1868例慢性乙型肝炎患者中醫(yī)證候分布特征及與血清病毒學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

毛 果，蔡光先*，陳 斌*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)省部共建中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

1868例慢性乙型肝炎患者中醫(yī)證候分布特征及與血清病毒學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

毛 果1，蔡光先2*，陳 斌3*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)省部共建中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

目的 運(yùn)用臨床流行病學(xué)方法分析慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者中醫(yī)證候分布特征，并探討其主要中醫(yī)證型與血清病毒學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性。方法 基于多中心、大樣本的橫斷面調(diào)查方法回顧性分析1 868例CHB患者的中醫(yī)證候分布特征，并運(yùn)用二元logistic逐步回歸分析以探討其常見證型與病毒學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果CHB的常見中醫(yī)證型為肝郁脾虛證（42.3%）、濕熱蘊(yùn)結(jié)證（23.1%）、肝郁氣滯證（11.9%）、肝腎陰虛證（5.7%）、瘀血阻絡(luò)證（5.3%）、脾腎陽(yáng)虛證（3.4%）；HBeAg與濕熱蘊(yùn)結(jié)證呈正相關(guān)（OR=9.010，P＜0.01），與肝郁氣滯證（OR=0.335，P＜0.01）、肝腎陰虛證（OR=0.215，P＜0.01）、瘀血阻絡(luò)證（OR=0.506，P＜0.05）、脾腎陽(yáng)虛證（OR=0.111，P＜0.01）均呈負(fù)相關(guān)；HBeAb與濕熱蘊(yùn)結(jié)證呈正相關(guān)（OR=3.489，P＜0.01），與肝腎陰虛證（OR=0.356，P＜0.01）、脾腎陽(yáng)虛證（OR=0.108，P＜0.01）呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 CHB中醫(yī)證型以肝郁脾虛證最多見；CHB主要中醫(yī)證型與病毒學(xué)指標(biāo)之間存在相關(guān)性。

慢性乙型肝炎；中醫(yī)；證候分布；病毒學(xué)指標(biāo)；logistic回歸

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）在我國(guó)屬于常見傳染病，感染人數(shù)眾多，中醫(yī)藥在CHB的診療中發(fā)揮著巨大的積極作用。中醫(yī)學(xué)理論的核心是辨證施治，而辨別證型是實(shí)施治療的前提，但由于CHB中醫(yī)證型錯(cuò)綜復(fù)雜，目前仍難以形成統(tǒng)一的規(guī)范[1]。同時(shí)，探索CHB中醫(yī)證型與臨床客觀指標(biāo)之間的關(guān)系一直是近年來的研究熱點(diǎn)，并取得了一些成果，但對(duì)于其與血清病毒學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，仍需進(jìn)一步深入[2-3]。因此，本研究在臨床流行病學(xué)的指導(dǎo)下，規(guī)范化、系統(tǒng)化地收集來自不同地區(qū)1 868例CHB患者的臨床資料，探索其中醫(yī)證候分布特征；同時(shí)運(yùn)用logistic回歸分析方法，明確CHB中醫(yī)證型與病毒學(xué)指標(biāo)之間的關(guān)系，為進(jìn)一步完善CHB中醫(yī)臨床辨證論治體系提供較好的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

調(diào)查地點(diǎn)按全國(guó)地域劃分的東、西、南、北、中不同方位，依據(jù)臨床流行病學(xué)要求進(jìn)行選擇。采用橫斷面調(diào)查方法[4]，回顧性收集以下5家醫(yī)院2010年1月1日至2013年1月1日具有臨床表現(xiàn)的CHB患者住院病例資料，分別是：華北地區(qū)-山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西北地區(qū)-新疆自治區(qū)中醫(yī)院，華南地區(qū)-廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，華東地區(qū)-上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，中南地區(qū)-湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，經(jīng)篩選有效病例共計(jì)1 868例。1868例患者中：男性1 346例（約占72%），女性522例（約占28%）；年齡18～79歲，平均（33.19± 6.23）歲；漢族1 717例（約占92%），其他民族151例（約占8%）；城鎮(zhèn)1 132例（約占61%），農(nóng)村736例（約占39%）；病程1～45年，平均（14.61±3.28）年；傳染途徑：母嬰傳播219例（約占12%），血液傳播325例（約占17%），不明確1334例（約占71%）；接種史：有521例（約占28%），無415例（約占22%），不明確 932例（約占 50%）；合并疾病：無 1256例（約占67%），有612例（約占33%）；預(yù)后情況：好轉(zhuǎn)1 836例（約占98.3%），無明顯療效32例（1.7%），無死亡病例；在中醫(yī)病名方面，共1 621例 （約占87%)稱之為“肝著”，其余病例多歸于“脅痛”、“黃疸”、“鼓脹”等范疇。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，各屬性在不同證型中的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年12月中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，HBV DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變；（2）HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照1990年上海第六次全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議[6]、2004年湖北宜昌中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)會(huì)議[7]、《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)2012）》[8]制定的CHB中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者已經(jīng)出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀；（3）患者年齡18～70歲之間；（4）CHB中醫(yī)辨證需由主任醫(yī)師進(jìn)行或指導(dǎo)進(jìn)行。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)血清學(xué)檢測(cè)證實(shí)屬于（合并）其它類型肝炎患者；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）目前合并失代償期肝硬化、肝性腦病，或者有明顯非本病之臨床癥狀而影響中醫(yī)證型的確定者；（4）病歷信息缺失，無法完成CHB病例信息采集者。

1.4 研究方法

1.4.1 中醫(yī)證候分布特征 （1）資料采集與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 先將制作好的 《CHB病例信息采集表》進(jìn)行小范圍病例預(yù)調(diào)查，結(jié)合SPSS 19.0軟件進(jìn)行效度評(píng)價(jià)和信度檢驗(yàn)，以評(píng)價(jià)其調(diào)查病例的穩(wěn)定性與一致性，然后進(jìn)行臨床資料采集，并利用EpiData 3.2建立 《慢性乙型肝炎回顧性病例信息數(shù)據(jù)庫(kù)》。為保證數(shù)據(jù)庫(kù)的準(zhǔn)確性，資料采集和數(shù)據(jù)錄入均由2位經(jīng)過專門培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行，完成后校對(duì)結(jié)果，對(duì)于有差別的資料進(jìn)行核實(shí)統(tǒng)一。通過統(tǒng)計(jì)分析，《CHB病例信息采集表》的總體Cronbachα系數(shù)為0.915，各維度α系數(shù)在0.869～0.906之間，總體重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.901，各維度重測(cè)相關(guān)系數(shù)在0.829～0.912之間；全部條目平均內(nèi)容效度指數(shù)為0.877，因此該調(diào)查表具有較好的信度與效度。（2）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中患者性別、年齡、民族、居住地、病程、傳染途徑、接種史、合并病癥、病名、主訴癥狀、體征、中醫(yī)處方、預(yù)后情況以及中醫(yī)辨證分型等項(xiàng)目進(jìn)行分類，分別統(tǒng)計(jì)出頻次，了解CHB中醫(yī)證候大致分布情況。對(duì)計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布則采取方差分析法，若不符合則用非參數(shù)檢驗(yàn)，以判斷各屬性在不同證型中的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4.2 主要中醫(yī)證型與血清病毒學(xué)檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性 （1）檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)指標(biāo)包括乙型肝炎e抗原（Hepatitis B eantigen，HBeAg）、乙型肝炎 e抗體（Hepatitis B eantibody，HBeAb）兩種，各指標(biāo)均為患者入院后清晨空腹抽取靜脈血測(cè)定。（2）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)CHB主要中醫(yī)證型與血清病毒學(xué)檢測(cè)指標(biāo)相關(guān)性研究采用二分類logistic逐步回歸分析法：以CHB中醫(yī)證型（是、否）為因變量，以血清病毒學(xué)檢測(cè)指標(biāo)作為自變量，分別探討每一主要中醫(yī)證型與各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)是否存在相關(guān)性；選入或剔除變量的水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候分布特征

1 868例CHB各證型出現(xiàn)頻率前6位排名由大到小依次為肝郁脾虛證 （42.3%）、濕熱蘊(yùn)結(jié)證（23.1%）、肝郁氣滯證（11.9%）、肝腎陰虛證（5.7%）、瘀血阻絡(luò)證（5.3%）、脾腎陽(yáng)虛證（3.4%）。見表1。

表1 1 868例CHB各證型出現(xiàn)的頻率

2.2 主訴癥狀及常見體征分布

1 868例CHB患者排名前6位證型的主訴癥狀均以倦怠乏力出現(xiàn)頻率最高；肝區(qū)疼痛在瘀血阻絡(luò)證中出現(xiàn)頻率最高；而惡心納差、脅肋不適在各證型中均占有一定比例，分布無明顯差異；以口干苦為主訴癥狀常出現(xiàn)在濕熱蘊(yùn)結(jié)證和肝郁氣滯證中；脾腎陽(yáng)虛證主訴癥狀常為其他表現(xiàn)，如腰膝酸軟、形寒肢冷等；身目尿黃（包括“三黃”表現(xiàn)不全的情況）出現(xiàn)頻率在肝膽濕熱證中最高。體征方面，無明顯體征的情況在CHB患者各證型中均占有較高比例（30%～67%）；蜘蛛痣與肝掌在各證型中比例均較低（2%～12%），其分布無明顯差異；面色晦暗亦均勻分布于CHB各證型（24%～43%）；下肢浮腫在脾腎陽(yáng)虛證中最常見；肌膚甲錯(cuò)常見于瘀血阻絡(luò)證。見表2。

2.3 排名前6位證型的中醫(yī)辨證處方分布情況

中醫(yī)辨證處方分布詳見表3。

2.4 主要證型與血清病毒學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

CHB主要中醫(yī)證型的病毒學(xué)檢測(cè)分布情況詳見表4。HBeAg與濕熱蘊(yùn)結(jié)證呈正相關(guān)（OR=9.010，P＜0.01），表示根據(jù)HBeAg陽(yáng)性判斷為濕熱蘊(yùn)結(jié)證概率是陰性的9.010倍；HBeAg與肝郁氣滯證（OR= 0.335，P＜0.01）呈負(fù)相關(guān)，即HBeAg陽(yáng)性患者屬于肝郁氣滯證的發(fā)生概率為陰性患者的0.335倍，肝腎陰虛證 （OR=0.215，P＜0.01）、瘀血阻絡(luò)證 （OR= 0.506，P＜0.05）、脾腎陽(yáng)虛證（OR=0.111，P＜0.01）同理。HBeAb與濕熱蘊(yùn)結(jié)證呈正相關(guān) （OR=3.489，P＜0.01），與肝腎陰虛證（OR=0.356，P＜0.01）、脾腎陽(yáng)虛證（OR=0.108，P＜0.01）呈負(fù)相關(guān)，以上結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。相關(guān)各證型概率預(yù)報(bào)模型為：

濕熱蘊(yùn)結(jié)證：1/1+exp(2.661-2.198×HBeAg-1.250×HBeAb)；

表2 排名前6位證型的主訴癥狀及常見臨床體征分布情況 [例（%）]

表3 排名前6位證型的中醫(yī)處方（加減）分布情況

表4 CHB主要證型患者的病毒學(xué)檢測(cè)指標(biāo)分布 （例）

肝郁氣滯證：1/1+exp(1.695+1.093×HBeAg)；

肝腎陰虛證：1/1+exp(1.759+1.539×HBeAg+ 1.033×HBeAb)；

瘀血阻絡(luò)證：1/1+exp(2.661+0.680×HBeAg)；

脾腎陽(yáng)虛證：1/1+exp(1.896+2.202×HBeAg+ 1.713×HBeAb)。

3 討論

3.1 CHB中醫(yī)證型分布特征

CHB在中醫(yī)學(xué)中無相對(duì)應(yīng)的病名，常常將其歸屬于 “脅痛”、“黃疸”、“鼓脹”、“肝積”、“水腫”、“虛勞”等范疇，但通過此次流行病學(xué)調(diào)查可以看出，目前臨床上基本上稱之為“肝著”，由此說明CHB的中醫(yī)病名正趨于統(tǒng)一。多年來對(duì)于CHB中醫(yī)辨證分型方面的研究頗多，主要包括文獻(xiàn)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，近幾年已經(jīng)開展了一些CHB臨床流行病學(xué)研究項(xiàng)目，但規(guī)范化、高質(zhì)量的研究甚少，導(dǎo)致研究結(jié)論種類繁多、參差不齊。目前較權(quán)威的相關(guān)指南是《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)（2012）》[8]，它遵照循證醫(yī)學(xué)原則，通過分析1984年至2008年相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)，對(duì)CHB中醫(yī)證型進(jìn)行了規(guī)范，此項(xiàng)研究循證等級(jí)達(dá)到了(I-1)級(jí)。但該指南并沒有分析2008年以后的有關(guān)文獻(xiàn)資料，尤其是許多基于臨床流行病學(xué)調(diào)查的研究文獻(xiàn)，因而其結(jié)論有待進(jìn)一步論證。本次基于大樣本、多中心流行病學(xué)回顧性病例調(diào)查的中醫(yī)證型分布特征研究結(jié)果與該指南基本一致，充分說明了此次研究的準(zhǔn)確性，同時(shí)也在一定程度上對(duì)專家共識(shí)的該項(xiàng)結(jié)論進(jìn)行了論證。

表5 CHB主要證型與病毒學(xué)指標(biāo)的logistic回歸分析結(jié)果

3.2 CHB主要中醫(yī)證型與病毒學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授[9]認(rèn)為疫毒伏留血分是CHB發(fā)病的首要病因病機(jī)，其所涉及的疫毒即類似于西醫(yī)學(xué)中的病毒，而與CHB相關(guān)的血清病毒學(xué)指標(biāo)主要有HBsAg、HBeAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb和HBV DNA。根據(jù)CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)，可分為HBeAg陽(yáng)性和陰性兩種類型，而在HBeAg陰性患者中，可以出現(xiàn)HBeAb陰性和陽(yáng)性兩種情況，而其余病毒學(xué)指標(biāo)均為陽(yáng)性。本研究中患者 HBsAg、HBV DNA、HbcAb均為陽(yáng)性，HBsAb為陰性，故暫不在分析范圍內(nèi)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：濕熱蘊(yùn)結(jié)證以HBeAg（+）、HBeAb（-）和HBeAg（-）、HBeAb（+）兩種情況最多見，肝腎陰虛證常表現(xiàn)為HBeAg（-）、HBeAb（-），此外HBeAg陰性與肝郁氣滯證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽(yáng)虛證均有相關(guān)性，而HBeAb陰性亦常見于脾腎陽(yáng)虛證患者。本項(xiàng)研究樣本量較大，且屬于回顧性病例調(diào)查，對(duì)于HBsAg、HBsAb、HBV DNA等指標(biāo)的定量值缺乏完整資料，因此有待于進(jìn)行各項(xiàng)病毒學(xué)指標(biāo)具體定量值的logistic回歸分析研究，進(jìn)一步完善研究結(jié)果，為CHB的客觀化辨證提供理論依據(jù)。

[1]呂文良，李 檣，姚乃禮，等.慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證現(xiàn)狀及辨證方法探討[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002（8）：651-652.

[2]劉 茹，孫建光，王偉芹.慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證分型與客觀指標(biāo)關(guān)系的研究現(xiàn)狀[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2012(2)：126-129.

[3]楊廣棟，呂文良，陳蘭羽，等.慢性乙型肝炎中醫(yī)證候研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012(9)：2 071-2 073.

[4]鮑昌俊.橫斷面調(diào)查的設(shè)計(jì)與分析中應(yīng)注意的問題[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，18(2)：83-84.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中華肝臟病雜志，2011，19(1)：13-24.

[6]中華傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，1991，9(1)：57-59.

[7]胡冬青.慢性乙型病毒性肝炎中醫(yī)證候?qū)W研究現(xiàn)狀[J].山東中醫(yī)雜志，2009，28（3）：211-212.

[8]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病學(xué)組、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)等.慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí) (2012年1月)[J].臨床肝膽病雜志，2012，28 (3)：164-168.

[9]顏德馨.中華名中醫(yī)治病囊秘.顏德馨卷[M].上海：文匯出版社，1999：16.

（本文編輯 馬 薇）

The TCM Syndrome Distribution Characteristic of 1868 Chronic Hepatitis B Patients and the Correlation Analysis with Virology Indices of Serum by Logistic Regression

MAO Guo1,CAI Guangχian2*,CHEN Bin3*
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;
2.Key Chinese Internal Medicine Laboratory of the Ministry of Education Established by Provincial and Ministerial Departments,HUCM,Changsha,Hunan 410007,China;
3.Department of Hepatology,the First Affiliated Hospital of HUCM,Changsha, Hunan 410007,China)

ObjectiveTo analyzeTCM syndromedistribution characteristicofChronicHepatitis B(CHB)by clinical epidemiology method,and explore the correlation between main TCM syndro me types of CHB and virology indices of serum. Methods The distribution characteristic of TCM syndromes of 1868 cases were retrospectively analyzed based on polycentric and large cross-sectional survey method,and using binary stepwise logistic regression by SPSS 19.0 Software to analyze the correlation.Results There were six familiar syndrome types ofCHB:Liverdepression-spleen deficiency syndrome (LDSDS,42.3%), Damp-hotaccumulate knot syndrome(DHAKS,23.1%),Stagnationof theLiver-Qisyndrome (SLS,11.9%),Yin deficiency of liver-kidney syndrome(YDLS,5.7%),Blood stasis syndrome(BSS, 5.3%)and Yang deficiency of spleen-kidney syndrome(YDSS,3.4%);HBeAg was positively related with DHAKS(OR=9.010 P<0.01),it showed negative correlation with SLS(OR=0.335 P<0.01),YDLS(OR=0.215 P<0.01),BSS (OR=0.506 P<0.05)and YDSS(OR=0.111 P<0.01); HBeAb showed positive correlation with DHAKS(OR=3.489 P<0.01),and negatively correlated with YDLS(OR=0.356 P<0.01),YDSS(OR=0.108 P<0.01).Conclusion The most common TCM syndrome type wasliverdepression-spleen deficiency.TCM syndrome typesofCHB has the correlation with virology indices of serum.

chronic hepatitis B;traditionalChinese medicine;syndrome distribution virology indices;logistic regression

R512.62

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.04.008.024.05

2014-02-12

湖南省科技廳課題（2011FJ3216）。

毛 果，男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

*蔡光先，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：hzp0429@yahoo.com.cn；陳斌，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師，

E-mail：chenbin0410@126.com。