心房顫動伴室性期前收縮及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的特征
——aVR導(dǎo)聯(lián)法與傳統(tǒng)方法的比較

倪紅林 潘大明 張國強

心房顫動伴室性期前收縮及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的特征
——aVR導(dǎo)聯(lián)法與傳統(tǒng)方法的比較

倪紅林 潘大明 張國強

在24h動態(tài)心電圖監(jiān)測過程中，快心室率心房顫動常伴有單發(fā)寬QRS波群（QRS時間≥0.12s）出現(xiàn)，這種寬QRS波群可以是心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，也可以是室性期前收縮，它包含了發(fā)生機制及治療原則均不相同的兩種心律失常，正確鑒別心房顫動伴室性期前收縮及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)顯得十分重要。2008年Vereckei等[1]僅根據(jù)aVR的圖形特點提出新的寬QRS波群心動過速鑒別診斷的流程，經(jīng)臨床應(yīng)用aVR導(dǎo)聯(lián)法具有較好的準確性和敏感性，且簡單易行[2-3]。本文采用aVR導(dǎo)聯(lián)法對心房顫動伴單發(fā)寬QRS波群進行回顧性分析，觀察aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷的室性期前收縮及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與傳統(tǒng)方法的符合率，探討心房顫動伴室性期前收縮及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖特征。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2011年7月至2012年6月在本院就診且24h動態(tài)心電圖檢查有持續(xù)性心房顫動伴單發(fā)畸形寬QRS波群＞1 000次的患者60例，其中男性35例，女性25例，年齡45～85（64.0± 10.2）歲。臨床診斷：冠心病23例，風(fēng)濕性心臟病13例，原發(fā)性高血壓18例，擴張型心肌病3例，肺源性心臟病1例，植入VVI起搏器術(shù)后2例。無合并心室預(yù)激及預(yù)激綜合征發(fā)作者，室上性QRS波群呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯者7例。選取60例中168種單發(fā)的寬QRS形態(tài)進行分析，入選者aVR QRS波群起點及終點清晰，QRS形態(tài)無干擾。

1.2 方法應(yīng)用aVR導(dǎo)聯(lián)法分步驟地對60例168種單發(fā)寬QRS形態(tài)進行室性期前收縮與心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。第一步：判斷aVR QRS波群起始是否為R波，是則診斷為室性期前收縮，否則進入第二步；第二步：觀察aVR QRS波群起始是r或q波，寬度＞40ms則診斷室性期前收縮，否則進入第三步；第三步：aVR呈QS型時，起始波降支上出現(xiàn)切跡診斷室性期前收縮，否則進入第四步；第四步：計算QRS波群初始激動速度（Vi）與終末激動速度（Vt）之比，通過測量體表心電圖的電壓來計算，QRS波群起點后移40ms處測得電壓絕對值為Vi，QRS波群終點前移40ms處測得電壓絕對值為Vt，Vi/ Vt≤1診斷為室性期前收縮，否則為心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。傳統(tǒng)的心房顫動伴室性期前收縮診斷方法包括QRS波群呈單相或雙相波、有類代償間歇、無長短周期、QRS波群起始向量不相同等；傳統(tǒng)的心房顫動伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)診斷方法包括QRS波群呈多相波、無類代償間歇、有長短周期、QRS波群起始向量相同等[4]。將aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷的室性期前收縮和心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與傳統(tǒng)方法進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷結(jié)果aVR初始呈R型者37例次；初始呈r型或q波＞40ms者38例次；aVR呈QS型時，起始波降支上出現(xiàn)切跡者19例次；Vi/Vt≤1者48例次，Vi/Vt＞1者26例次。aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷室性期前收縮142例次，心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)26例次。

2.2 aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷室性期前收縮及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與傳統(tǒng)方法的比較見表1。

由表1可見，傳統(tǒng)方法與aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷的室性期前收縮符合率由高到低順序依次為QRS波群呈非三相或多相即呈單相或雙相波（95.77%）；有類代償間歇（95.07%）；無長短周期（80.28%）；QRS波群起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≤7（47.89%），QRS時間≥0.14s（38.73%）。傳統(tǒng)方法與aVR導(dǎo)聯(lián)法診斷的心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)符合率由高到低順序依次為QRS時間≤0.14s（96.15%）；有長短周期（84.62%）；QRS波群起始向量相同導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥10（80.77%）；QRS波群呈三相或多相（76.92%）；無類代償間歇（73.08%）。

表1 aVR導(dǎo)聯(lián)法與傳統(tǒng)方法的比較[例（%）]

3 討論

2008年Vereckei等僅根據(jù)aVR的圖形特點提出新的寬QRS波群心動過速鑒別診斷流程并得到認可。本文利用這種方法診斷出心房顫動伴室性期前收縮及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，然后與傳統(tǒng)方法比較發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的診斷方法仍然具有一定價值。

在心房顫動伴室性期前收縮的診斷中，QRS波群呈單相或雙相；有類代償間歇；無長短周期這三項符合率高，可以應(yīng)用。QRS波群起始向量不相同時有利于室性期前收縮的診斷，若有5個導(dǎo)聯(lián)起始向量不相同更有利于室性期前收縮的診斷，但出現(xiàn)的比例不高（47.89%）。QRS時間≥0.14s的比例（38.73%）明顯低于＜0.14s的比例（71.27%），故QRS時間＜0.14s也見于多數(shù)室性期前收縮；由于心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)絕大多數(shù)QRS時間＜0.14s（96.15%），故當(dāng)QRS時間≥0.14s時有利于室性期前收縮的診斷。

在心房顫動伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷中，QRS時間≤0.14s；具有長短周期；QRS波群起始向量相同；QRS波群呈三相或多相波；無類代償間歇這幾項標(biāo)準符合率較高，有利于心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷。由于QRS時間≤0.14s也見于大多數(shù)室性期前收縮（71.27%），故這一標(biāo)準用于室性期前收縮及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別價值有限。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心房顫動順傳的窄QRS波群在某些導(dǎo)聯(lián)起始向量呈q或r波且振幅＜0.1mV時，易受呼吸及心房顫動波的干擾而影響起始向量的判斷，導(dǎo)致起始向量判斷不準確。若心房顫動波較粗大，可以影響QRS波群起點及終點的判斷，也可以干擾QRS形態(tài)，使aVR導(dǎo)聯(lián)法無法應(yīng)用。

雖然aVR導(dǎo)聯(lián)法在對室性期前收縮與心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別診斷中得到認可，但是并不完美[2]，傳統(tǒng)方法在兩者的鑒別診斷中仍然具有一定價值，不可摒棄。

[1]Vereckei A,Duray G,Szsi G,et al.New algorithm using only lead aVR for diferential diagnosis of wide QRS complex tachycardia[J]. Heart Rhythm,2008,5：89-98.

[2]林濤.aVR導(dǎo)聯(lián)四步流程在寬QRS波心動過速鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志,2011,39（1）：69-72．

[3]王建安,韓鵬飛.心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)臨床應(yīng)用價值的再認識[J].心電學(xué)雜志,2010,29（2）：85-87.

[4]潘大明.心電圖學(xué)教程[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2008：166-171.

2013-11-08）

（本文編輯：馬雯娜）

314000武警浙江省總隊醫(yī)院心電圖室，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電學(xué)教研室（潘大明）

倪紅林，E-mail：ni_hong_lin2011@163.com