介入治療膽管支氣管瘺二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳衛(wèi)，倪才方，王煊，黃加勝，胡春洪

·臨床研究Clinical research·

介入治療膽管支氣管瘺二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳衛(wèi)，倪才方，王煊，黃加勝，胡春洪

目的報(bào)道介入治療膽管支氣管瘺2例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討介入治療膽管支氣管瘺的方法和臨床價(jià)值。方法2例女性老年患者，術(shù)前臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診膽管支氣管瘺，在DSA透視下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)，置入內(nèi)外引流管各1支。結(jié)果手術(shù)均順利進(jìn)行，引流管位置良好，術(shù)后患者臨床癥狀逐漸消失，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論介入治療膽管支氣管瘺微創(chuàng)、安全、療效確切。

膽管支氣管瘺；介入性；經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)

膽管支氣管瘺（bronchobiliary fistula，BBF）是膽道系統(tǒng)與支氣管樹之間的病理性交通，臨床罕見。1850年P(guān)eucock［1］首先報(bào)道1例肝包蟲病患者BBF，以后陸續(xù)見諸報(bào)道。BBF病理變化復(fù)雜，治療困難，以往大多采用外科手術(shù)治療，并發(fā)癥多，病死率高。近年來，隨著介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療BBF已成趨勢(shì)［2］。本文回顧分析我院近期介入成功治療的2例BBF的經(jīng)驗(yàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，就BBF的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及其介入治療予以報(bào)道。

1 臨床資料

病例1：患者女，77歲。發(fā)熱伴反復(fù)咳嗽、咯淡綠色痰20余天。1年前有肝膽管細(xì)胞癌手術(shù)切除史。外院CT檢查提示右下葉肺不規(guī)則片狀陰影。生化檢查：總膽紅素12.8μmol/L，間接膽紅素2.0μmol/L。腹部MRI示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管擴(kuò)張，內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)影。胸部X片示右下肺不規(guī)則陰影，伴不規(guī)則團(tuán)塊影、纖維索條影，與膈密切相鄰，未作支氣管鏡檢查。入院后1周，咳嗽加重并咯出淡綠色痰液，痰量達(dá)400m l/d。查體，體溫38.9℃，脈搏95次/min，呼吸22次/min，血壓120/76 mmHg。神清，精神欠佳，消瘦，全身皮膚黏膜無黃染，右下肺呼吸音低，聞及濕啰音。行痰涂片和細(xì)菌培養(yǎng)顯示，白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野，草綠色鏈球菌3+，經(jīng)抗感染、化痰治療后，無明顯好轉(zhuǎn)。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)（尤其痰液特征），診斷為BBF、膽管癌術(shù)后復(fù)發(fā)、膽管阻塞。經(jīng)患者及家屬同意后行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）。在DSA引導(dǎo)下使用21 G微穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)膽管，穿刺成功后，注入少量對(duì)比劑確認(rèn)針尖位于膽管內(nèi)，將微導(dǎo)絲送入膽管內(nèi)，引入穿刺導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑膽管顯影同時(shí)見右下肺部分支氣管顯影（圖1），確認(rèn)BBF診斷正確。然后置換導(dǎo)管、超滑導(dǎo)絲，使超滑導(dǎo)絲沿膽管進(jìn)入十二指腸，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，之后置換超硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入8.0 F（Cook，Bloomington，IN，USA）膽道內(nèi)外引流管，引流管近端留置體外（外接引流袋），遠(yuǎn)端置于十二指腸內(nèi)。術(shù)后1 d，患者痰量明顯減少至100 m l/d，10 d后患者出院，出院時(shí)無咳痰，體溫正常。隨訪1個(gè)月無復(fù)發(fā)。

圖1 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)膽管造影

病例2：患者女，60歲。因膽管癌術(shù)后4年余，咯膽汁樣痰1個(gè)月余入院?；颊?年前因膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石在我院行胸腹聯(lián)合切口剖腹探查術(shù)，術(shù)中行膽囊切除術(shù)、肝右葉切除術(shù)、膽總管探查膽腸吻合術(shù)，術(shù)后診斷為肝右葉膽管擴(kuò)張癥并部分膽管癌變、肝內(nèi)膽管巨大結(jié)石、膽囊炎。術(shù)后恢復(fù)良好?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性刺激性咳嗽，咯黃綠色膽汁樣痰，每日痰量約700 ml，消瘦明顯，遂收住院。查體：體溫38.4℃，脈搏107次/min，呼吸2l次/min，血壓120/70 mmHg。鞏膜及全身皮膚無明顯黃染。右下肺聞及少許痰鳴音。胸腹部CT示：膽管癌術(shù)后，肝臟右葉上段后緣條形軟組織密度影，尾葉小片狀高密度影，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。纖維支氣管鏡檢查示：兩側(cè)支氣管腔內(nèi)吸出金黃色膽汁樣物，吸盡后見右下葉外后基底段開口有膽汁溢出，黏膜輕度充血、粗糙。其余兩肺各葉段支氣管黏膜正常，管腔通暢，未見出血、狹窄及新生物。入院診斷為BBF，行抗感染、護(hù)肝等對(duì)癥處理，同時(shí)行PTCD治療。具體手術(shù)過程同病例1。

術(shù)后咯膽汁樣痰于10 d左右逐漸消失，臨床痊愈出院。隨訪3個(gè)月無異常。

2 討論

BBF是膽道疾病的罕見并發(fā)癥。引起B(yǎng)BF的主要原因?yàn)槟懙拦Ｗ枧c感染，病因常包括肝惡性腫瘤、肝包蟲病、肝結(jié)核病、肝膿腫以及醫(yī)源性因素等［2-3］，值得注意的是近年來醫(yī)源性因素導(dǎo)致的BBF逐漸增多。由于膈下的腫瘤破壞或炎癥加重，導(dǎo)致膽管破裂并與支氣管相通。BBF 95%發(fā)生于右側(cè)。

BBF一旦發(fā)生，由于膽汁反流產(chǎn)生嚴(yán)重的慢性刺激性咳嗽，還可伴支氣管肺炎和呼吸困難。另外患者多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸、敗血癥等反復(fù)膽管炎發(fā)作表現(xiàn)與急、慢性支氣管或支氣管肺炎癥狀。間歇性咯膽色素痰系其特異性病征，具有診斷意義［4］。痰量每天50～1 200 ml。膽汁痰開始的時(shí)間與瘺形成的病因有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類增高、核左移，血清膽紅素可增高或正常，痰中含有大量膽色素。痰及胸腔穿刺細(xì)菌培養(yǎng)常有腸道細(xì)菌生長。影像學(xué)檢查：X線胸片常提示右膈上抬，胸腔積液，局限于某一肺葉、肺段的支氣管肺炎，肺不張或肺膿腫。CT或B超對(duì)膈下膿腫或肝膿腫、膽道結(jié)石、膿胸等的發(fā)現(xiàn)有重要價(jià)值，但一般不能發(fā)現(xiàn)瘺。ERCP是BBF準(zhǔn)確定位的理想方法，通?？娠@示對(duì)比劑穿過橫膈進(jìn)入胸腔、支氣管，還能顯示膽道梗阻的情況［2］。多數(shù)BBF患者支氣管鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)其瘺口，但在氣管、支氣管中見到膽汁也可診斷BBF。本組病例2患者在纖維支氣管鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)有膽汁從而診斷為BBF。

BBF可能會(huì)導(dǎo)致肺損害甚至是壞死性肺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，因而一旦診斷明確應(yīng)積極盡快治療。既往BBF的病例只要診斷明確，患者能夠耐受手術(shù)，均行外科手術(shù)治療。近年來隨著介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展，介入治療成為對(duì)BBF的首選姑息治療措施，只有當(dāng)介入治療失敗再考慮手術(shù)［5-6］。Eryigit等［7］認(rèn)為對(duì)于病理因素涉及到膽道的BBF首先應(yīng)選擇PTCD或ERCP進(jìn)行診斷，同時(shí)進(jìn)行膽汁引流，通過引流可以顯著減少膽汁經(jīng)病理性通道進(jìn)入支氣管的量，從而減少或消除膽汁對(duì)肺部的刺激，將疾病單純局限于肝臟或膽道內(nèi)，患者可以治愈。AI-Mezem等［8］報(bào)道經(jīng)皮膽管造影可明確BBF的部位和下端膽管梗阻情況，并行外引流PTCD治愈膽管支氣管瘺。若膽管造影發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，通過球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄膽管或放置膽管支架，使膽汁通暢引流，瘺管閉合。Yoon等［9］報(bào)道通過PTCD膽管內(nèi)置入外引流管治愈1例肝癌射頻消融術(shù)后引起的BBF。Hunt等［10］通過膽管造影后直接植入微型鋼圈栓塞膽瘺的膽管支而使瘺管閉合。相比于外科手術(shù)，介入治療優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、患者痛苦少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，尤其是對(duì)于高齡、外科術(shù)后或體質(zhì)較差患者更為適用。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，目前介入治療BBF主要方法有膽道引流、支架植入、瘺口栓塞等［2，11］。支架置入適合于膽總管梗阻患者，而肝內(nèi)膽管多發(fā)梗阻引流管置入更為合適。如果瘺口數(shù)量少且明確可行瘺口栓塞治療，栓塞材料常用彈簧圈。本組2例患者瘺口較彌漫，且多位于末梢膽管，故選擇行內(nèi)外引流管置入，術(shù)后收到良好效果。介入治療BBF關(guān)鍵是快速、準(zhǔn)確穿刺到肝內(nèi)目標(biāo)膽管。但由于BBF患者膽汁大量通過穿通的支氣管“引流”，故大部分患者肝內(nèi)膽管擴(kuò)張并不明顯，結(jié)果造成手術(shù)穿刺困難。術(shù)前仔細(xì)閱讀患者影像資料，尤其是MRCP，明確膽管走行方向，有助于提高穿刺成功率。必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)穿刺。介入治療雖然微創(chuàng)高效，但僅為姑息治療，尤其適應(yīng)于腫瘤晚期患者，故并不是任何情況都適用介入治療［12］。對(duì)于一些良性病變?nèi)绺伟x病需行包蟲囊切除，肝內(nèi)膽管結(jié)石需行病肝及結(jié)石切除的，仍需外科手術(shù)治療。外科手術(shù)在解除膽道梗阻，使膽汁通暢引流的同時(shí)，可清除原發(fā)灶，從而徹底治愈疾病。

鑒于本病發(fā)病率較低，病例數(shù)少，其介入治療經(jīng)驗(yàn)有限，但根據(jù)我們的初步經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果，我們認(rèn)為在目前情況下，采用介入放射學(xué)技術(shù)姑息治療BBF是安全、有效的方法，值得推廣使用。

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Interventional treatment of bronchobiliary fistula：report of two cases w ith literature review

CHEN

Wei，NICai-fang，WANG Xuan，HUANG Jia-sheng，HU Chun-hong.Department of Radiology，No.1 Affiliated Hospital of Suzhou University，Soochow，Jiangsu Province 215006，China

HU Chun-hong，E-mail：hch5305@163.com

ObjectiveTo discuss the clinical value of interventional treatment for bronchobiliary fistula（BBF），and to report2 patientswith BBFwho were successfully treated with percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD）.MethodsTwo aged female patientswith clinically confirmed BBFwere enrolled in this study.Under DSA guidance，both internal and external drainage tubes were placed into the biliary tract.The resultswere analyzed.ResultsThe interventional procedure was successfully accomplished in both cases.The drainage tubes were correctly positioned in the biliary tract.After the treatment，the patient’s clinical symptoms such as cough，fever，etc.disappeared gradually.No complications occurred.ConclusionFor the treatment of bronchobiliary fistula，interventional management is minimally-invasive，safe and reliable.（J Intervent Radiol，2014，23：346-348）

bronchobiliary fistula；intervention；percutaneous transhepatic cholangial drainage

R735.8

B

1008-794X（2014）-04-0346-03

2013-08-11）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.019

215006江蘇蘇州，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心（陳衛(wèi)、倪才方、胡春洪）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院介入科（陳衛(wèi)、王煊、黃加勝）

胡春洪E-mail：hch5305@163.com