔吐、惡心等急性腸功能衰竭為首發(fā)表現(xiàn)的重癥獲得性肺炎（community acquired pneumonia，簡(jiǎn)稱CAP）患者為對(duì)象，對(duì)其臨床治療方法、效果與體會(huì)進(jìn)行分析與總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 以我院2008年1月～2013年1月收治的52例以腹瀉、腹痛、嘔吐、惡心等急性腸功能衰竭為首發(fā)表現(xiàn)的重癥獲得性肺炎患者作為分析對(duì)象。其中，男性患者20例，女性患者32例，患者年齡18～81 歲，平均年齡46.5歲，均為社區(qū)獲得性肺炎。研究所涉及全部患者的急（門(mén)）診第一診斷均為腹瀉或胃腸炎，入院后均出現(xiàn)休克癥狀，其中有40例患者伴有呼吸衰竭。20例患者合并糖尿病，12例患者合并妊娠，8例患者有吸毒史。44例患者由急診科收治，4例患者由綜合ICU收治，4例患者由消化內(nèi)科收治。全部患者的APACHEⅡ評(píng)分均>20。

本組52例患者均有急性腸功能衰竭、休克與發(fā)熱表現(xiàn)，其中，40例患者伴有呼吸困難、氣促、胸悶癥狀，呼吸頻率>30次/min，占患者總數(shù)的76.92%；40例患者少尿，占總數(shù)的76.92%；12例患者存在意識(shí)障礙，占總數(shù)的23.08%；12例患者存在咳痰、咳嗽等輕微癥狀，占總數(shù)的23.08%。另外，有36例患者在入院時(shí)存在肺部濕啰音。在多器官受累方面，40例患者受累器官≥3個(gè)，占總數(shù)的76.92%；12例患者受累器官1～2個(gè)，占總數(shù)的23.08%。

采用隨機(jī)方式將患者分為觀察組與對(duì)照組，兩組患者在性別比、年齡、臨床癥狀等方面無(wú)顯著差異，具備可比性。

1.2 輔助檢查

1.2.1 病原學(xué)。全部患者均接受藥物敏感試驗(yàn)、痰及血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)陽(yáng)性患者分別為40例、20例，陽(yáng)性率分別為76.92%和38.46%，培養(yǎng)出細(xì)菌10種，真菌4種。細(xì)菌依次為：20株肺炎克雷伯桿菌，12株大腸埃希菌，4株銅綠假單胞菌，8株飽滿不動(dòng)桿菌，4株陰溝腸桿菌。8株白色念球菌（合并感染）

1.2.2 胸片、胸部CT。40例患者為單肺葉受累，占總數(shù)的76.92%；8例雙肺葉受累，占總數(shù)的15.38%，合并胸腔積液患者48例，占總數(shù)的92.31%，4例患者因保胎而未進(jìn)行胸片檢查。

1.2.3 血常規(guī)。全部患者WBC均有升高，且均>10×109/L。全部患者均存在肝功能損害；32例患者存在腎功能損害，占總數(shù)的61.54%；44例患者心肌酶異常，占總數(shù)的84.62%；40例患者低蛋白血癥，占總數(shù)的76.92%；20例患者凝血功能異常，占總數(shù)的38.46%。血?dú)夥治鼋Y(jié)果表明，I、II型呼吸衰竭患者人數(shù)分別為24例和16例，占總數(shù)的46.15%和30.77%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 本組52例患者所采用的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)分為主要、次要標(biāo)準(zhǔn)兩類，其中，主要標(biāo)準(zhǔn)包括兩項(xiàng)內(nèi)容：（1）需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣；（2）存在感染性休克，臨床治療需要使用血管收縮劑。次要標(biāo)準(zhǔn)包括九項(xiàng)內(nèi)容：（1）呼吸頻率高于30次/min；（2）PaO2/FiO2低于250；（3）定向/意識(shí)障礙；（4）多肺葉浸潤(rùn)；（5）氮質(zhì)血癥不小于7mmol/L；（6）白細(xì)胞不足4×109/L；（7）血小板不足10×109/L；（8）體溫不足36℃；（9）存在低血壓癥狀，需要進(jìn)行高強(qiáng)度的液體復(fù)蘇。若患者符合主要標(biāo)準(zhǔn)的1項(xiàng)或次要標(biāo)準(zhǔn)的3項(xiàng)，即診斷為重癥肺炎。

1.4 方法： 觀察組患者采取“集束”式的臨床治療方法，首先是抗生素治療，這部分治療工作采用“降階梯”的治療模式，在患者確診后，立即根據(jù)以往的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合使用2～3種抗生素，連續(xù)使用5～7d后，再根據(jù)實(shí)際效果和藥敏結(jié)果選取敏感抗生素。其次是機(jī)械通氣，對(duì)使用呼吸機(jī)的患者按5～8ml/kg的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行低潮氣量通氣治療。第三是綜合治療與抗休克，這部分治療工作采用“早期目標(biāo)導(dǎo)向”的治療模式，即在早期治療中進(jìn)行抗生素治療、升壓藥應(yīng)用、液體復(fù)蘇、激素應(yīng)用、抗炎癥介質(zhì)治療、血糖控制、臟器支持、止痛鎮(zhèn)靜等的治療。最后是治療急性腸功能衰竭，采用鼻飼管注入的方式給予大黃水100～200ml，Q4-6H，直至患者的胃腸功能得到全面恢復(fù)。

對(duì)照組患者則因各種主客觀因素而接受吸氧、抗炎、輸液補(bǔ)充血容量、糾酸的常規(guī)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析： 本次研究使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所得數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的治療效果對(duì)比如表1所示。

表1 兩組患者的治療效果對(duì)比 例（%）

組別例數(shù)搶救成功死亡觀察組2623（88.46）**3（11.54）對(duì)照組2616（61.54）10（38.46） 注：**為P<0.01

從表1可以看出，觀察組患者的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

本次研究所涉及52例患者均被誤診為腹瀉或腸胃炎，究其原因，主要有以下四個(gè)方面：首先，急（門(mén)）診醫(yī)生未對(duì)危重疾病所引起的急性腸功能衰竭形成全面的認(rèn)識(shí)，將其視為單純的急性腸功能障礙。其次，未對(duì)重癥獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)真研究，忽略了次要標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，直至患者出現(xiàn)肺部表現(xiàn)或病情惡化時(shí)才給予應(yīng)有的重視。第三，僅對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病予以關(guān)注，忽略了同時(shí)存在的重癥獲得性肺炎。最后，對(duì)膿毒性休克，嚴(yán)重膿毒癥的相關(guān)概念認(rèn)識(shí)不清，不了解此類患者的首發(fā)癥狀多為急性腸功能衰竭。

重癥獲得性肺炎合并膿毒性休克、嚴(yán)重膿毒癥是急診最為常見(jiàn)的急危重癥之一，而就近期的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，國(guó)內(nèi)重癥肺炎患者的病死率已經(jīng)超過(guò)了50%。在本次研究中，觀察組患者的病死率為11.54%，低于國(guó)內(nèi)平均水平，而搶救成功的患者均于早期接受科學(xué)有效的干預(yù)治療，即根據(jù)《2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》的相關(guān)操作方法，于臨床治療的早期對(duì)患者進(jìn)行低潮氣量通氣治療、抗生素降階梯治療、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療、集束化治療，治療結(jié)果則為以上治療方法的有效性提供了直接的證明。

總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于首發(fā)表現(xiàn)為急性腸功能衰竭的患者，在接診時(shí)必須要對(duì)患者是否合并如重癥獲得性肺炎、冠心病、糖尿病等予以足夠的關(guān)注，由于以往的研究結(jié)論表明重癥肺炎死亡獨(dú)立因素之一為年齡≥65歲，所以對(duì)于患者年齡應(yīng)給予一定的關(guān)注，尤其是65歲以上的患者，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查。另外，在對(duì)一般胃腸炎進(jìn)行考慮的同時(shí)，也要注意對(duì)急性腸功能衰竭是否因重癥感染引起的問(wèn)題加以排除。

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