DSA及Xper-CT在肺腫瘤射頻消融穿刺中的應(yīng)用價(jià)值

施惠斌，梁吉廷，胡佳妮，程潔敏，顏志平，王建華

·臨床研究Clinical research·

DSA及Xper-CT在肺腫瘤射頻消融穿刺中的應(yīng)用價(jià)值

施惠斌，梁吉廷，胡佳妮，程潔敏，顏志平，王建華

目的探討DSA及Xper-CT在肺腫瘤射頻消融穿刺術(shù)（RFA）中的應(yīng)用價(jià)值。方法在DSA及Xper-CT圖像導(dǎo)航下治療肺部腫瘤RFA的患者21例，其中周圍型肺癌3例，肝癌肺轉(zhuǎn)移12例，結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移6例。病灶分布在左上葉5枚，左肺下葉2枚，右肺上葉5枚，右肺中葉6枚，右肺下葉4枚。左右胸壁各1例。結(jié)果在21例患者24處病灶中，22處病灶一次穿次成功，成功率91.7%，2處病灶直經(jīng)小于1 cm經(jīng)2次穿刺成功，射頻針均準(zhǔn)確定位。結(jié)論DSA及Xper-CT圖像導(dǎo)航下進(jìn)行肺腫瘤RFA穿刺術(shù)定位準(zhǔn)確，操作便捷，安全性高，在肺腫瘤的射頻消融術(shù)中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

肺腫瘤；三維重建；體表定位；射頻消融穿刺術(shù)

射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）作為一種局部微創(chuàng)治療手段，具有較廣的適應(yīng)證，較小的風(fēng)險(xiǎn)，以及較滿意的療效。自從Dupuy等［1］首先報(bào)道應(yīng)用經(jīng)皮RFA治療肺部腫瘤后，此技術(shù)已在國(guó)內(nèi)外廣泛開展，已逐漸成為治療胸部腫瘤的重要手段之一。隨著DSA旋轉(zhuǎn)采集及三維重建技術(shù)的不斷發(fā)展，最近我們使用在DSA及Xper-CT圖像導(dǎo)航下進(jìn)行經(jīng)皮肺腫瘤RFA的操作，其實(shí)際操作更簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、安全。本研究探討DSA及Xper-CT在21例肺腫瘤RFA穿刺中的臨床應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 資料收集收集2010年10月—2012年5月，在DSA及Xper-CT圖像導(dǎo)航下進(jìn)行肺部腫瘤RFA穿刺的患者21例，其中男14例，女7例，年齡32～78歲，平均57歲。腫瘤為非小細(xì)胞肺癌3例，肝癌肺轉(zhuǎn)移12例，結(jié)腸直腸癌肺轉(zhuǎn)移6例。病灶分布:左上葉5枚，左肺下葉2枚，右肺上葉5枚，右肺中葉6枚，右肺下葉4枚。左右胸壁各1枚。病灶最大直徑0.5～3 cm，（0.5～1 cm 2枚，1～2 cm 10枚2～3 cm 12枚，平均2.4 cm。

1.1.2 使用設(shè)備PHILIPSAllura Xper FD20數(shù)字減影血管造影機(jī)，3DRA工作站，體表定位器SEESTAR。

1.2 方法

根據(jù)患者術(shù)前CT影像資料所示病灶位置，囑患者仰臥或俯臥位，雙手上舉抱頭，選擇病變距體表最近為穿刺點(diǎn)，且穿刺路徑上無(wú)遮擋為穿刺側(cè)，事先進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，要求患者每次呼吸幅度盡量保持一致。利用DSA機(jī)自帶Xper CT Gudie應(yīng)用軟件，采集病灶原始數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及重建，制訂穿刺計(jì)劃。

具體操作步驟如下:在DSA透視下確定此次治療靶目標(biāo)，把興趣目標(biāo)放置在采集中心，正側(cè)位選定，然后在床邊觸摸屏上選擇Thorax Xper CT LD模式下進(jìn)行3 D旋轉(zhuǎn)采集原始數(shù)據(jù)，旋轉(zhuǎn)C臂獲取患者原始數(shù)據(jù)信息后，傳送至3DRA工作站進(jìn)行圖像處理及重建。三維重建方法包括采用最大密度投影技術(shù)（MIP），多平面重建法（MPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）。重建后的圖像可以觀察到橫斷位，矢狀位，冠狀位。

信息重建后，開始進(jìn)行治療方案的計(jì)劃及選定，通過(guò)3DRA工作站上Xper CTGudie選項(xiàng)，定位確定體表進(jìn)針點(diǎn)。在橫斷位上找到此次治療的靶目標(biāo)，在橫斷位上的選擇應(yīng)保證靶目標(biāo)的最大直徑層面，同時(shí)避開骨骼、心臟、大血管，保持興趣目標(biāo)在肋間隙，方便進(jìn)針。層面確定后，通過(guò)Define Target選項(xiàng)選取興趣目標(biāo)中心位置即穿刺點(diǎn)，選取好穿刺點(diǎn)后，通過(guò)Entry point選項(xiàng)選取進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?。進(jìn)針?lè)较蚩勺孕锌刂菩薷?，但?yīng)注意是避開肋骨層面，觀察病灶大小及進(jìn)針深度選擇合適射頻針。

穿刺計(jì)劃的確定后，通過(guò)Planning分別觀察Entry point view，Progress view，Ang Progress view，預(yù)判這些位置C臂是否能夠旋轉(zhuǎn)到達(dá)，如果不能到達(dá)應(yīng)重新定位，上述3個(gè)view同時(shí)滿足后方可進(jìn)行穿刺。

通過(guò)模擬制定穿刺路徑后，常規(guī)消毒，鋪巾，在穿刺開始前，首先透視選取Entry point view在參考屏幕上就能觀察到此次穿刺興趣目標(biāo)的中心點(diǎn)，然后把SeeStar定位器放置患者體表與中心點(diǎn)重合（定位器中心是中空材質(zhì)，可以通過(guò)射頻針），確定好進(jìn)針中心點(diǎn)后選擇Progress view在參考屏上，測(cè)定此次進(jìn)針的深度，然后在實(shí)時(shí)透視下進(jìn)針。進(jìn)針時(shí)囑患者平靜屏氣，屏氣時(shí)的圖像最好和Progress view圖像重疊一致，可通過(guò)訓(xùn)練呼吸來(lái)達(dá)到這一要求。穿刺針的方向應(yīng)與穿刺引導(dǎo)線保持一致或平行?？稍谕敢曄轮苯訉?shí)時(shí)觀察射頻針到達(dá)病灶，完成穿刺過(guò)程。射頻針穿刺進(jìn)入靶病灶后，再次復(fù)查Xper-CT檢查，多角度顯示電極與病灶的關(guān)系，如果穿刺不滿意，可重新穿刺。RFA后最后復(fù)查Xper-CT，以觀察肺病灶周圍肺組織間的變化和是否有氣胸或出血等并發(fā)癥情況（圖1）。

圖1 應(yīng)用DSA Xper-CT在RFA穿刺過(guò)程

2 結(jié)果

在21例患者24枚病灶中，22枚病灶一次穿刺成功，成功率91.7%；2枚病灶直徑小于1 cm經(jīng)二次穿刺成功。所有病灶穿刺所需時(shí)間均在10～ 20 min以內(nèi)（表1）。24枚病灶均被射頻針準(zhǔn)確穿中。術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)氣胸2例，其中1例為少量氣胸，1例一側(cè)肺壓縮30%左右，經(jīng)臥床休息、吸氧等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，未行胸腔閉塞引流。3例患者術(shù)中少量咯血，經(jīng)用止血藥物后好轉(zhuǎn)（表2）。

表1 病灶最大直徑、數(shù)目與穿刺時(shí)間

表2 DSA及Xper-CT圖像導(dǎo)航下肺癌射頻消融術(shù)穿刺次數(shù)及并發(fā)癥（例）

3 討論

3.1 Xper-CT的原理

Xper-CT是飛利浦公司所推出的C臂CT成像設(shè)備的商用名稱，它是DSA旋轉(zhuǎn)技術(shù)與計(jì)算機(jī)重建技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。利用C臂的旋轉(zhuǎn)和平板探測(cè)器的采集，通過(guò)計(jì)算機(jī)重組，在獲得血管三維影像的同時(shí)也獲得C臂軟組織CT影像。在X線利用率及重建影像的空間分辨力、各向同性等方面有著極大的優(yōu)越性［2］。本文使用的Allura Xper FD20 DSA機(jī)，平板探測(cè)器大小為30 cm×40 cm，Xper-CT掃描可覆蓋225 cm×225 cm×185 cm大小的空間范圍。掃描時(shí)間取決于采集的圖像多少和速度，可為5 s、10 s或20 s；C臂系統(tǒng)單次旋轉(zhuǎn)240°，以30或60幀/s的速度可采集310或620幅圖像，旋轉(zhuǎn)掃描獲得的容積數(shù)據(jù)傳至后處理工作站進(jìn)行約90 s的重建，直接得到0.1 mm各向同性的三維容積圖像。Xper-CT除了可以獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面等MPR影像外，還可進(jìn)行VR、MIP和遮蔽表面顯示等后處理技術(shù)。其中利用Xper-CTGudie應(yīng)用軟件對(duì)圖像進(jìn)行加工獲取立體旋轉(zhuǎn)圖像、類CT圖像、三維血管重建圖像，它重建圖像的密度分辨率及空間分辨率高，能較好地分辨軟組織結(jié)構(gòu)并可從3D任意角度立體觀察病灶的大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)及與鄰近組織之間的關(guān)系，在DSA透視下能模擬導(dǎo)航穿刺，利于診斷與治療。

3.2 常用的影像引導(dǎo)方法

目前經(jīng)皮肺部RFA術(shù)常用DSA透視或在CT引導(dǎo)下穿刺及定位，但各有優(yōu)缺點(diǎn)。如在CT引導(dǎo)下穿刺及定位優(yōu)點(diǎn):適用性廣，精確度高。缺點(diǎn)是穿刺進(jìn)針時(shí)無(wú)實(shí)時(shí)透視，盲區(qū)下操作，全憑借操作者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)針。進(jìn)針后的位置及針尖角度的調(diào)整，必須依賴重復(fù)CT掃描，重復(fù)掃描將大大增加患者對(duì)X線的劑量吸收，對(duì)患者的健康產(chǎn)生影響。同時(shí)，在無(wú)監(jiān)控的情況下操作，反復(fù)進(jìn)針會(huì)增加氣胸、出血等并發(fā)癥的可能性。而單純DSA透視引導(dǎo)則有時(shí)不能準(zhǔn)確判斷針尖和周圍組織器官的關(guān)系。

3.3 DSA及Xper-CT圖像導(dǎo)航下定位穿刺的優(yōu)勢(shì)與不足

Xper-CT圖像層厚可至0.1 mm，不僅能進(jìn)行斜面、曲面重建以觀察病灶與周圍組織的關(guān)系，特別是肺血管形態(tài)、胸膜改變和受累支氣管［3］。而且Xper-CTGudie導(dǎo)航圖還能在實(shí)際操作中模擬穿刺體表到病灶的距離，穿刺針進(jìn)針軌跡、深度及角度，制訂精確穿刺路徑，它可在實(shí)時(shí)透視下利用輔助線實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察穿刺針的前進(jìn)方向，及時(shí)利用Xper-CT圖像便于術(shù)者在操作中避開骨骼及危險(xiǎn)部位，使手術(shù)操作更加簡(jiǎn)化安全，能夠精細(xì)地顯示腫瘤與射頻電極的關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥［4］。因此，術(shù)前穿刺路徑的規(guī)劃設(shè)計(jì)和術(shù)中穿刺進(jìn)針過(guò)程的正確判斷是完成肺部RFA成功與否的關(guān)鍵。在穿刺過(guò)程中只要保持輔助線、穿刺針、病灶三者平行重疊成一條直線，進(jìn)針深度到達(dá)病灶終點(diǎn)即可。由于進(jìn)針是在DSA實(shí)時(shí)透視下控制完成，所以術(shù)中根據(jù)需要針尖可實(shí)施調(diào)整，操作簡(jiǎn)單安全，準(zhǔn)確率高。Jin等［5］對(duì)71例行C臂CT引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)活檢術(shù)，成功率為100%。黃大鋇等［6］對(duì)13例患者用三維重建及類CT圖像行胸部腫物RFA，一次穿刺成功率為93.3%。本組21例患者24枚病灶中，22枚病灶一次穿次成功，成功率91.7%，2枚病灶直經(jīng)小于1 cm在穿刺過(guò)程中，由于患者的屏氣等因素影響到整個(gè)治療過(guò)程，經(jīng)2次穿次成功，總成功率100%。本穿刺方法準(zhǔn)確率與上述報(bào)道基本一致。2次穿次成功分析原因，在穿刺過(guò)程中我們總希望患者盡量保持同一幅度的屏氣，但實(shí)際操作中，患者因?yàn)椴皇窃谌榈臓顩r下，可能出現(xiàn)焦慮緊張等情緒或是穿刺過(guò)程中出現(xiàn)不適疼痛，造成的呼吸幅度的增大而影響到手術(shù)過(guò)程。所以我們?cè)谑中g(shù)前應(yīng)該盡量安撫患者，事先進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，要求患者每次呼吸幅度盡量保持一致，保持在穿刺過(guò)程中相對(duì)靜止，預(yù)防誤穿。若患者耐受力差也可以在術(shù)前配好鎮(zhèn)痛泵。

Xper-CT與傳統(tǒng)CT引導(dǎo)下肺RFA穿刺相比，Xper-CT更具有低輻射劑量的優(yōu)勢(shì)［7］，從相同部位單次掃描來(lái)看，C臂CT輻射劑量低于多層螺旋CT。Damet等［8］的研究顯示，C臂CT掃描時(shí)，靶器官、腕部、內(nèi)耳巖部所測(cè)射線劑量較CT低。Koyama等［9］的研究中，C臂CT胸部掃描一次有效劑量為0.92mSv，而陳疆紅等［10］報(bào)道常規(guī)胸部CT成像的有效劑量為（2.71±1.14）mSv。Hirota等［11］研究也表明，在腹部介入手術(shù)中采用C臂CT引導(dǎo)，患者接受的輻射劑量比單探測(cè)器螺旋CT低。因此，應(yīng)用Xper-CT導(dǎo)航下穿刺可降低輻射劑量，但仍應(yīng)嚴(yán)格控制掃描次數(shù)。另外，醫(yī)技人員的相對(duì)操作空間大于傳統(tǒng)CT。

但Xper-CT導(dǎo)航下穿刺也會(huì)受到腫瘤位置是否貼近大血管，氣管，縱隔，心包膜、肺尖等特殊位置而直接影響到RFA穿刺的成功。穿刺針通過(guò)胸膜的次數(shù)是影響氣胸發(fā)生率的主要原因。病灶大小與胸膜穿刺次數(shù)高度相關(guān)。病灶越小，距離胸壁越遠(yuǎn)，越靠近膈肌，受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響越嚴(yán)重，一次準(zhǔn)確穿中率要低，導(dǎo)致胸膜穿刺數(shù)增多［12］。在手術(shù)中可以根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，本組1例患者受上述原因影響而進(jìn)行了重復(fù)2次穿刺成功。而病灶位于中上肺葉，受呼吸運(yùn)動(dòng)影響較小，一次穿中率高，操作時(shí)間短。本文在實(shí)際應(yīng)用中對(duì)所有病灶進(jìn)行射頻針穿刺成功且平均操作時(shí)間控制在10～20min以內(nèi)。

Xper-CT應(yīng)用于臨床時(shí)間較短，尚存在一些不足:數(shù)據(jù)采集范圍和數(shù)據(jù)量受限。由于數(shù)字平板的動(dòng)態(tài)特性較CT探測(cè)器還有不少差距，所以其取樣頻率較低，限制了C臂CT的時(shí)間分辨率、采樣范圍和采集的原始數(shù)據(jù)，一次圖像質(zhì)量也與多排螺旋CT有相當(dāng)?shù)牟罹?，有時(shí)難以分辨腫塊內(nèi)部不同成分。因此，只能作為位置參考圖像而不能用作常規(guī)診斷圖像［13］。當(dāng)需要分辨病灶內(nèi)部成分或辨別病灶與縱膈結(jié)構(gòu)時(shí)，最好選CT引導(dǎo)。有時(shí)受偽影干擾，在成像時(shí)對(duì)患者屏氣配合要求高，否則易形成呼吸偽影。

DSA及Xper-CT能提供許多專業(yè)CT的信息，在臨床實(shí)踐中發(fā)揮獨(dú)特的作用，特別是在介入室即時(shí)提供三維CT影像，將直接提高介入診療與治療的效率。它在肺癌的RFA中的穿刺定位作用，比CT導(dǎo)引下有著更加安全及便捷的臨床應(yīng)用價(jià)值。當(dāng)然，作為一項(xiàng)新技術(shù)，DSA及Xper-CT的臨床應(yīng)用范圍仍然需要不斷探索、總結(jié)［14］。

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The clinical application of DSA and Xper-CT in guiding lung tumor radiofrequency ab lation procedu re

SHIHui-bin，LIANG Jie-ting，HU Jia-ni，CHENG Jie-m in，YAN Zhi-ping，WANG Jian-hua. Department of Interventional Radiology，Affiliated Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

CHENG Jie-min，E-mail:cheng.jiemin@zs-hospital.sh.cn

ObjectiveTo discuss the clinical application of DSA and Xper-CT in guiding lung tumor radiofrequency ablation（RFA）.MethodsNavigated by DSA and Xper-CT images，RFA was performed in 21 patients with lung tumor.The tumors included peripheral lung cancer（n=3）and lungmetastases from hepatocellular carcinoma（n=12）or from colorectal cancer（n=6）.The lesionswere located at left upper lobe（n=5），at left lower lobe（n=2），at right upper lobe（n=5），at rightmiddle lobe（n=6）and at right lower lobe（n=4）.One lesion was situated at the right thoracic wall and one lesion was situated at the left thoracic wall.ResultsA total of 24 lesions were detected in the 21 patients.Of the 24 lesions，successful puncturing with single procedure was obtained in 22，with a success rate of 91.67%.Two lesions had the diameter less than one cm，and the treatment was accomplished after two times of puncturing. Conclusion For the treatment of lung tumors，DSA and Xper-CT-guided radiofrequency ablation is clinically-safe and technically-simple with higher localizing accuracy.Therefore，this technique should be recommended in clinical practice.（JIntervent Radiol，2014，23:257-260）

lung tumor；three-dimentional reconstruction；surface localization；radiofrequency ablation；puncture

R734.2

B

1008-794X（2014）-03-0257-04

2013-07-31）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.03.019

100032上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入治療科

程潔敏E-mail:cheng.jiemin@zs-hospital.sh.cn