有效防控慢性病，提升基層醫(yī)療綜合服務(wù)水平

王霞

2012年原衛(wèi)生部的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)96.1萬家，其中三級醫(yī)院2068家，二級醫(yī)院9161家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等）92.4 萬家。隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們對健康的需求也迅速增長，多數(shù)患者無論大病小病都到大醫(yī)院就診，導(dǎo)致大型三級醫(yī)院患者擁擠不堪、醫(yī)療資源過度利用，而基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療資源相對閑置，未能得到充分利用。在今年的全國“兩會”上，全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院副院長史大卓教授對此問題提出了多項(xiàng)建議，以期能夠緩解這種現(xiàn)狀。

完善醫(yī)保體制，

方便慢性病患者就醫(yī)

史大卓委員表示，新中國建立后，尤其是改革開放以來，我們逐步建成了一個(gè)包括各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、各類衛(wèi)生人員組成的、遍布城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，對保障城鄉(xiāng)居民身體健康，提高人民生活質(zhì)量發(fā)揮了重要作用，但通過調(diào)研后，他發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的醫(yī)保體系還存在許多問題。

史大卓指出，為了控制醫(yī)?；鹂傤~，醫(yī)院管理部門以均次醫(yī)療費(fèi)用、藥占比例等指標(biāo)簡單評價(jià)醫(yī)院的醫(yī)保管理。由于現(xiàn)行醫(yī)保藥品目錄包括一些價(jià)格貴、缺少特色療效的藥物，而醫(yī)生為了控制醫(yī)保費(fèi)用又要開既能治病價(jià)格又相對低廉的藥；此外，每家醫(yī)院都有總支付醫(yī)保額度的限制，每年醫(yī)保經(jīng)費(fèi)增長不能超過30%，超過部分醫(yī)保中心拒付，需醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。因此，一些醫(yī)院每年10月份后不愿診治醫(yī)?；颊?，由此形成醫(yī)患矛盾的一個(gè)誘因。同時(shí)，由于過于關(guān)注均次醫(yī)療費(fèi)用，許多需要長期藥物治療的慢性病，每次只能開一周或兩周的藥量，讓患者多次往返醫(yī)院。再者，許多醫(yī)院醫(yī)?；颊唛T診只能開?？朴盟帲恍┽t(yī)院甚至門診電腦只顯示本科用藥，因此，一例同時(shí)患有高血壓、糖尿病、消化道潰瘍的患者，若又患感冒，則需掛心血管、內(nèi)分泌、消化、呼吸四個(gè)門診號，雖降低了均次診療費(fèi)用，但增加了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)際上增加了患者診療費(fèi)用。另外，除十大慢性病之外，一些區(qū)域醫(yī)保規(guī)定一次處方藥量為“急三慢七，行動(dòng)不便二周”，但很多慢性病如擴(kuò)張性心肌病、高脂血癥、慢性腎炎（透析前）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等均未在十大疾病之內(nèi)，且需長期甚至終生治療。此類慢性病患者開一周的藥量，就意味著他們每月要去四次醫(yī)院，請假、往返醫(yī)院的交通、掛號、候診、看病、取藥等，不僅大幅度增加了門診人次和醫(yī)生工作量，同時(shí)也增加了看病的困難。

史大卓進(jìn)一步分析說，在實(shí)行按病種付費(fèi)時(shí)，由于每一病種支付多少錢基本固定，超出部分由醫(yī)院支付，政府不承擔(dān)，因此，醫(yī)院也要想辦法控制。這雖利于遏制亂用貴藥、過度檢查等行為，但也出現(xiàn)如下情況：①醫(yī)院不愿收危重患者，如一個(gè)年輕人和一個(gè)80多歲的老人同時(shí)患急性闌尾炎，由于老年人容易出現(xiàn)并發(fā)癥，必須全面檢查評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檫@會顯著增加醫(yī)療費(fèi)用，一些醫(yī)院干脆讓其轉(zhuǎn)院，以免超出醫(yī)保指標(biāo)。②限制新技術(shù)使用，如膽囊摘除手術(shù)，許多醫(yī)院較少使用腹腔鏡手術(shù)。雖然此手術(shù)較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但費(fèi)用高，超出了醫(yī)保規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。還有藥品招標(biāo)采購，政府設(shè)立許多招標(biāo)組，一些藥品出廠價(jià)比較便宜，但零售價(jià)較高，藥價(jià)高的原因主要在于藥品定價(jià)環(huán)節(jié)，涉及定價(jià)機(jī)制及銷售機(jī)制，并非取決于市場和醫(yī)患的選擇，藥價(jià)高其實(shí)和醫(yī)院沒有太大關(guān)系。

基于以上問題，史大卓建議擴(kuò)大醫(yī)保常見慢性病“可開一個(gè)月藥量”的范圍，逐步取消慢性病診治處方的時(shí)間限制，減少患者就診次數(shù)和醫(yī)生的工作強(qiáng)度。根據(jù)不同疾病規(guī)范的臨床診療路徑，實(shí)行各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程的全過程監(jiān)督，盡快取消醫(yī)院醫(yī)保總額度限制，使之既能控制醫(yī)療費(fèi)用，又能切合具體病情。充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，采用健康醫(yī)療卡等方式，建立不同地區(qū)醫(yī)療信息共用技術(shù)平臺，減少重復(fù)檢查及重復(fù)用藥，降低患者診療費(fèi)用，并建立公正、公開、透明的藥品和醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)制度，相關(guān)政府部門主要負(fù)責(zé)監(jiān)管招標(biāo)和采購的公正、公平，將藥品和醫(yī)療設(shè)備招標(biāo)權(quán)力下放給各級醫(yī)院，并讓社會參與監(jiān)督，盡可能減少流通環(huán)節(jié)的價(jià)格增長因素。

將慢病防控作為

行政部門改善民生的評價(jià)指標(biāo)

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會“關(guān)于印發(fā)《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》的通知”中指出：“慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占我國總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。”慢性病是可預(yù)可控疾病，主要包括心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和老齡化進(jìn)程加快，慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，而且呈逐漸年輕化的趨勢。

史大卓表示，在黨和政府的大力支持下，我國目前初步建立了具有中國特色的慢性病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)，在慢性病篩查、防控、市區(qū)兩級區(qū)域公共衛(wèi)生信息平臺和居民電子健康檔案建設(shè)等方面，取得了較大進(jìn)展。但是，全社會對慢性病發(fā)生的危險(xiǎn)因素和嚴(yán)重危害仍普遍認(rèn)識不足，許多慢性病危險(xiǎn)因素的知曉率、治療率、控制率以及二級預(yù)防的達(dá)標(biāo)率仍處在較低水平，和發(fā)達(dá)國家相比有較大差距，若不及時(shí)有效控制，將帶來極為嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)問題。

史大卓認(rèn)為，慢性病防治是改善民生、醫(yī)改的重要內(nèi)容，需要政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與；其中政府的主導(dǎo)作用尤其關(guān)鍵。因此他建議將慢病防控的進(jìn)展，作為各區(qū)域政府行政部門改善民生的一個(gè)主要指標(biāo)，強(qiáng)化政府在慢病防控中的“主導(dǎo)”責(zé)任，促進(jìn)各項(xiàng)慢病防控措施的落實(shí)；慢病防控涉及部門繁多，不利于責(zé)、權(quán)和績效的確認(rèn)，需盡快明確相關(guān)單位的具體職責(zé)?；舅幬锏耐茝V應(yīng)用是慢病防控的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，應(yīng)開展基本藥物價(jià)格、種類、質(zhì)量能否滿足基層需求的普查，根據(jù)人群疾病分布的需求，及時(shí)調(diào)整基本藥物；同時(shí)建立基本藥物信息的反饋渠道，接受社會監(jiān)督。此外還應(yīng)建立慢病危險(xiǎn)因素控制監(jiān)控體系，細(xì)化各慢病考核的量化評價(jià)指標(biāo)，使其有可行性、可操作性，并在此基礎(chǔ)上，定期對相關(guān)責(zé)任部門進(jìn)行考核。

以二級醫(yī)院為軸心建立醫(yī)療聯(lián)盟

1989 年11 月，原衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院分級管理辦法》，目的是改善與加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生工作的宏觀管理，調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系，充分合理利用衛(wèi)生資源?！吨泄仓醒腙P(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中還要求，完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民的契約服務(wù)關(guān)系，加強(qiáng)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合。史大卓委員認(rèn)為，此舉切中了我國醫(yī)療資源分布問題的關(guān)鍵，對于促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分布和技術(shù)資源共享具有重要指導(dǎo)意義。endprint

史大卓委員介紹說，目前一些大型三甲醫(yī)院醫(yī)生不堪重負(fù)，患者就診難。據(jù)初步估計(jì)，大型三甲醫(yī)院一名副高以上職稱的醫(yī)生每天要診治60多例甚至上百例患者，一次看病至少用三四個(gè)小時(shí)；社區(qū)和基層醫(yī)院卻十分冷清，一些醫(yī)療資源得不到充分利用。大量可在基層和社區(qū)診治的患者選擇到大醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)患供需矛盾日益突出。其中雖然有社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)施相對滯后的原因，但更主要的是廣大人群日益提高的健康需求和醫(yī)療資源分配不均衡、分級診療不規(guī)范的醫(yī)療現(xiàn)狀所致。近期國內(nèi)一些二級醫(yī)院通過托管、聯(lián)合等方式，和大型三甲醫(yī)院建立了不同形式的醫(yī)療合作體，取得了一定的成效，醫(yī)院整體水平得到提高，服務(wù)水平和數(shù)量不斷增加，但多數(shù)未涉及基層和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未能建立科學(xué)、合理、規(guī)范的分診、接診、聯(lián)診的醫(yī)療體系。

據(jù)此，史大卓委員建議以患者為中心，以提高醫(yī)療綜合服務(wù)的公平性為宗旨，發(fā)揮二級醫(yī)院數(shù)量較多，上聯(lián)三級醫(yī)院、下及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，建立以二級醫(yī)院為“軸心”的醫(yī)療聯(lián)盟，暢通不同疾病的臨床路徑，促進(jìn)不同疾病患者的就診、分診、轉(zhuǎn)診，解決大醫(yī)院“看不上病”、小醫(yī)院“看不好病”的問題。通過“抓軸心、聯(lián)上下”的舉措，實(shí)現(xiàn)全社會醫(yī)療資源合理分布配置。以各級政府主管部門為責(zé)任載體，通過托管、聯(lián)合等方式，與大型三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，筑牢、建實(shí)“二級醫(yī)院”這一軸心。通過二級醫(yī)院這一“軸心”，建立完善的就診、分診、轉(zhuǎn)診和繼續(xù)教育體系，促進(jìn)小病、常見病向二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“回歸”，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診治水平的提高，使大醫(yī)院承擔(dān)更多的疑難病、危重病的診療。充分利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，通過二級醫(yī)院這一“軸心”，建立大醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程教育和會診制度。

加強(qiáng)中藥臨床安全評價(jià)

隨著傳統(tǒng)中藥藥理效應(yīng)和臨床療效認(rèn)知程度的提高，中藥得到了國內(nèi)外醫(yī)患的普遍認(rèn)可，中藥安全性也引起了普遍關(guān)注。史大卓委員表示，傳統(tǒng)上認(rèn)為無副作用、長期服用可健身、延年的藥物，在現(xiàn)代臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)了肝腎等毒副作用，甚至有導(dǎo)致腎衰竭和致死的報(bào)道，如含有馬兜鈴酸類成分中藥的腎毒性；阿膠查出含汞量超標(biāo)；佩蘭、紫草查出含吡咯烷類生物堿，可致肝功損傷；何首烏、仙靈脾、補(bǔ)骨脂導(dǎo)致肝腎損傷和多種中藥查出霉菌或雜菌污染，或重金屬、農(nóng)藥殘留超標(biāo)等。因此，科學(xué)評價(jià)中藥的安全性，對臨床合理使用中藥防治疾病及促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。

史大卓委員指出，由于社會上的一些媒體或?qū)W者在沒有系統(tǒng)研究證據(jù)的前提下，即片面宣傳中藥“安全無毒”，導(dǎo)致濫用、過用中藥現(xiàn)象十分普遍，尤其是一些傳統(tǒng)認(rèn)為有補(bǔ)益作用的中藥，如冬蟲夏草、何首烏、靈芝、人參等。中藥飲片是臨床應(yīng)用的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)中藥的加工炮制，但目前中藥飲片炮制人才嚴(yán)重缺乏，且缺少規(guī)范的炮制標(biāo)準(zhǔn)；中藥成分十分復(fù)雜，在臨床常用的中藥中，哪些含有潛在的毒性成分，目前尚不十分清楚；由于空氣、土地、水資源等污染，重金屬及農(nóng)藥殘留超標(biāo)普遍，增加了臨床應(yīng)用中藥的潛在危害。中醫(yī)臨床使用中藥治病，強(qiáng)調(diào)“因人因地因時(shí)而異”。我國大量缺少中醫(yī)藥知識背景的醫(yī)生和患者使用中藥，或不在專業(yè)的醫(yī)生指導(dǎo)下服用中藥，降低了中藥應(yīng)用的安全性。

史大卓委員建議在國家《藥典》的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代研究進(jìn)展，組織專家盡快制定中藥制劑和飲片應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，促進(jìn)其應(yīng)用的規(guī)范化和科學(xué)化；充分利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，在國家食品藥品監(jiān)督管理總局的領(lǐng)導(dǎo)下，由省市級主管部門主管，建立覆蓋全國各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥制劑（尤其是上市中成藥和注射液）或中藥飲片臨床應(yīng)用安全性檢測和定期報(bào)告信息系統(tǒng)，以及時(shí)獲得臨床應(yīng)用的安全性信息；并制定開具中藥類處方醫(yī)生的準(zhǔn)入制度，沒有中醫(yī)藥知識背景的醫(yī)生不能為患者開具中藥類處方。同時(shí)設(shè)立國家重大科技專項(xiàng)，加強(qiáng)中藥安全性評價(jià)研究，包括單味中藥、毒性成分、致毒劑量、中藥配伍、中藥炮制等，尤其對以往發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)的中藥制劑（包括注射液），應(yīng)優(yōu)先資助對其致毒劑量、特異人群、機(jī)理等進(jìn)行系統(tǒng)研究，以免因噎廢食、妨礙中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用，同時(shí)促進(jìn)中藥安全性監(jiān)控水平。

將中藥飲片納入

“食品藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)”監(jiān)管

中藥飲片是我國中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的三大支柱之一。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2012年我國中藥工業(yè)總產(chǎn)值達(dá)5156億元，占醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的31.24%，其中中藥飲片加工總產(chǎn)值為1022.66億元，并呈逐年增加趨勢。中藥飲片是中醫(yī)防治疾病的主要工具，其質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康生命安全。近年來，對中藥飲片生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)的調(diào)研顯示，隨著環(huán)境、氣候等因素的影響，大部分中藥原材料出現(xiàn)變異，野生資源嚴(yán)重缺乏；再加上不斷出現(xiàn)中藥飲片摻雜摻假，導(dǎo)致中藥飲片質(zhì)量成為全社會關(guān)注的問題。

史大卓委員指出，中藥飲片在生產(chǎn)領(lǐng)域、流通領(lǐng)域和銷售終端領(lǐng)域均存在不同程度的問題。在生產(chǎn)領(lǐng)域，一些中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)單純追求利潤，不嚴(yán)格執(zhí)行工藝標(biāo)準(zhǔn)，不依法炮制，使產(chǎn)品不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；一些地下作坊或個(gè)體農(nóng)戶及部分中藥飲片企業(yè)，弄虛作假、以次充好，在中藥飲片中摻雜、摻假、染色、增重，使假冒偽劣飲片流入市場。在流通領(lǐng)域，中藥飲片市場無序競爭，無證照、無資質(zhì)經(jīng)營現(xiàn)象普遍，“走票掛靠”現(xiàn)象嚴(yán)重；許多中藥材市場的經(jīng)營戶沒有《中藥材經(jīng)營許可證》，隨意經(jīng)營中藥材或中藥飲片。此外，部分醫(yī)藥公司由個(gè)人承包中藥飲片經(jīng)營，從中藥原材料市場大量進(jìn)貨私自加工，采用貼標(biāo)、過票等形式出售。在銷售終端領(lǐng)域，由于灰色回扣等利益交換，一些醫(yī)院和藥店不從正規(guī)中藥飲片企業(yè)進(jìn)貨，而從市場上購買中藥原材料粗制濫造加工，或直接購買偽劣飲片，以次充好。

“中藥飲片質(zhì)量不僅影響藥效，而且也直接關(guān)聯(lián)著患者的生命安全?！笔反笞课瘑T說，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》指出：“完善統(tǒng)一權(quán)威食品藥品安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，建立最嚴(yán)格的覆蓋全過程的監(jiān)管制度，建立食品原產(chǎn)地可追溯制度和質(zhì)量標(biāo)示制度，保障食品藥品安全?！蹦壳爸兴庯嬈€沒有明確規(guī)定屬于食品或者藥品，處在監(jiān)管空白地帶。如何確保中藥飲片的質(zhì)量，已經(jīng)成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨的一個(gè)亟待解決的問題。

史大卓委員建議，將中藥飲片盡快納入食品藥品安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)監(jiān)管范圍，明確監(jiān)管部門及其監(jiān)管職責(zé)，建立完善的懲戒制度；參照食品藥品的衛(wèi)生檢測指標(biāo)，制定中藥飲片質(zhì)量價(jià)格分級管理制度，建立完善的中藥原材料生產(chǎn)、飲片生產(chǎn)、銷售等環(huán)節(jié)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系；實(shí)行中藥材市場銷售可原產(chǎn)地溯源和質(zhì)量標(biāo)示制度；無原產(chǎn)地溯源和質(zhì)量標(biāo)示的中藥材不得在各種藥材市場銷售，把好中藥飲片質(zhì)量源頭的關(guān)口；同時(shí)加大財(cái)政投入，一方面用于中藥材專業(yè)人才的培養(yǎng)，另一方面用于藥品監(jiān)管部門，提高中藥飲片企業(yè)監(jiān)管的科技水平和硬性監(jiān)管力度。

“目前，中藥飲片的社會需求迅速增長，但其生產(chǎn)和銷售制度規(guī)范卻相對滯后。雖然近年來我國中藥飲片質(zhì)量監(jiān)管狀況有所改善，但要切實(shí)保證中藥飲片質(zhì)量，還必須從源頭抓起，在原材料、生產(chǎn)、加工、銷售、流通、應(yīng)用各個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)行全面系統(tǒng)的監(jiān)管體制。”史大卓委員最后說。endprint