小兒氣管異物取出術(shù)中兩種不同麻醉方法的比較

史素麗　陳永彥　李瑋

[摘要] 目的 對(duì)比研究氣管異物取出術(shù)的兩種麻醉方法，以找出更快速、安全、有效的麻醉方法。 方法 選取就診于本院行氣管異物取出術(shù)的患者，將其隨機(jī)分為兩組，保留自主呼吸組A組，復(fù)合肌松藥麻醉機(jī)控制通氣組B組。A組：入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，給予面罩純氧吸入。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖、依托咪酯、瑞芬太尼，并置入喉鏡噴入利多卡因?qū)獾鲤つみM(jìn)行表面麻醉，維持麻醉用瑞芬太尼、丙泊酚。手術(shù)時(shí)通過(guò)氣管鏡側(cè)孔持續(xù)供氧。B組在A組麻醉誘導(dǎo)的基礎(chǔ)上靜脈注射琥珀膽堿。手術(shù)開始后麻醉機(jī)連接氣管鏡側(cè)孔，以壓力通氣模式控制呼吸。術(shù)畢，面罩輔助呼吸，待患兒自主呼吸正常，完全清醒后送回病房。記錄手術(shù)時(shí)間、鉗夾異物次數(shù)、血氧飽和度低需要中斷手術(shù)供氧次數(shù)，面罩吸氧時(shí)和鉗取異物時(shí)的血?dú)夥治鲋笜?biāo)。 結(jié)果 B組的手術(shù)時(shí)間短于A組，鉗夾次數(shù)、手術(shù)中斷次數(shù)少于A組（P<0.05）；T2時(shí)，B組氧合較A組好（P<0.05），術(shù)中B組SpO2較A組高，心率和血壓較A組低（P<0.05）。 結(jié)論 復(fù)合肌松藥?kù)o脈全身麻醉在麻醉機(jī)控制下，通過(guò)側(cè)孔控制通氣可以保證患者術(shù)中的氧供，比傳統(tǒng)的保留自主呼吸的麻醉方法有很多方面的優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 小兒氣管異物；兩種麻醉方法；比較

[中圖分類號(hào)] R614.2+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（b）-0095-03

[Abstract] Objective To compare and research two different methods of anesthesia in the removal operation of tracheal foreign body to find a swift，safe and effective method of anesthesia. Methods Patients treated in our hospital with the removal operation of tracheal foreign body were selected and randomly divided into the two groups，the group A was retained spontaneous breathing，the group B was compound muscle relaxant anesthesia machine controling ventilation group.The group A was monitored regularly after admitting room and given pure oxygen inhalation through mask，general anesthesia was induced with midazolam，etomidate，remifentanil.Laryngoscope was inserted and lidocaine was spurted to do surface anesthesia in the airway mucosal.Anesthesia was maintained with remifentanil and propofol.Oxygen was keeping inhalation through the bronchoscope side opening during operation.Based on the induction of anesthesia of the group A，succinylcholine was intravenous injected.After the start of operation，anesthesia machine connected to the bronchoscope side opening，and the children breathing was controlled with pressure ventilation mode.At the end of the operation，face mask assisting respiration，when patients breathed normally，fully awaked and they were sent to the ward.The operating time，the number of times for foreign body clamped，the times of interrupting the operation for lower oxygen saturation，blood gas analysis index of during mask oxygen and removal of foreign body were recorded. Results The operative time in the group B was shorter than that in the group A，clamping times and the frequency of interrupting surgery in the group B wasfewer than that in the group A（P<0.05）；oxygenation of the group B was better than that of the group A （P<0.05）；SpO2 of the group B was higher than that of the group A， heart rate and blood pressure was lower than that of the group A （P<0.05）. Conclusion Intravenous general anesthesia compositing muscle relaxants under controlled by anesthesia machine through lateral aperture of bronchoscope to control ventilationcan guarantee the oxygen supply of patients during operation，and it hasmany advantages compared with traditional anesthesia method of with spontaneous breathing.

[Key words] Pediatric tracheal foreign body；Two anesthetic methods；comparison

氣管異物取出術(shù)是很常見的小兒急診手術(shù)，同時(shí)又是風(fēng)險(xiǎn)性極大的手術(shù)，常合并較嚴(yán)重的呼吸道并發(fā)癥，包括肺炎、肺不張、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫[1]。氣管異物取出術(shù)可導(dǎo)致嚴(yán)重窒息甚至死亡，所以必須行急診手術(shù)取出異物。小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉是一類高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的麻醉。合適的全身麻醉方式，可為手術(shù)創(chuàng)造安全有效的條件，麻醉不當(dāng)可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，因而如何合理地調(diào)控麻醉深度、加強(qiáng)呼吸道管理、減少圍術(shù)期并發(fā)癥成為該類手術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵。目前主要有兩種麻醉方法，一是保留自主呼吸的全身麻醉方法，二是使用肌松藥并用麻醉機(jī)控制呼吸的全身麻醉方法。本研究對(duì)這兩種方法進(jìn)行對(duì)比研究，以找出更快速、安全、有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2012年12月就診于本院行氣管異物取出術(shù)的患者72例，男性41例，女31例，年齡7個(gè)月～10歲，體重8～26 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。異物為花生米、瓜子、大豆、筆帽等。異物留置時(shí)間為數(shù)小時(shí)至20 d。將患者隨機(jī)分為兩組，每組各36例，保留自主呼吸組（A組），復(fù)合肌松藥并用普通麻醉機(jī)控制通氣組（B組）。A組：男性20例，女性16例，年齡（14.3±3.5）個(gè)月，體重為（8.35±2.13）kg，病程為（3.5±2.3）d；B組：男性21例，女性15例，年齡（13.6±4.2）個(gè)月，體重為（8.27±1.72）kg，病程為（2.9±1.7）d。

兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、異物性質(zhì)、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

患兒術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射阿托品0.01～0.02 mg/kg。A組入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）及心電圖，面罩純氧吸入。依次緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，患兒入睡后靜脈注射瑞芬太尼1.5 μg/kg（注射時(shí)間>1 min）；維持瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），丙泊酚6～8 mg/（kg·h）。置入喉鏡暴露聲門置入喉麻管，向氣管內(nèi)噴入2%利多卡因（0.1 ml/kg）對(duì)隆突黏膜進(jìn)行表面麻醉。1 min后置入支氣管鏡，通過(guò)氣管鏡測(cè)孔持續(xù)供氧，如術(shù)中出現(xiàn)SpO2下降（<90%），囑術(shù)者支氣管鏡退至主氣道。仍然<90%時(shí)應(yīng)退出支氣管鏡，面罩加壓通氣至SpO2>95%后再重新置鏡。B組在A組麻醉誘導(dǎo)的基礎(chǔ)上靜脈注射琥珀膽堿2 mg/kg，手術(shù)開始后麻醉機(jī)連接氣管鏡側(cè)孔，壓力通氣模式，頻率為50～60次/min，壓力為50～60 cm H2O，新鮮氣流6～8 L/min（通過(guò)試驗(yàn)表明氧氣進(jìn)入氣道的實(shí)際壓力<25 cm H2O）。術(shù)畢，面罩輔助呼吸，待患兒自主呼吸正常，血氧飽和度>94%，完全清醒后送回普通病房。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間；鉗夾異物次數(shù)；SpO2<90%，時(shí)間>10 s，需要中斷手術(shù)供氧次數(shù)；麻醉面罩吸氧時(shí)（T1）和鉗取異物時(shí)（T2）的血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均成功，患兒于麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）清醒，SpO2>94%，安全送返病房。

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

B組的手術(shù)時(shí)間短于A組，鉗夾次數(shù)、手術(shù)中斷次數(shù)少于A組（P<0.05）（表1）。

3 討論

小兒氣管異物是臨床常見急癥，患兒大多有嚴(yán)重凹陷性呼吸困難，低氧血癥，并常合并呼吸道炎癥，成為應(yīng)激性氣道，麻醉風(fēng)險(xiǎn)很大，處理不當(dāng)很容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[3]。異物取出術(shù)中手術(shù)操作與麻醉通氣共用同一氣道，極易使患者術(shù)中缺氧、二氧化碳積聚，而通過(guò)血?dú)夥治隹梢哉鎸?shí)地反映患者的術(shù)中通氣狀況。Soodan等[4]報(bào)道吸入氟烷保留自主呼吸組因?yàn)榈脱跹Y和不適宜的麻醉深度，不得不進(jìn)行輔助通氣，而且咳嗽和嗆咳的發(fā)生率明顯高于控制呼吸組。Litman等[5]回顧性分析94例氣管異物取出術(shù)病例，其中16例因?yàn)橥獠蛔恪Ⅲw動(dòng)、喉痙攣等原因而不得不自主（或輔助）通氣改為給肌松藥后控制通氣。

從本研究來(lái)看，保留自主呼吸的麻醉方法有較多弊端，手術(shù)刺激強(qiáng)度大，麻醉深淺不易掌握，麻醉過(guò)淺，術(shù)中易發(fā)生屏氣、嗆咳、支氣管痙攣等并發(fā)癥，從而引起通氣不足，低氧血癥，手術(shù)操作準(zhǔn)確性降低，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至使氣道造成損傷；麻醉過(guò)深，易致呼吸抑制，從而造成缺氧等嚴(yán)重后果，必須緊急采取手控呼吸。復(fù)合肌松藥?kù)o脈全身麻醉下通過(guò)側(cè)孔麻醉機(jī)控制通氣的情況下可以較好地保證患者術(shù)中的氧供，麻醉師對(duì)呼吸道的管理更加從容，手術(shù)醫(yī)生操作更加穩(wěn)定而快捷。本研究結(jié)果顯示，采用麻醉機(jī)維持術(shù)中患者氧供比傳統(tǒng)的保留自主呼吸的麻醉方法有很多方面的優(yōu)勢(shì)，而此方法即是高頻通氣機(jī)應(yīng)用原理，從而為沒有高頻通氣機(jī)的醫(yī)院提供一個(gè)參考。本文應(yīng)用兩種麻醉方法皆較順利地完成手術(shù)，手術(shù)效果良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但有學(xué)者提出過(guò)不論是硬支氣管鏡下的異物取出、支架置入，還是各種硬支氣管鏡下的氣道腔內(nèi)治療，其通氣方法的選擇始終是困擾臨床的一大難題，任何一種通氣模式都很難滿足患者的通氣需要，難以維持足夠的SpO2，并常常伴有嚴(yán)重的二氧化碳潴留[6]。通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡側(cè)孔行高頻噴射通氣，當(dāng)異物存在于支氣管時(shí)，支氣管鏡伸入患側(cè)支氣管可導(dǎo)致健側(cè)肺不能進(jìn)行有效通氣，易發(fā)生缺氧[7]。不論采用何種麻醉方式，術(shù)中及術(shù)后均需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)尤其是血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，防止缺氧發(fā)生[8-11]。我們?cè)谂R床工作中的體會(huì)：異物在主氣道缺氧不可避免；異物在一側(cè)支氣管用目前的通氣方法也不能始終保持完善的氧氣供給，說(shuō)明此類手術(shù)麻醉控制通氣也有一定的不足之處，仍需要進(jìn)一步探討更為合適的麻醉方法及通氣方式，我們?cè)谂R床工作中正在進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-12-30 本文編輯：許俊琴）

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（收稿日期：2013-12-30 本文編輯：許俊琴）

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（收稿日期：2013-12-30 本文編輯：許俊琴）