城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的現(xiàn)狀、主要問題與建設(shè)重點

賴志杰

[摘 要] 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度通過對困難家庭成員的直接救助與資助參加社會醫(yī)療保險，對緩解困難家庭醫(yī)療支出負擔起到了積極作用。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度目前主要存在的直接救助水平過低、財政投入非制度化以及審批手續(xù)繁瑣、病種限制過嚴等問題，可以從提高直接救助水平、擴大救助病種目錄、借鑒相關(guān)社保制度、開展多樣化救助，以及加強基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)、對城鄉(xiāng)困難家庭成員開展健康教育與繼續(xù)提高醫(yī)療保險的保障水平等方面重點加強建設(shè)，另外也應(yīng)重視城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的信息化建設(shè)。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療救助；實施現(xiàn)狀；主要問題；建設(shè)重點

[中圖分類號]R197；D632.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0461（2014）07-0053-04

隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立和不斷完善，以及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施，包括城鄉(xiāng)困難家庭成員在內(nèi)的廣大人民群眾就醫(yī)的公平性、可及性得到較大改善，看病難、看病貴的現(xiàn)象有所緩解。健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求[1]，但健康問題依然是困擾城鄉(xiāng)困難家庭的主要問題之一。本文擬對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的實施現(xiàn)狀及存在的主要問題進行考察，在此基礎(chǔ)就完善制度的著力點進行全面分析。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的實施現(xiàn)狀

城市醫(yī)療救助制度始建于2005年，當時的救助對象主要有兩類，一類是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員；另一類是已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。農(nóng)村醫(yī)療救助制度的建立要更早一些，《中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[2002]13號）明確指出建立與完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助，救助對象主要是農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭，醫(yī)療救助形式包括對患大病的救助對象給予一定的醫(yī)療費用補助和資助其參加當?shù)氐暮献麽t(yī)療。2003年，農(nóng)村醫(yī)療救助制度正式建立運行?！蛾P(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》（民發(fā)[2009]81號）（以下簡稱《意見》）進一步明確了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的資金來源、救助方案、結(jié)算方式和制度銜接，是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助發(fā)展的重要里程碑，標志著城鄉(xiāng)醫(yī)療救助從制度創(chuàng)建邁入了規(guī)范化發(fā)展的軌道。

《意見》在救助方案方面明確規(guī)定資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶和其他經(jīng)濟困難家庭人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療并對其難以負擔的基本醫(yī)療自付費用給予補助。因此，直接救助和資助參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療是醫(yī)療救助制度幫助解決城鄉(xiāng)困難家庭成員醫(yī)療問題的兩種途徑。如表1所示，2005年以來，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的資金投入逐年加大，救助人數(shù)基本呈逐年增加趨勢，對緩解困難家庭的醫(yī)療支出負擔起到了積極的作用，尤其是在醫(yī)療救助基金的資助下，城鄉(xiāng)困難家庭參保（合）的情況較好。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的主要問題

總體而言，隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的不斷完善，以及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施，城鄉(xiāng)困難家庭成員就醫(yī)的公平性、可及性得到較大改善。但在城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度運行過程中依然存在以下兩方面問題有待于進一步完善：

（一）“醫(yī)療保險化”特征顯著，直接救助水平過低

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“醫(yī)療保險化”特征顯著，除資助城鄉(xiāng)困難居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合外，規(guī)定直接救助起付線、救助比例和封頂線的做法也源自醫(yī)療保險。醫(yī)療保險中的起付線對抑制參保人敗德行為導致的醫(yī)療過渡消費有一定的作用，但醫(yī)療救助的起付線對城鄉(xiāng)困難家庭成員而言，可能是一道阻礙其獲得醫(yī)療服務(wù)的無形障礙。同樣，過低的費用救助比例和封頂線也在壓縮救助效果，難以充分發(fā)揮醫(yī)療救助解決緩解城鄉(xiāng)困難家庭成員醫(yī)療支付負擔的應(yīng)有功能。以城鄉(xiāng)低保群體為例，2012年醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費用為6 980.4元[2]，假設(shè)醫(yī)療保險支付比例為75%①，則住院病人人均自負醫(yī)藥費用為1 745.1元，扣除同期醫(yī)療救助（直接救助人均水平城市為858.6元，農(nóng)村為721.7元[3]后，城市醫(yī)療救助對象個人仍需自行承擔885.5元，占城市低保年標準3 961.2元的22.4%；農(nóng)村醫(yī)療救助對象個人仍需承擔1 023.4元，占農(nóng)村低保年標準2 067.8元的49.5%②。

（二）救助資金來源渠道單一，財政投入非制度化

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度所需資金以財政投入為主，鮮有社會捐贈。各級財政對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的投入逐年上升，但投入沒有形成制度化且城鄉(xiāng)之間不平衡。具體說來，如圖1所示，一是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助財政投入額增幅波動較大，2006～2012年間，財政投入總額增幅2006年最高，同比增長119.6%，2012年最低，同比增長8.6%；城市醫(yī)療救助財政投入增幅2006年最高，同比增長153.9%，2012年最低，同比增加4.8%；農(nóng)村醫(yī)療救助財政投入增幅最高的是2007年，同比增長145.6%，最低的是2012年，同比增長10.8%。二是城市醫(yī)療救助和農(nóng)村醫(yī)療救助財政投入增幅差異較大，2006年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助財政投入增幅分別為153.9%和100.3%，2007年城鄉(xiāng)分別為77.7%和145.6%，2008年城鄉(xiāng)分別為105.7%和36.5%，2009年城鄉(xiāng)分別為38.7%和68.7%，直到近兩年才表現(xiàn)出一些均衡性?？傮w而言，這說明城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金投入沒有形成制度化，或者說城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度目前仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，同時城鄉(xiāng)之間的投入力度失衡。

另外，申請醫(yī)療救助時，大部分地方除城鄉(xiāng)低保人員和五保戶可按民政部門已有名單較為快速地辦理外，其他人員需要經(jīng)過一定的資格審查程序，往往因為醫(yī)療救助信息和醫(yī)療保險信息的分離，難以做到及時地救助。救助病種范圍過于狹小也是一個較為突出的問題。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建設(shè)重點

醫(yī)療支出是城鄉(xiāng)困難家庭最主要的支出之一，也是其負債返貧的最主要因素之一。圍繞著解決城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療問題，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度仍需進一步完善。國務(wù)院發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)[2012]11號）（以下簡稱《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》）為城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的完善指明了方向，可以從以下幾個方面著手：endprint

（一）提高直接救助水平

提高直接救助水平，首先是要取消醫(yī)療救助直接救助的起付線，進一步提高城鄉(xiāng)困難居民基本的醫(yī)療服務(wù)的可及性。同時，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和政府財政收入的提高，也應(yīng)適當提高救助比例和封頂線?！夺t(yī)改“十二五”規(guī)劃》明確提出在“十二五”期間要取消醫(yī)療救助起付線，提高封頂線，對救助對象政策范圍內(nèi)住院自負醫(yī)療費用救助比例提高到70%以上。此外，還應(yīng)繼續(xù)加大農(nóng)村醫(yī)療救助直接救助的力度，一方面是因為農(nóng)村困難家庭成員長期慢性病、重癥疾病和身體殘疾的比例往往高于城市，農(nóng)村困難家庭面臨更為嚴峻的健康形勢；另一方面是因為醫(yī)療支出在農(nóng)村困難家庭人均月生活消費支出中的比例高于城市。因此，農(nóng)村困難家庭承擔著更為沉重的醫(yī)療支出負擔，仍應(yīng)繼續(xù)擴大農(nóng)村醫(yī)療救助的救助面，切實降低農(nóng)村困難家庭的醫(yī)療支出負擔。

（二）擴大救助病種目錄

救助病種目錄決定了醫(yī)療救助直接救助的范圍，城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)治的疾病只有在救助病種目錄內(nèi)，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用才能獲得醫(yī)療救助。病種限制過嚴，意味著一些罹患某些疾病但病種又在救助病種目錄之外的城鄉(xiāng)困難居民被排除在外。一個值得重視的問題是，隨著城鄉(xiāng)居民生活水平的提高，我國的疾病模式也發(fā)生了變化，慢性病呈高發(fā)態(tài)勢，已確診的各類慢性病患者已達2.6億人，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%[4]。因此，各地應(yīng)該根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況，將對人體健康危害較大、所需治療費用較高的常見病、多發(fā)病、慢性病列入救助病種目錄，讓醫(yī)療救助制度惠及更多的城鄉(xiāng)困難居民。同時，應(yīng)按黨的十八大報告和《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》的要求，積極試點并全面推進重特大疾病的救助工作。

（三）借鑒相關(guān)社保制度

社會保障的各項制度之間既存在一定的相似性，可以相互借鑒以實現(xiàn)制度優(yōu)化。對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度而言，一是可以借鑒醫(yī)療保險制度醫(yī)療費用控制措施。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為第三方在控制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)價格方面取得了一定的成績，各類費用結(jié)算方式日趨完善。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)對救助對象的門診救助宜采用按人頭付費的方式，大病住院救助宜采用按病種付費、按臨床路徑付費的方式加強對醫(yī)療服務(wù)提供方的費用控制。二是可以借鑒城鄉(xiāng)低保制度的救助對象認定機制與財政資金投入機制。城鄉(xiāng)低保制度的逐步完善，為醫(yī)療救助制度的實施提供了一個制度性的基礎(chǔ)[5]。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象主要包括城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶以及其他經(jīng)濟困難家庭成員，這其中低保家庭成員和五保戶的醫(yī)療救助資格可以直接給予認定，一方面提高了制度的瞄準度，另一方面大大降低了救助資格的認定所需耗費的行政成本。而其他經(jīng)濟困難家庭成員則需要在家庭經(jīng)濟狀況核查的基礎(chǔ)上才能確定是否給予醫(yī)療救助，核查的方式方法可以完全借鑒低保救助申請者家庭經(jīng)濟狀況核查。目前的醫(yī)療救助財政資金投入狀況和低保相似，表現(xiàn)出較大的隨意性，未形成制度化的穩(wěn)定的投入機制。因此，資金籌集方面，醫(yī)療救助也可借鑒低保今后的發(fā)展方向，各級財政加大投入，明確分級分擔比例，對中西部落后地區(qū)進行必要資金投入傾斜。

（四）開展多樣化救助

醫(yī)療救助方式也可稱為救助的途徑或措施，它是政府和社會，包括社會組織在醫(yī)療救助中履行職責或發(fā)揮優(yōu)勢而采取的各種方法的匯集[6]。民政部門主導的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是其中的一種救助方式，因此，還可開展其他救助方式，如《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》中提及的社會力量發(fā)展的慈善醫(yī)療救助和工會等社會團體開展的醫(yī)療互助。慈善醫(yī)療救助，即發(fā)動各類社會組織以及個人，給予就醫(yī)困難的城鄉(xiāng)群眾多種形式的費用減免、資金資助，或開設(shè)針對城鄉(xiāng)低收入人員的平價醫(yī)院、惠民醫(yī)院、愛心藥房等。團體醫(yī)療互助，即各行業(yè)、各單位工會內(nèi)部組織職工建立醫(yī)療互助組織，從單位福利股、工會經(jīng)費、個人繳納或提取不超過工資總數(shù)一定比例的費用，設(shè)立單位內(nèi)部的互助型醫(yī)療基金，對參加互濟的職工住院自負醫(yī)療費用給予一定比例的醫(yī)療補償[6]。

（五）完善相關(guān)配套措施

解決城鄉(xiāng)困難群眾的就醫(yī)問題是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在加強制度本身建設(shè)的同時，也要完善相關(guān)的配套措施，主要有三點：

一是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)?；诒∪醯慕?jīng)濟支付能力，城鄉(xiāng)困難家庭成員在醫(yī)療方面更傾向于自行購藥治療和就近治療。這樣的就醫(yī)選擇有利于降低城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療支出負擔和間接成本（如差旅成本、時間成本），同時客觀上也有利于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。因此，應(yīng)進一步加大基層醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)水平，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具備一定的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。同時可以考慮適當放開社會力量開設(shè)私人診所的限制，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給。

二是對城鄉(xiāng)困難家庭成員開展健康教育。一個人的健康狀況與其健康意識有極強的相關(guān)性，通常而言，健康意識較強的人掌握更多的預(yù)防保健知識，更注重培養(yǎng)良好的生活方式與行為習慣?，F(xiàn)實的情況是城鄉(xiāng)困難家庭成員掌握的預(yù)防保健和早期診療的知識較少，不良生活方式與行為較多，一旦有了健康問題則往往較為嚴重，一般是慢性疾病、重癥疾病和致殘疾病。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不妨列支資金③，用于開展針對城鄉(xiāng)困難家庭成員，尤其是文化程度較低成員的健康教育，通過健康信息傳播與行為干預(yù)，幫助其掌握衛(wèi)生保健知識、樹立健康觀念，消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病，促進健康和提高生活質(zhì)量。[7]

三是繼續(xù)提高醫(yī)療保險的保障水平。解決包括困難家庭成員在內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療問題，三項基本醫(yī)保制度是主體，其保障水平的提高可以進一步降低城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療支出負擔，緩解城鄉(xiāng)醫(yī)療救助壓力。如前所述，在醫(yī)療救助基金的資助下，城鄉(xiāng)困難家庭成員基本都已參加醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標準近年來連續(xù)提高，三項基本醫(yī)療保險制度的基金規(guī)模的擴大為住院費用起付線的降低、報銷比例的提高、封頂線的提高奠定了財務(wù)基礎(chǔ)。同時還應(yīng)擴大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的覆蓋地區(qū)，推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，提高門診統(tǒng)籌的報銷比例。

另外，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度在建立有效的救助對象甄別機制的同時，還應(yīng)積極探索將救助對象的醫(yī)療救助信息并入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，為實現(xiàn)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算奠定基礎(chǔ)，從而大大簡化醫(yī)療救助的相關(guān)手續(xù)。endprint

（一）提高直接救助水平

提高直接救助水平，首先是要取消醫(yī)療救助直接救助的起付線，進一步提高城鄉(xiāng)困難居民基本的醫(yī)療服務(wù)的可及性。同時，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和政府財政收入的提高，也應(yīng)適當提高救助比例和封頂線?！夺t(yī)改“十二五”規(guī)劃》明確提出在“十二五”期間要取消醫(yī)療救助起付線，提高封頂線，對救助對象政策范圍內(nèi)住院自負醫(yī)療費用救助比例提高到70%以上。此外，還應(yīng)繼續(xù)加大農(nóng)村醫(yī)療救助直接救助的力度，一方面是因為農(nóng)村困難家庭成員長期慢性病、重癥疾病和身體殘疾的比例往往高于城市，農(nóng)村困難家庭面臨更為嚴峻的健康形勢；另一方面是因為醫(yī)療支出在農(nóng)村困難家庭人均月生活消費支出中的比例高于城市。因此，農(nóng)村困難家庭承擔著更為沉重的醫(yī)療支出負擔，仍應(yīng)繼續(xù)擴大農(nóng)村醫(yī)療救助的救助面，切實降低農(nóng)村困難家庭的醫(yī)療支出負擔。

（二）擴大救助病種目錄

救助病種目錄決定了醫(yī)療救助直接救助的范圍，城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)治的疾病只有在救助病種目錄內(nèi)，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用才能獲得醫(yī)療救助。病種限制過嚴，意味著一些罹患某些疾病但病種又在救助病種目錄之外的城鄉(xiāng)困難居民被排除在外。一個值得重視的問題是，隨著城鄉(xiāng)居民生活水平的提高，我國的疾病模式也發(fā)生了變化，慢性病呈高發(fā)態(tài)勢，已確診的各類慢性病患者已達2.6億人，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%[4]。因此，各地應(yīng)該根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況，將對人體健康危害較大、所需治療費用較高的常見病、多發(fā)病、慢性病列入救助病種目錄，讓醫(yī)療救助制度惠及更多的城鄉(xiāng)困難居民。同時，應(yīng)按黨的十八大報告和《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》的要求，積極試點并全面推進重特大疾病的救助工作。

（三）借鑒相關(guān)社保制度

社會保障的各項制度之間既存在一定的相似性，可以相互借鑒以實現(xiàn)制度優(yōu)化。對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度而言，一是可以借鑒醫(yī)療保險制度醫(yī)療費用控制措施。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為第三方在控制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)價格方面取得了一定的成績，各類費用結(jié)算方式日趨完善。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)對救助對象的門診救助宜采用按人頭付費的方式，大病住院救助宜采用按病種付費、按臨床路徑付費的方式加強對醫(yī)療服務(wù)提供方的費用控制。二是可以借鑒城鄉(xiāng)低保制度的救助對象認定機制與財政資金投入機制。城鄉(xiāng)低保制度的逐步完善，為醫(yī)療救助制度的實施提供了一個制度性的基礎(chǔ)[5]。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象主要包括城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶以及其他經(jīng)濟困難家庭成員，這其中低保家庭成員和五保戶的醫(yī)療救助資格可以直接給予認定，一方面提高了制度的瞄準度，另一方面大大降低了救助資格的認定所需耗費的行政成本。而其他經(jīng)濟困難家庭成員則需要在家庭經(jīng)濟狀況核查的基礎(chǔ)上才能確定是否給予醫(yī)療救助，核查的方式方法可以完全借鑒低保救助申請者家庭經(jīng)濟狀況核查。目前的醫(yī)療救助財政資金投入狀況和低保相似，表現(xiàn)出較大的隨意性，未形成制度化的穩(wěn)定的投入機制。因此，資金籌集方面，醫(yī)療救助也可借鑒低保今后的發(fā)展方向，各級財政加大投入，明確分級分擔比例，對中西部落后地區(qū)進行必要資金投入傾斜。

（四）開展多樣化救助

醫(yī)療救助方式也可稱為救助的途徑或措施，它是政府和社會，包括社會組織在醫(yī)療救助中履行職責或發(fā)揮優(yōu)勢而采取的各種方法的匯集[6]。民政部門主導的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是其中的一種救助方式，因此，還可開展其他救助方式，如《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》中提及的社會力量發(fā)展的慈善醫(yī)療救助和工會等社會團體開展的醫(yī)療互助。慈善醫(yī)療救助，即發(fā)動各類社會組織以及個人，給予就醫(yī)困難的城鄉(xiāng)群眾多種形式的費用減免、資金資助，或開設(shè)針對城鄉(xiāng)低收入人員的平價醫(yī)院、惠民醫(yī)院、愛心藥房等。團體醫(yī)療互助，即各行業(yè)、各單位工會內(nèi)部組織職工建立醫(yī)療互助組織，從單位福利股、工會經(jīng)費、個人繳納或提取不超過工資總數(shù)一定比例的費用，設(shè)立單位內(nèi)部的互助型醫(yī)療基金，對參加互濟的職工住院自負醫(yī)療費用給予一定比例的醫(yī)療補償[6]。

（五）完善相關(guān)配套措施

解決城鄉(xiāng)困難群眾的就醫(yī)問題是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在加強制度本身建設(shè)的同時，也要完善相關(guān)的配套措施，主要有三點：

一是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)?；诒∪醯慕?jīng)濟支付能力，城鄉(xiāng)困難家庭成員在醫(yī)療方面更傾向于自行購藥治療和就近治療。這樣的就醫(yī)選擇有利于降低城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療支出負擔和間接成本（如差旅成本、時間成本），同時客觀上也有利于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。因此，應(yīng)進一步加大基層醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)水平，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具備一定的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。同時可以考慮適當放開社會力量開設(shè)私人診所的限制，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給。

二是對城鄉(xiāng)困難家庭成員開展健康教育。一個人的健康狀況與其健康意識有極強的相關(guān)性，通常而言，健康意識較強的人掌握更多的預(yù)防保健知識，更注重培養(yǎng)良好的生活方式與行為習慣。現(xiàn)實的情況是城鄉(xiāng)困難家庭成員掌握的預(yù)防保健和早期診療的知識較少，不良生活方式與行為較多，一旦有了健康問題則往往較為嚴重，一般是慢性疾病、重癥疾病和致殘疾病。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不妨列支資金③，用于開展針對城鄉(xiāng)困難家庭成員，尤其是文化程度較低成員的健康教育，通過健康信息傳播與行為干預(yù)，幫助其掌握衛(wèi)生保健知識、樹立健康觀念，消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病，促進健康和提高生活質(zhì)量。[7]

三是繼續(xù)提高醫(yī)療保險的保障水平。解決包括困難家庭成員在內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療問題，三項基本醫(yī)保制度是主體，其保障水平的提高可以進一步降低城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療支出負擔，緩解城鄉(xiāng)醫(yī)療救助壓力。如前所述，在醫(yī)療救助基金的資助下，城鄉(xiāng)困難家庭成員基本都已參加醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標準近年來連續(xù)提高，三項基本醫(yī)療保險制度的基金規(guī)模的擴大為住院費用起付線的降低、報銷比例的提高、封頂線的提高奠定了財務(wù)基礎(chǔ)。同時還應(yīng)擴大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的覆蓋地區(qū)，推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，提高門診統(tǒng)籌的報銷比例。

另外，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度在建立有效的救助對象甄別機制的同時，還應(yīng)積極探索將救助對象的醫(yī)療救助信息并入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，為實現(xiàn)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算奠定基礎(chǔ)，從而大大簡化醫(yī)療救助的相關(guān)手續(xù)。endprint

（一）提高直接救助水平

提高直接救助水平，首先是要取消醫(yī)療救助直接救助的起付線，進一步提高城鄉(xiāng)困難居民基本的醫(yī)療服務(wù)的可及性。同時，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和政府財政收入的提高，也應(yīng)適當提高救助比例和封頂線?！夺t(yī)改“十二五”規(guī)劃》明確提出在“十二五”期間要取消醫(yī)療救助起付線，提高封頂線，對救助對象政策范圍內(nèi)住院自負醫(yī)療費用救助比例提高到70%以上。此外，還應(yīng)繼續(xù)加大農(nóng)村醫(yī)療救助直接救助的力度，一方面是因為農(nóng)村困難家庭成員長期慢性病、重癥疾病和身體殘疾的比例往往高于城市，農(nóng)村困難家庭面臨更為嚴峻的健康形勢；另一方面是因為醫(yī)療支出在農(nóng)村困難家庭人均月生活消費支出中的比例高于城市。因此，農(nóng)村困難家庭承擔著更為沉重的醫(yī)療支出負擔，仍應(yīng)繼續(xù)擴大農(nóng)村醫(yī)療救助的救助面，切實降低農(nóng)村困難家庭的醫(yī)療支出負擔。

（二）擴大救助病種目錄

救助病種目錄決定了醫(yī)療救助直接救助的范圍，城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)治的疾病只有在救助病種目錄內(nèi)，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用才能獲得醫(yī)療救助。病種限制過嚴，意味著一些罹患某些疾病但病種又在救助病種目錄之外的城鄉(xiāng)困難居民被排除在外。一個值得重視的問題是，隨著城鄉(xiāng)居民生活水平的提高，我國的疾病模式也發(fā)生了變化，慢性病呈高發(fā)態(tài)勢，已確診的各類慢性病患者已達2.6億人，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%[4]。因此，各地應(yīng)該根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況，將對人體健康危害較大、所需治療費用較高的常見病、多發(fā)病、慢性病列入救助病種目錄，讓醫(yī)療救助制度惠及更多的城鄉(xiāng)困難居民。同時，應(yīng)按黨的十八大報告和《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》的要求，積極試點并全面推進重特大疾病的救助工作。

（三）借鑒相關(guān)社保制度

社會保障的各項制度之間既存在一定的相似性，可以相互借鑒以實現(xiàn)制度優(yōu)化。對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度而言，一是可以借鑒醫(yī)療保險制度醫(yī)療費用控制措施。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為第三方在控制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)價格方面取得了一定的成績，各類費用結(jié)算方式日趨完善。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)對救助對象的門診救助宜采用按人頭付費的方式，大病住院救助宜采用按病種付費、按臨床路徑付費的方式加強對醫(yī)療服務(wù)提供方的費用控制。二是可以借鑒城鄉(xiāng)低保制度的救助對象認定機制與財政資金投入機制。城鄉(xiāng)低保制度的逐步完善，為醫(yī)療救助制度的實施提供了一個制度性的基礎(chǔ)[5]。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象主要包括城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶以及其他經(jīng)濟困難家庭成員，這其中低保家庭成員和五保戶的醫(yī)療救助資格可以直接給予認定，一方面提高了制度的瞄準度，另一方面大大降低了救助資格的認定所需耗費的行政成本。而其他經(jīng)濟困難家庭成員則需要在家庭經(jīng)濟狀況核查的基礎(chǔ)上才能確定是否給予醫(yī)療救助，核查的方式方法可以完全借鑒低保救助申請者家庭經(jīng)濟狀況核查。目前的醫(yī)療救助財政資金投入狀況和低保相似，表現(xiàn)出較大的隨意性，未形成制度化的穩(wěn)定的投入機制。因此，資金籌集方面，醫(yī)療救助也可借鑒低保今后的發(fā)展方向，各級財政加大投入，明確分級分擔比例，對中西部落后地區(qū)進行必要資金投入傾斜。

（四）開展多樣化救助

醫(yī)療救助方式也可稱為救助的途徑或措施，它是政府和社會，包括社會組織在醫(yī)療救助中履行職責或發(fā)揮優(yōu)勢而采取的各種方法的匯集[6]。民政部門主導的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是其中的一種救助方式，因此，還可開展其他救助方式，如《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》中提及的社會力量發(fā)展的慈善醫(yī)療救助和工會等社會團體開展的醫(yī)療互助。慈善醫(yī)療救助，即發(fā)動各類社會組織以及個人，給予就醫(yī)困難的城鄉(xiāng)群眾多種形式的費用減免、資金資助，或開設(shè)針對城鄉(xiāng)低收入人員的平價醫(yī)院、惠民醫(yī)院、愛心藥房等。團體醫(yī)療互助，即各行業(yè)、各單位工會內(nèi)部組織職工建立醫(yī)療互助組織，從單位福利股、工會經(jīng)費、個人繳納或提取不超過工資總數(shù)一定比例的費用，設(shè)立單位內(nèi)部的互助型醫(yī)療基金，對參加互濟的職工住院自負醫(yī)療費用給予一定比例的醫(yī)療補償[6]。

（五）完善相關(guān)配套措施

解決城鄉(xiāng)困難群眾的就醫(yī)問題是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在加強制度本身建設(shè)的同時，也要完善相關(guān)的配套措施，主要有三點：

一是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)?；诒∪醯慕?jīng)濟支付能力，城鄉(xiāng)困難家庭成員在醫(yī)療方面更傾向于自行購藥治療和就近治療。這樣的就醫(yī)選擇有利于降低城鄉(xiāng)困難家庭的醫(yī)療支出負擔和間接成本（如差旅成本、時間成本），同時客觀上也有利于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。因此，應(yīng)進一步加大基層醫(yī)療衛(wèi)生投入力度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)水平，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具備一定的服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。同時可以考慮適當放開社會力量開設(shè)私人診所的限制，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給。

二是對城鄉(xiāng)困難家庭成員開展健康教育。一個人的健康狀況與其健康意識有極強的相關(guān)性，通常而言，健康意識較強的人掌握更多的預(yù)防保健知識，更注重培養(yǎng)良好的生活方式與行為習慣。現(xiàn)實的情況是城鄉(xiāng)困難家庭成員掌握的預(yù)防保健和早期診療的知識較少，不良生活方式與行為較多，一旦有了健康問題則往往較為嚴重，一般是慢性疾病、重癥疾病和致殘疾病。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金不妨列支資金③，用于開展針對城鄉(xiāng)困難家庭成員，尤其是文化程度較低成員的健康教育，通過健康信息傳播與行為干預(yù)，幫助其掌握衛(wèi)生保健知識、樹立健康觀念，消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病，促進健康和提高生活質(zhì)量。[7]

三是繼續(xù)提高醫(yī)療保險的保障水平。解決包括困難家庭成員在內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療問題，三項基本醫(yī)保制度是主體，其保障水平的提高可以進一步降低城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療支出負擔，緩解城鄉(xiāng)醫(yī)療救助壓力。如前所述，在醫(yī)療救助基金的資助下，城鄉(xiāng)困難家庭成員基本都已參加醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標準近年來連續(xù)提高，三項基本醫(yī)療保險制度的基金規(guī)模的擴大為住院費用起付線的降低、報銷比例的提高、封頂線的提高奠定了財務(wù)基礎(chǔ)。同時還應(yīng)擴大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌的覆蓋地區(qū)，推進城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，提高門診統(tǒng)籌的報銷比例。

另外，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度在建立有效的救助對象甄別機制的同時，還應(yīng)積極探索將救助對象的醫(yī)療救助信息并入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，為實現(xiàn)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算奠定基礎(chǔ)，從而大大簡化醫(yī)療救助的相關(guān)手續(xù)。endprint