輸尿管軟鏡及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療腎盞結(jié)石的策略研究

蔣林濤 李愛軍 喻俊峰 李有元 孫德明 聶勇 張滿 易成

腎結(jié)石是臨床常見的泌尿系結(jié)石，常引起腎絞痛、泌尿系梗阻、局部損傷、感染等，給患者日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。其中腎盞結(jié)石在泌尿系結(jié)石中并不少見，目前臨床治療腎盞結(jié)石主要方法有體外沖擊波碎石、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石等，對(duì)部分結(jié)石嚴(yán)重者還需要腎切開取石治療[2]。目前臨床研究認(rèn)為對(duì)于結(jié)石直徑較大（2 cm以上）的腎盞結(jié)石患者，建議采取經(jīng)皮腎鏡取石治療，但對(duì)于結(jié)石直徑較小的腎盞結(jié)石患者，并未明確最佳治療方法[3]。本文筆者選擇本院收治的腎盞結(jié)石患者資料，分析不同大小、位置腎盞結(jié)石的有效治療方案，為臨床選擇治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年3月-2013年12月收治的單發(fā)腎盞結(jié)石患者120例，均伴疼痛或存在局部梗阻癥狀，未行沖擊波治療或沖擊波治療失敗。其中，采用輸尿管軟鏡碎石治療50例（輸尿管軟鏡組），采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療70例（微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組）。輸尿管軟鏡組，男32例，女18例，年齡20~63歲，平均（48.3±5.7）歲；上盞結(jié)石16例，中盞結(jié)石19例，下盞結(jié)石15例。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，男44例，女26例，年齡23~66歲，平均（47.5±6.8）歲；上盞結(jié)石23例，中盞結(jié)石28例，下盞結(jié)石19例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行腰麻及連續(xù)硬膜外麻醉。（1）輸尿管軟鏡組采用輸尿管軟鏡碎石治療，首先置入輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，然后經(jīng)通道置入Olympus輸尿管軟鏡，經(jīng)輸尿管伸入腎盂，鏡下明確腎盞結(jié)石后，采用鈥激光進(jìn)行激光碎石，碎石功率為10~20 W，并灌注沖洗。（2）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎臟穿刺，穿刺后見尿液滴出提示穿刺成功，經(jīng)穿刺針放置導(dǎo)絲，擴(kuò)張腎穿刺通道至F16，留置Peel-a-way鞘為工作通道，置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡，行鈥激光碎石，碎石功率60 W，并灌注沖洗。（3）兩組碎石后行超聲檢查，明確無結(jié)石殘留后，拔除輸尿管鏡，術(shù)后留置雙J管，1個(gè)月后拔除，觀察結(jié)石殘留情況。以術(shù)后1個(gè)月腹部平片檢查顯示無結(jié)石殘留或結(jié)石直徑不足4 mm且患者無臨床癥狀為碎石成功。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)于≥2 cm上、中、下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組碎石成功率均明顯高于輸尿管軟鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)于<2 cm的上、中盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組碎石成功率與輸尿管軟鏡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)于<2 cm下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組碎石成功率明顯高于輸尿管軟鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組碎石成功率的比較 %

3 討論

泌尿系結(jié)石主要包括輸尿管結(jié)石、腎盞結(jié)石、腎盂結(jié)石等，其中腎盞結(jié)石臨床并不少見。目前對(duì)于泌尿系結(jié)石臨床最常見的治療手段主要有體外沖擊波碎石、經(jīng)輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡取石等。目前臨床對(duì)于體外沖擊波碎石治療失敗或不適合行沖擊波治療的患者多給予經(jīng)皮腎鏡取石或經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療[4-5]。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石只需用穿刺針直接從背部進(jìn)入腎臟，通過腰部小孔（約0.5 cm），在電視監(jiān)測(cè)下伸入細(xì)小的腎鏡到腎盞或輸尿管內(nèi)，粉碎結(jié)石并取出；手術(shù)成功率高，為大多數(shù)腎、輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法，可取代傳統(tǒng)的手術(shù)切開取石[6]。與傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷輕微、出血少，并發(fā)癥低；（2）手術(shù)適應(yīng)證廣，使用微創(chuàng)腎鏡或輸尿管硬鏡，由于鏡體纖細(xì)，入鏡后擺動(dòng)和轉(zhuǎn)動(dòng)范圍較大，可以到達(dá)腎盂、輸尿管上段和大部分腎盞，甚至可以通過狹小的腎盞頸進(jìn)入小盞，因此結(jié)石清除率高[7-8]；（3）手術(shù)操作簡(jiǎn)化，手術(shù)技巧易于掌握，主要包括3大步驟：即穿刺、建立皮腎通道、輸尿管鏡碎石取石；（4）微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)常規(guī)為一期取石術(shù)，由于創(chuàng)傷輕，出血少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短，易為患者接受[9]。

由于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石不受結(jié)石位置的影響，清除率高，臨床對(duì)于直徑≥2 cm的腎結(jié)石傾向于選擇該治療方法。而輸尿管軟鏡下碎石受結(jié)石大小的影響，其中隨著結(jié)石直徑的增大，其結(jié)石清除率降低，有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于直徑大于2 cm的結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石需治療2次及以上才能取得較高的結(jié)石清除率[10-12]。本研究結(jié)果顯示輸尿管軟鏡組<2 cm結(jié)石清除率明顯高于直徑>2 cm結(jié)石。另外文獻(xiàn)研究顯示結(jié)石位置對(duì)腎盞結(jié)石清除率有一定影響，下盞結(jié)石的清除難度要高于上、中盞結(jié)石[13-14]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于直徑≥2 cm的上、中、下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組碎石成功率均明顯高于輸尿管軟鏡組（P<0.05）；直徑<2 cm的上、中盞結(jié)石，兩組碎石成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；直徑<2 cm下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組碎石成功率明顯高于輸尿管軟鏡組（P<0.05）。

由此可見，對(duì)于直徑較大的上、中、下盞結(jié)石（≥2 cm），以及取石難度較大的直徑<2 cm的下盞結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石效果較好，應(yīng)優(yōu)先推薦；對(duì)于直徑<2 cm的上、中盞結(jié)石，輸尿管軟鏡即可到達(dá)較好的碎石效果，可選擇應(yīng)用。

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