PCI手術對急性冠脈綜合征患者體內(nèi)CatL及hs-CRP水平的影響*

袁 輝

(婁底市中心醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 婁底 417000)

隨著人們生活條件的逐漸改善，冠心病的患病率越來越高，急性冠脈綜合征更是造成了嚴重的預后，最近有研究[1]發(fā)現(xiàn)在冠狀動脈有狹窄病變的患者中，其血清CatL水平有明顯升高，且冠脈病變的百分比越高，累及的支數(shù)越多，CatL水平越高。很多的研究[2-4]表明或證實了hs-CRP直接參與了冠脈、主動脈等大動脈炎癥的發(fā)生發(fā)展，從而進一步參與了動脈粥樣硬化等，并且是心腦等血管疾病最強有力的預示因子與危險因子之一。PCI術改善了患者的預后，但它對全身反應的冠脈斑塊發(fā)生、發(fā)展的因子的影響又怎樣？如有改變，能否進一步控制這些因子的水平從而對PCI術后再狹窄的發(fā)生率的降低提供幫助？這方面的研究報道相對較少，本研究從這一問題著手測定急性冠脈綜合征患者PCI術前后血清CatL及hs-CRP水平，進行對比分析，旨在從因子水平研究PCI術對血清CatL及hs-CRP水平的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 2010年11月30日至2011年11月30日期間在南華大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的105例急性冠脈綜合征患者，其中男性55例，女性50例，年齡(63.60±0.56)歲?；颊咴\斷標準參照2007年美國心臟病學會(ACC)、心臟病協(xié)會(AHA)制定的診斷指南：包括ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardialinfarction，NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)；有心前區(qū)胸痛有或無放射至左肩的疼痛征狀、心肌損傷標志物動態(tài)變化的證據(jù)、心電圖或Holter有明確及演變的證據(jù)；并經(jīng)冠脈造影(CAG)顯示結果至少有一支冠狀動脈血管或其重要分支直徑狹窄≥75%，其中經(jīng)PCI術干預后狹窄病變消失，TIMI血流3級?；颊呷缬幸韵氯我磺闆r則排除本實驗之外：1年內(nèi)有腦梗死、腦出血或TIA史，惡性高血壓病史，當前高血壓未控制好者；1年內(nèi)有PTCA或Stelling術或心臟搭橋術或永久性起搏器安裝術的病人；1年內(nèi)做過心內(nèi)電生理檢查及房顫、左側旁道、右側旁道、雙徑路等射頻消融手術、直流電復律的患者；當前有嚴重的甲狀腺功能、肝功能損害；嚴重腎小球、腎小管疾病；嚴重的內(nèi)分泌疾病，庫欣綜合征、伴瘤綜合征等；1年內(nèi)有過大手術、涉及器官衰竭的外傷史、剖腹產(chǎn)、涉及動靜脈的外周血管疾病如動靜脈栓塞的病人；有全身各系統(tǒng)的惡性腫瘤、系統(tǒng)性硬化、強直性脊柱炎等自身免疫性疾病的患者；術前近6月有院外或院內(nèi)心肺復蘇術者；心肌橋、原發(fā)性心肌病和風濕性心瓣膜病及粘液樣變、冠脈瘤樣擴張的患者；當前有懷孕者。

1.2研究方法 以是否接受PCI手術將患者分為兩組：即PCI術干預組65例(男性35例，女性30例)，未經(jīng)PCI術干預組40例(男性20例，女性20例)，PCI術組及未PCI組，都根據(jù)病情采取相應的藥物治療。兩組年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可以進行組間比較。收集患者有關遺傳史、家族史、年齡、有無吸煙、高血壓史、高脂血癥、糖尿病史、肝炎、結核等有關病史，并作詳細記錄，入院時測量身高、體重，腰圍，由體重(kg)/身高(m)2計算得體重指數(shù)(body mass index，BMI)。入院時常規(guī)檢測患者電解質(zhì)、血脂、血糖水平、三大常規(guī)、肝腎功能，并完成胸片、心臟彩超、心電圖，必要時完成24小時動態(tài)心電圖、頭部的影像學檢查。

1.3檢測方法 所有對象在早上7點未進食時采集靜脈血，hs-CRP檢測以乳膠顆粒透射免疫比濁法進行，靈敏度測定最小為0.1 mg/L，并在相同時間點采3 ml靜脈血注入普通試管并靜置5個小時，然后在高速離心機中離心8 min，以3000 r/min的速率將上層血清去除，最后在-80C保存以待檢測。血清CatL水平測定采用改良雙抗體夾心法。試劑盒型號BMS572(BenderMedSystens公司，Vienna,Austria)，測定靈敏度最小為1.71 μg/L，此外再隨機選擇10例患者，用相同方法測定其空腹、隨機靜脈血中的hs-CRP及CatL水平，比較在兩種狀態(tài)下hs-CRP及CatL水平的差異是否具有統(tǒng)計學意義。急性冠脈綜合征組的受試者在冠脈造影或PCI術后第1天、第7天、第30天早晨空腹時采取肘靜脈血，分別采取相同的方法測定CatL及hs-CRP的水平。

1.4手術方法

1.4.1術前準備 急性心梗而急診PCI術的患者，術前阿斯匹林300 mg(腸溶阿司匹林，0.1每片)和氯毗格雷300 mg(進口藥物，75 mg每片)術前頓服；擇期PCI術病人于術前6天開始飯后服用腸溶阿司匹林片，每天100 mg，服用1次；同時服用75 mg氯毗格雷片，1次/天；常規(guī)應用ACEI、β-受體阻滯劑，術后皆抗凝、他汀類調(diào)脂藥、雙抗血小板等藥物治療，術中常規(guī)使用肝素(60單位/kg)，加壓包扎穿刺點。

1.4.2手術方法 向患者耐心解釋手術原因、過程、可能的反應，手術同意書的簽字，Allen試驗正常，患者仰臥導管床上，手臂平伸外展30°，手腕過伸位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺右側或左側橈動脈，將短引導絲送入6F動脈鞘，把2500 U肝素鈉通過靜脈或外鞘管側孔注入以達到抗凝效果，分別用Judkins左、右冠狀動脈造影管以碘海醇行冠狀動脈造影術，結合造影的結果，經(jīng)過討論，大于冠脈管腔直徑的75%冠狀動脈狹窄則行血流重建，給予PTCA+stelling術，置入支架前，經(jīng)靜脈追加50～70 U/kg普通肝素，術時每超過1小時追加1000 U普通肝素，并結合冠脈情況酌情注入替羅非班或直接注入肝素鹽水稀釋的100 μg硝酸甘油，球囊導管以球囊與病變血管的直徑1∶1.1的比例選取，把指引導管經(jīng)合適的鞘管送到病變冠狀動脈開口處并吻合，將指引導絲通過指引導管推送至狹窄處直至狹窄的遠端(動作輕柔準確)，相對垂直的體位造影示導絲位置確定在血管真腔，再沿導絲送入合適球囊到病變處行預擴張，藥物涂層支架的選擇應結合貼壁情況，并遵循支架與病變血管直徑1.1∶1的比例原則，將支架于狹窄部位準確放置(如果導絲能順利到位也可將支架直接置入)。以8～14大氣壓(atlnosPhere，atm)擴張、釋放支架(支架內(nèi)球囊擴張時已無“腰征”出現(xiàn))。支架釋放后退出球囊再常規(guī)造影，明確支架情況及遠端血流情況。

2 結 果

PCI術組與未PCI術組術前的血清中CatL水平及hs-CRP水平無差別，PCI術后兩組的CatL水平在第7天和第30天時有顯著差別，而hs-CRP的水平無差別(表1、2)。

表1 兩組術前及術后CatL水平的比較

表2 兩組術前及術后hs-CRP水平的比較

3 討 論

有研究發(fā)現(xiàn)，血中CatL的水平與患者冠脈狹窄的程度及冠脈狹窄的支數(shù)有關。Liu J等人也曾報道在大于1支冠狀動脈狹窄>10%的患者中,左前降支及其分支病變狹窄的程度與血清CatL水平呈正相關[5-8]，由此說明冠狀動脈狹窄病變的嚴重情況可在一定程度上由血清CatL濃度的水平來反映?？赡艿囊蛩厥牵?1)前降支由左冠狀竇發(fā)出后，幾乎無較大的轉(zhuǎn)彎，血流速度相對較快，如出現(xiàn)狹窄病變時，血流對血管壁造成的沖擊力的損害相對較大。(2)前降支的室間支發(fā)出時幾乎是直角，分叉處對血流的影響相對較大，容易對分叉處的血管內(nèi)膜損害。(3)前降支是冠脈中最重要的血管，對幾乎大部分的左心室供血，出現(xiàn)狹窄時對心功能的影響大，心功能損害后對全身的前向血流也會造成影響。Lutgens等利用小鼠實驗發(fā)現(xiàn)在靜止和振蕩切應力下CatL siRNA可降低明膠酶、彈力蛋白酶的活性。說明CatL可能是一種切應力敏感的基質(zhì)蛋白酶，其表達可在靜止及振蕩切應力時增加而使基質(zhì)降解加速。而急性冠脈綜合征患者的冠狀動脈的特點大多有以下幾個方面：(1)冠脈血流壓力大，多彎曲、分支多、狹窄病變嚴重、病變的時間較長、多C型病變的特點；(2)冠脈本身的血流快，加上心臟的收縮舒張造成了血流的振蕩；(3)冠脈狹窄嚴重血流受阻時，出現(xiàn)代償機制，側支循環(huán)開放加多，也會出現(xiàn)逆流供血,出現(xiàn)流體狀態(tài)的紊亂；(4)冠脈分支的夾角多半較大，對前向血流的影響也較大[9-11]。因此推測在冠狀動脈病變嚴重時，其切應力的變化可使冠狀動脈內(nèi)皮細胞分泌更多的CatL，而動脈內(nèi)膜的解剖損傷與動脈分支形成的特定角度以及血管局部狹窄所產(chǎn)生的切應力和湍流有關，中斷了內(nèi)皮細胞間的連續(xù)性，內(nèi)皮細胞回縮，從而使內(nèi)膜下組織暴露，且此時內(nèi)膜上粘附、聚集著大量血小板，使附壁血栓得以形成。血小板可釋放出包括巨噬細胞釋出的許多生長因子，這些因子進入動脈壁，促進了急性冠脈綜合征的發(fā)生及發(fā)展，結果使循環(huán)中可溶性CatL水平增高更為明顯。這也可能是CatL水平反應冠脈狹窄程度及反應病變支數(shù)的原因。南華大學危當恒等[12]采用套環(huán)血管法，人為造成了兔頸總動脈局部狹窄的動物模型，結果由于套環(huán)人為的阻礙血流,造成局部狹窄，狹窄后的動脈血流發(fā)生顯劇的改變，狹窄的近端及遠端在震蕩切應力、單相分層切應力發(fā)生顯劇的改變，有洄流、渦流、二次流的形成，遠端的血流流量速度減少，近端由于內(nèi)皮細胞的損傷，有大量的巨噬細胞及平滑肌細胞的聚集，免疫組化結果在近端病變中有大量的CatL的表達，明顯的高于遠端血管中CatL水平的表達。

本研究結果顯示，hs-CRP的水平?jīng)]有統(tǒng)計學意義。hs-CRP水平是全身炎征的一個反應，而急性冠脈綜合征后的PCI術本身對局部的血管是一種刺激，至少可能會造成短期內(nèi)的一種炎癥反應的增強，而本實驗的結果顯示在PCI術后早期內(nèi)對hs-CRP的水平可能無關，可能因為：(1)入院后即使用的降脂藥對hs-CRP水平的影響；何宇梅等[13]報道阿托伐他汀及辛伐他汀能明顯的降低hs-CRP的水平。(2)藥物涂層支架的使用大大降低了局部的炎癥反應，也抑制了細胞的增生；(3)住院后生活方式的干預可能對hs-CRP的降低有影響。本研究還顯示CatL水平在第7天及30天后有較大的差別(4.88±0.18μg/L對5.56±0.15μg/L，P<0.05；4.20±0.17μg/L對5.65±0.18μg/L，P<0.05)，有明顯降低的趨勢，進一步證實血清中CatL的水平可能與冠脈狹窄有關，也可能反應血流的通暢程度及血流剪切力的大小。本實驗病例冠脈PCI術后，血流的通暢性改變，靜止及振蕩切應力的表達下降而改善了基質(zhì)的降解，可能造成了CatL水平的下降。

本實驗采取的PCI術后第1天，第7天，第30天測血清中CatL值，一方面由于便于病人的回訪，另一方面由于有報道認為術后7天血管內(nèi)皮的各種因子的表達達到高峰，30天都是近期，有可能是急性冠脈綜合征發(fā)作時啟動了CatL基因的表達，造成了CatL水平高峰的出現(xiàn)(類似于急性冠脈綜合征時的心肌酶譜)，而在PCI術后造成了CatL高峰的提前，這也可能是CatL水平與hs-CRP水平在PCI術后早期不正相關的原因，當然這還需要一個更長時間的隨訪與檢測。杜九中等[14]報道感染CVB3m后小鼠心肌組織中組織蛋白酶L的表達的上升趨勢隨感染時間的延長而加大,到30天表達最高,各時間點組織蛋白酶L的表達水平在與正常小鼠比較時差異有顯著性。一定程度上反應了CatL水平在急性冠脈綜合征中也可能有高峰時間的出現(xiàn)。

[1] Zhao Z,Geng J,Ge ZM,et al.Efficacy and safety of atorvastatin during early Hospitalization in elderly patients with unstable angina[J].Clinical and Experimental Pharmacology & Physiology,2009，36(5-6):554-558.

[2] Yun KH,Jeong MH,Oh SK,et al.The beneficial effect of high loading dose of rosuvastatin before percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome[J].International Journal of Cardiology,2009,137(3):246-251.

[3] Wettero J,Nilsson L,Jonasson L,et al.Reduced serum levels of autoantibodies against monomeric C-reactive protein(CRP)in patients with acute coronary syndrome[J].Clinica Chimica acta;International Journal of Clinical Chemistry,2009,400(1-2):128-131.

[4] Senturk T,Sarandol E,Gullulu S,et al.Serum arylesterase activity is negatively correlated with inflammatory markers in patients with acute coronary syndromes[J]. Saudi Medical Journal,2009,30(3):334-339.

[5] Morrow DA,Wang Y,Croce K,et al.Myeloid-related protein 8/14 and the risk of cardiovascular death or myocardial infarction after an acute coronary syndrome in the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy:Thrombolysis in Myocardial Infarction(PROVE IT-TIMI 22)trial[J].American Heart Journal,2008,155(1):49-55.

[6] Morrow DA,Sabatine MS,Brennan ML,et al.Concurrent evaluation of novel cardiac biomarkers in acute coronary syndrome:myeloperoxidase and soluble CD40 ligand and the risk of recurrent ischaemic events in TACTICS-TIMI 18[J].European Heart Journal,2008,29(9):1096-102.

[7] Mielniczuk LM,Pfeffer MA,Lewis EF,et al.Estimated glomerular filtration rate, inflammation,and cardiovascular events after an acute coronary syndrome[J]. American Heart Journal,2008,155(4):725-731.

[8] Mega JL,Morrow DA,de Lemos JA,et al.Thrombus precursor protein and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes[J].Journal of the American College of Cardiology,2008,51(25):2422-2429.

[9] Calabro P,Golia E,Yeh ET.CRP and the risk of atherosclerotic events[J]. Seminars in Immunopathology,2009,31(1):79-94.

[10] Biasucci LM,Liuzzo G,Della Bona R,et al.Different apparent prognostic value of hsCRP in type 2 diabetic and nondiabetic patients with acute coronary syndromes[J].Clinical Chemistry,2009,55(2):365-368.

[11] Apple FS,Smith SW,Pearce LA,et al.Assessment of themultiple-biomarker approach for diagnosis of myocardial infarction in patients presenting with symptoms suggestive of acute coronary syndrome[J].Clinical Chemistry,2009,55(1):93-100.

[12] 危當恒,賈小英,劉艷輝,等.異常剪切應力上調(diào)組織蛋白酶L在動脈粥樣硬化斑塊中表達[J],中國動脈硬化雜志，2011,18(3)：22-23.

[13] 何宇梅.分別在2型糖尿病降脂、降糖治療中觀察超敏C-反應蛋白水平[J].中國老年保健醫(yī)學,2011,24(1):76-77.

[14] 杜九中,于小華.溶酶體組織蛋白酶L在小鼠病毒性心肌炎心肌組織中表達及意義[J].臨床兒科雜志,2005,30(6):511-513.