64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)不典型胸痛冠心病患者的診斷價(jià)值

王海棠

（沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110041）

64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)不典型胸痛冠心病患者的診斷價(jià)值

王海棠

（沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110041）

目的探討在不典型性胸痛的冠心病患者診斷鑒別中使用64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的價(jià)值。方法隨機(jī)選取我院近年來(lái)收治的80例不典型性胸痛患者，均采用64層螺旋的CT冠狀動(dòng)脈成像，之后使用選擇性的冠狀動(dòng)脈造影，即SCA，在選擇性冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)64層螺旋CT成像的準(zhǔn)確性。結(jié)果64層螺旋的CT冠狀動(dòng)脈成像分別具有91%的準(zhǔn)確度，80%的特異度和97%的敏感度；64層螺旋的CT冠狀動(dòng)脈成像分別具有59%的輕度狹窄確診率和90%的中度及以上狹窄確診率，具有顯著性差異（P<0.01）；而對(duì)于右冠狀動(dòng)脈和左回旋支，64層螺旋的CT冠狀動(dòng)脈成像判斷病變的能力較弱。結(jié)論64層螺旋的CT冠狀動(dòng)脈成像基本上可以作為不典型性胸痛的冠心病患者篩查手段。

體層攝影術(shù)；冠狀動(dòng)脈；不典型性胸痛

多層螺旋CT（MSCT）的冠狀動(dòng)脈成像可以直觀反映病變狀態(tài)，具有安全性好、費(fèi)用較低、非侵入性等優(yōu)點(diǎn)，人們也越來(lái)越傾向于接受它的診斷價(jià)值[1]。局限性方面，多層螺旋CT的冠狀動(dòng)脈成像對(duì)于冠狀動(dòng)脈有重度狹窄的病變?cè)\斷較為準(zhǔn)確，而對(duì)于冠狀動(dòng)脈有輕度狹窄的病變則準(zhǔn)確性明顯下降。對(duì)于由于不典型性的胸痛被懷疑為冠心病的患者，通過(guò)64層螺旋CT對(duì)他們進(jìn)行冠心病的診斷與篩查，而這類(lèi)患者的冠狀動(dòng)脈病變多數(shù)并不十分狹窄，所以使用64層螺旋CT診斷這類(lèi)患者多數(shù)具有相對(duì)較低的確診性[2]。此次研究，采用64層螺旋的CT冠狀動(dòng)脈成像檢測(cè)不典型性胸痛患者，之后使用選擇性的冠狀動(dòng)脈造影（SCA），在選擇性冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上評(píng)價(jià)64層螺旋CT成像的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇疑診為冠心病的不典型性胸痛患者，并將臨床可診斷為冠心病的患者排除，包括曾經(jīng)接受過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或者PCI手術(shù)、曾經(jīng)接受過(guò)選擇性冠狀動(dòng)脈造影并診斷為冠心病、曾有心肌梗死病史和勞力型的心絞痛、有急性的冠狀動(dòng)脈綜合征。不符合條件者排除后，其余患者首先接受64層螺旋的CT冠狀動(dòng)脈成像檢查，隨后接受選擇性冠狀動(dòng)脈造影。于2009年10月至2010年10月間共完成80例，包括52例男性，28例女性，最低年齡為42歲，最高年齡為80歲，平均年齡64歲。

1.2 CT掃描前的準(zhǔn)備及設(shè)定掃描參數(shù)：64層螺旋的CT掃描儀選擇TOSHIBA Aquillion掃描機(jī)。若患者心率在75次/分鐘以上，需在掃描前服用25～100 mg倍他樂(lè)克以使心率降低。經(jīng)患者右側(cè)肘前處?kù)o脈注射50～60 mL的碘海醇，注射器選用Nemoto雙筒高壓的注射器，注射液濃度為350 mgI/mL，注射速度為4.0 mL/s，之后再以同樣速度注射40 mL生理鹽水。吸氣后的屏氣掃描使用Surestart智能觸發(fā)，設(shè)置興趣區(qū)位于主動(dòng)脈的根部，觸發(fā)的閾值在170～190 Hu。掃描的范圍從肝臟上緣到氣管分叉點(diǎn)。掃描的參數(shù)設(shè)定為：512×512矩陣，250 mm×250 mm FOV，6.0～8.0掃描時(shí)間，350～445 mA管電流，130 kV管電壓，11.3Pitch值和0.5 ×64排探測(cè)器。

1.3 圖像的后處理：回顧性對(duì)64層螺旋CT的冠狀動(dòng)脈成像結(jié)果進(jìn)行重組，大部分重組選擇75%R-R時(shí)相，右側(cè)冠狀動(dòng)脈部分選用39%R-R時(shí)相，仍不滿(mǎn)意圖像質(zhì)量，可采用個(gè)體化R-R時(shí)相對(duì)圖像進(jìn)行重組。隨后將圖像在工作站三維重建，方法包括：血管的探針技術(shù)、最大密度的投影技術(shù)、曲面重組技術(shù)多平面的重組技術(shù)、容積重組技術(shù)。

1.4 選擇性冠狀動(dòng)脈造影方法：使用64層螺旋的CT冠狀動(dòng)脈成像之后14 d內(nèi)，按照J(rèn)ukin's法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。

1.5 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄度：目測(cè)直徑法為國(guó)際通用的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄方法，我們同樣采用此法，就是以近心端狹窄部位相對(duì)正常管徑的比值作為參照，按照公式：A=（B-C）/B×100%來(lái)計(jì)算（A表示血管的狹窄程度，B表示近心端狹窄部位的正常血管的直徑，C表示狹窄處的直徑）。

1.6 數(shù)據(jù)分析：選擇性冠狀動(dòng)脈造影作為分析的主要標(biāo)準(zhǔn)，把冠狀動(dòng)脈狹窄度分成高度狹窄，即≥75%，重度狹窄，即在50%～75%和輕度狹窄，及≤50%，64層螺旋的CT評(píng)價(jià)以準(zhǔn)確度、特異度和敏感度作為其準(zhǔn)確性的指標(biāo)。發(fā)生于對(duì)角支和左主干的冠狀動(dòng)脈狹窄性病變比較少，因此不作評(píng)價(jià)，此次研究只對(duì)右冠狀、左回旋支、左前降支的動(dòng)脈病變進(jìn)行評(píng)價(jià)，而且只評(píng)價(jià)每支血管的最狹窄的病變。

2 結(jié) 果

2.1 64層螺旋CT的總評(píng)：64層螺旋CT的冠狀動(dòng)脈掃描的圖像在重建之后具有偽影少，清晰度較高的特點(diǎn)，基本可以滿(mǎn)足診斷需要，與選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的一致性較高，如圖1。64層螺旋CT的準(zhǔn)確度、特異度、敏感度分別為91%、80%和97%，其結(jié)果與選擇性冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果一致性較高，有90%的符合率和0.775的Kappa值。進(jìn)一步以不同的狹窄程度將兩種方法所得結(jié)果進(jìn)行細(xì)分，之后比較他們的一致性，仍得到較理想結(jié)果，得到71.3%的符合率和0.604的Kappa值，一致性為中等程度。

2.2 64層螺旋CT對(duì)于不同程度的狹窄判斷能力：由于樣本數(shù)量有限，在比較時(shí)用中度以上的狹窄表示重度狹窄和中度狹窄。在選擇性冠狀造影證實(shí)后，確認(rèn)有46支輕度狹窄，87支中度以上的狹窄。64層螺旋CT 正確診斷出46例輕度狹窄中27支，另有19支被誤診或漏診，確診率為59%。64層螺旋CT 正確診斷出87支中度以上狹窄的77支，另漏診10支，確診率為89%。

2.3 64層螺旋CT 對(duì)于不同分支處的血管病變判斷能力分析：首先將所得結(jié)果按照右側(cè)冠狀動(dòng)脈、左回旋支、左前降支分類(lèi)。三類(lèi)血管在準(zhǔn)確度、特異性和敏感度上均無(wú)明顯差異，但是對(duì)64層螺旋CT 的部分嚴(yán)重錯(cuò)誤進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)64層螺旋CT 對(duì)不同分支的血管診斷上有差異。64層螺旋CT 將中度狹窄2處（右側(cè)冠狀動(dòng)脈和左回旋支各一）和重度狹窄1處（左回旋支）誤診，定作未見(jiàn)狹窄，且將正常的血管3處作為中度狹窄處理。以上錯(cuò)誤都集中在右側(cè)冠狀動(dòng)脈和左回旋支，說(shuō)明64層螺旋CT 對(duì)這兩處的判斷能力較弱。

圖1 男性不典型胸痛患者，70歲（A表示VR重建圖像；B和C表示IP重建圖像；D表示選擇性冠狀造影圖像）

3 討 論

多層螺旋CT在動(dòng)脈造影方面的運(yùn)用越來(lái)越多，臨床應(yīng)用的增多，其優(yōu)勢(shì)也漸漸得到發(fā)揮，該技術(shù)安全性好，掃描時(shí)間短，有著較高的空間分辨率以及時(shí)間分辨率，成像時(shí)運(yùn)動(dòng)偽影較少，有微創(chuàng)效果且成本低廉。目前國(guó)內(nèi)外已有多篇相關(guān)報(bào)道表明64層螺旋CT在動(dòng)脈造影方面應(yīng)用具有較大優(yōu)勢(shì)[3]。

多層螺旋CT在應(yīng)用時(shí)采用了回顧性心電門(mén)控方法采集數(shù)據(jù)，該法可以再最佳R-R時(shí)段收集利用度較高的數(shù)據(jù)。然后再根據(jù)多平面重建、容積重建、最大密度投影等數(shù)據(jù)處理方法達(dá)到三維影像重現(xiàn)冠狀動(dòng)脈及其分支的目的。但也正由于次，多層螺旋CT也存在著一些缺點(diǎn)，其成像會(huì)在一定程度上收到呼吸運(yùn)動(dòng)以及心臟跳動(dòng)等偽影的影響。臨床上一般認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈病變程度月中，多層螺旋CT成像結(jié)果的準(zhǔn)確性就越高[4]。

對(duì)64層螺旋CT用于診斷后出現(xiàn)的一些漏診和誤診進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)64層螺旋CT在診斷時(shí)于右冠狀動(dòng)脈處以及左回旋支處出現(xiàn)過(guò)誤診。這樣的結(jié)果表明，該技術(shù)對(duì)于右冠狀動(dòng)脈以及左回旋支的分辨判斷能力相對(duì)較弱。由于本研究的樣本量相對(duì)較少，無(wú)法詳細(xì)給出其他分支病變?cè)\斷真實(shí)性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。關(guān)于右冠狀動(dòng)脈以及左回旋支出現(xiàn)誤診的原因有可能是：右冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端以及中段收到心臟跳動(dòng)的部分影響，處于大幅度運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，同時(shí)由于該部位的體內(nèi)環(huán)境處于膈面附近，導(dǎo)致其可能受到患者呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。關(guān)于左回旋支，由于該支脈比較細(xì)，且血管弧度比較大，左室與左心耳之間的空隙較小，導(dǎo)致左回旋支的顯影較為困難，因此出現(xiàn)了誤診漏診。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，64層螺旋CT可以很好的應(yīng)用于冠心病的篩查以及不典型胸部疼痛的鑒別和診斷，可以使相當(dāng)一部分患者接受無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)脈檢查，減少患者診斷治療痛苦，提高診斷的準(zhǔn)確性。

[1] 俞高龍,李海兵,陸明華,等.多層螺旋 CT量化冠狀動(dòng)脈鈣化的評(píng)價(jià)[J].心臟雜志,2004,16(4): 335 - 336,338 .

[2] 孟冷,張兆琪,呂飆. 64 層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈疾病診斷中的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志, 2006,40(8): 792-796.

[3] 張兆琪,馬曉海. 64層螺旋 CT 冠狀動(dòng)脈成像-無(wú)創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈檢查的新紀(jì)元[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(8): 789-791.

[4] 綦維維,武靖,杜湘珂,等. 64層螺旋CT心臟冠狀動(dòng)脈檢查質(zhì)量控制和掃描參數(shù)優(yōu)化研究[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(12): 1322-1325.

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B

1671-8194（2014）36-0193-02