顱腦創(chuàng)傷患者早期血清孕酮?jiǎng)討B(tài)變化的臨床意義探討

郭麗君荊淑云韓峰連張英平

（1 山西省陽(yáng)泉市陽(yáng)煤集團(tuán)總醫(yī)院急診科，山西 陽(yáng)泉 045000；2 山西省陽(yáng)泉市陽(yáng)煤集團(tuán)第二醫(yī)院，山西 陽(yáng)泉 045000）

顱腦創(chuàng)傷患者早期血清孕酮?jiǎng)討B(tài)變化的臨床意義探討

郭麗君1荊淑云2韓峰連2張英平2

（1 山西省陽(yáng)泉市陽(yáng)煤集團(tuán)總醫(yī)院急診科，山西 陽(yáng)泉 045000；2 山西省陽(yáng)泉市陽(yáng)煤集團(tuán)第二醫(yī)院，山西 陽(yáng)泉 045000）

目的研究患者顱腦創(chuàng)傷（TBI）后早期血清孕酮?jiǎng)討B(tài)變化的臨床意義。方法選擇2009年1月至2012年12月在我院就診的男性顱腦創(chuàng)傷患者78例作為觀察組，按照患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)價(jià)顱腦損傷的程度，其中輕度顱腦損傷21例，中度顱腦損傷32例，重度顱腦損傷25例。動(dòng)態(tài)觀察患者傷后12、24、72 h的血清孕酮水平，對(duì)不同程度顱腦創(chuàng)傷患者間的血清孕酮變化進(jìn)行比較。同時(shí)選擇同期在我院進(jìn)行健康體檢男性31例作為對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果不同程度顱腦創(chuàng)傷患者間的血清孕酮水平變化比較，在創(chuàng)傷后12、24、72 h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清孕酮水平均升高，重度顱腦損傷患者升高最明顯，其次是中度顱腦損傷，三組呈明顯階梯，即重度>中度>輕度（P<0.05）。觀察組在創(chuàng)傷后12、24 h血清孕酮水平升高，明顯高于對(duì)照組（P<0.05），至傷后72 h血清孕酮水降低，且明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論顱腦創(chuàng)傷患者早期血清孕酮水平的改變與顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為判斷傷情、觀察預(yù)后的參考指標(biāo)，為臨床應(yīng)用孕酮治療顱腦創(chuàng)傷提供一定的理論依據(jù)。

孕酮；顱腦損傷；格拉斯哥昏迷評(píng)分

隨著現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏的加快，交通事故成為城鎮(zhèn)居民創(chuàng)傷的主要原因，而顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的一種急癥，患者病情危重，變化迅速，發(fā)生率占全身創(chuàng)傷的第2位，但致殘率和致死率卻高居第1位，因此，臨床工作中及早發(fā)現(xiàn)病情變化，并給予及時(shí)的治療，對(duì)降低患者的致殘率及病死率有其重要的意義。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，孕酮具有減輕顱腦創(chuàng)傷后的腦水腫、清除自由基、提高動(dòng)物的認(rèn)知能力等神經(jīng)保護(hù)作用[1]，是很有潛力的顱腦創(chuàng)傷保護(hù)藥物[2]。本研究通過(guò)觀察顱腦創(chuàng)傷后早期血清孕酮水平的動(dòng)態(tài)變化與損傷程度的關(guān)系進(jìn)行探討，為臨床應(yīng)用孕酮治療顱腦創(chuàng)傷提供一定的理論依據(jù)。女性機(jī)體內(nèi)血清孕酮水平受生理周期的影響較大，為了盡可能地減少干擾因素，故本研究對(duì)象選擇了成年男性患者在顱腦創(chuàng)傷早期進(jìn)行檢測(cè)分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2009年1月至2012年12月在我院就診的男性單純顱腦創(chuàng)傷患者78例作為觀察組，年齡24～48歲，平均（34±3）歲，其中輕度顱腦損傷21例，中度顱腦損傷32例，重度顱腦損傷25例。另選擇同期在我院進(jìn)行健康體檢男性31例作為對(duì)照組，兩組患者無(wú)內(nèi)分泌功能失調(diào)、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤及免疫性疾患史，無(wú)近期服用激素史，無(wú)過(guò)度肥胖等性激素增高病史，既往無(wú)下丘腦、垂體等部位的原發(fā)性損傷，兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法：觀察組按照患者的格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）結(jié)果評(píng)價(jià)顱腦損傷的程度，計(jì)分13～15為輕度損傷；9～12為中度損傷；＜8者為重度顱腦損傷。動(dòng)態(tài)觀察患者傷后12 h、24 h及72 h的血清孕酮水平。對(duì)不同程度顱腦創(chuàng)傷患者間的血清孕酮水平變化進(jìn)行比較，并同時(shí)與對(duì)照組的血清孕酮水平進(jìn)行比較。

1.3 GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：自動(dòng)睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，不睜眼1分；正確回答5分，錯(cuò)誤回答4分，語(yǔ)無(wú)倫次3分，只能發(fā)音2分，不能言語(yǔ)1分；按吩咐動(dòng)作6分，刺痛定位5分，刺痛時(shí)躲避4分，刺痛時(shí)屈膝3分，刺痛時(shí)過(guò)伸2分，肢體不動(dòng)1分[3]。GCS評(píng)分通過(guò)計(jì)算睜眼、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)三項(xiàng)得分之和來(lái)評(píng)價(jià)顱腦損傷程度。是目前最通行的對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)的方法，最高15分，最低3分。GCS評(píng)分為早期顱腦損傷患者病死率提供依據(jù)，總分提示患者的昏迷程度，與預(yù)后相關(guān)，GCS評(píng)分越低，預(yù)后越差[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)；多組標(biāo)本均數(shù)比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組間不同時(shí)間點(diǎn)血清孕酮水平比較：觀察組在創(chuàng)傷后12、24、72 h三個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清孕酮水平均升高，重度顱腦損傷患者升高最明顯，其次是中度顱腦損傷，三組呈明顯階梯，即重度>中度>輕度（P<0.05）。在動(dòng)態(tài)變化方面比較，隨著損傷時(shí)間的推移，血清孕酮水平隨之降低，重度顱腦損傷患者降低最明顯，表現(xiàn)為傷后72 h>傷后24 h>傷后12 h（P<0.05），見表1。

表1 不同程度顱腦損傷血清孕酮水平比較（nmol/L，）

表1 不同程度顱腦損傷血清孕酮水平比較（nmol/L，）

注：與輕度組比較，1P＜0.05，與中度組比較，2P＜0.05；與傷后12 h比較，3P＜0.05，與傷后24 h比較，4P＜0.05

2.2 兩組間血清孕酮水平比較，觀察組患者在創(chuàng)傷后12、24 h血清孕酮水平升高，明顯高于對(duì)照組（P<0.05），至傷后72 h血清孕酮水明顯降低，且明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組間血清孕酮水平比較（nmol/L，）

表2 兩組間血清孕酮水平比較（nmol/L，）

3 討 論

3.1 顱腦損傷功能障礙的發(fā)生機(jī)制：顱腦損傷可導(dǎo)致血管反應(yīng)性降低，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂（過(guò)度灌注或血管麻痹）和血液流變學(xué)改變，壓力平衡失調(diào)，從而出現(xiàn)腦微循環(huán)障礙，腦水腫。腦血管反應(yīng)性降低是指其對(duì)CO2的收縮反應(yīng)能力降低。目前研究表明，顱腦損傷24 h后，不論動(dòng)脈血CO2分壓增高或降低，血管平滑肌松弛，腦血管均呈擴(kuò)張狀態(tài)。嚴(yán)重顱腦損傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)，腦血流量呈下降趨勢(shì)，隨后腦血流量增加，至傷后24 h達(dá)到高峰。目前認(rèn)為微血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂，是由于腦損傷時(shí)組織缺血缺氧，大量單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放，“鈉泵”、“鈣泵”等離子泵運(yùn)轉(zhuǎn)失常，鈣超載等，導(dǎo)致微血管痙攣、過(guò)度收縮、腦微循環(huán)灌注減少，甚至出現(xiàn)“無(wú)再灌注現(xiàn)象”，加重了受傷腦組織缺血和水腫，血管痙攣所致的“無(wú)再灌注現(xiàn)象”與廣泛的腦血管麻痹和腦血流過(guò)度灌注及損傷局部形成微循環(huán)血栓呈現(xiàn)矛盾狀態(tài)，表現(xiàn)為“盜血”現(xiàn)象，致使腦缺血和腦水腫形成惡性循環(huán)。顱腦損傷時(shí)，具有防御功能的血腦屏障受損，功能出現(xiàn)障礙，使血漿大分子物質(zhì)能夠由血管腔內(nèi)通透到腦細(xì)胞間隙，直接導(dǎo)致創(chuàng)傷性腦水腫腦損傷發(fā)生，從而出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙。

3.2 顱腦損傷導(dǎo)致血清孕酮變化的機(jī)制：普遍認(rèn)為，雌激素、孕激素由卵巢、胎盤、腎上腺分泌，經(jīng)血液循環(huán)至靶器官而發(fā)揮作用，近些年研究發(fā)現(xiàn)，孕酮作為神經(jīng)甾體也可由神經(jīng)系統(tǒng)合成，并通過(guò)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的影響，修復(fù)損傷的神經(jīng)組織，從而發(fā)揮其神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用。當(dāng)機(jī)體發(fā)生顱腦創(chuàng)傷時(shí)，直接損傷及繼發(fā)性的腦水腫、顱內(nèi)高壓等一系列危急狀態(tài)，可直接或間接損害下丘腦-垂體功能，導(dǎo)致中樞神經(jīng)神經(jīng)元的內(nèi)環(huán)境紊亂，從而發(fā)生類似于休克時(shí)血流重分布的神經(jīng)內(nèi)分泌功能的重新組合，即垂體-腎上腺皮質(zhì)軸處于高活性狀態(tài)，這種應(yīng)急反應(yīng)使機(jī)體可以承受顱腦損傷等重大打擊；同時(shí)，司機(jī)體代謝、生殖的垂體-甲狀腺軸、垂體-性腺軸暫時(shí)處于抑制狀態(tài)，確保機(jī)體能夠動(dòng)員全部潛能以抵御各種急性創(chuàng)傷、出血等損害，這種重新組合的應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制可導(dǎo)致血清孕酮發(fā)生變化。同時(shí)，在正常情況下，存在于血液和神經(jīng)組織中的孕酮，當(dāng)組織特別是神經(jīng)組織發(fā)生急性損傷時(shí)，孕酮直接釋放入血液循環(huán)，導(dǎo)致血液中孕酮水平明顯升高，隨著損傷后時(shí)間的推移，孕酮發(fā)揮其神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用，在神經(jīng)組織中與受體結(jié)合而消耗循環(huán)血液中的孕酮，加之機(jī)體的應(yīng)急狀態(tài)，孕酮合成不足，導(dǎo)致受傷后血清孕酮水平發(fā)生一系列變化。本研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷程度越重，在傷后12～24 h升高越明顯，而至傷后72 h顱腦損傷程度越重，血清孕酮降低越明顯，并且明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。顱腦損傷早期發(fā)生的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌功能反應(yīng)機(jī)制，對(duì)機(jī)體抵御損傷有著積極的生理意義。

3.3 顱腦損傷早期血清孕酮變化對(duì)機(jī)體的影響：性激素對(duì)腦損傷的作用成為近些年的研究熱點(diǎn)，大量實(shí)驗(yàn)結(jié)果表示，孕酮可以通過(guò)不同的受體介導(dǎo)，經(jīng)過(guò)不同信號(hào)通路發(fā)揮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用，在正常狀態(tài)下，生理水平的孕酮即可增強(qiáng)氨基丁酸引發(fā)的氯離子流動(dòng)，迅速改變神經(jīng)元的興奮性，在顱腦損傷后可減少脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，起到膜穩(wěn)定作用，抑制神經(jīng)元損傷后的炎性反應(yīng)及小膠質(zhì)細(xì)胞釋放的前炎性細(xì)胞因子，減少神經(jīng)元的凋亡。另一方面通過(guò)抑制興奮性氨基酸受體或增強(qiáng)r-氨基丁酸受體而發(fā)揮其神經(jīng)保護(hù)作用，有臨床研究報(bào)道了急性顱腦創(chuàng)傷后血清性激素中泌乳素（PRL）、促黃體生成素（LH）、促濾泡成熟激素（FSH）的水平變化，認(rèn)為該變化與顱腦創(chuàng)傷程度及預(yù)后有著密切聯(lián)系，可以作為反映傷情和預(yù)測(cè)預(yù)后的客觀生化指標(biāo)[5]。本研究也顯示，將顱腦損傷按輕、中、重進(jìn)行分組比較，損傷程度越重，血清孕酮變化越明顯，對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)有一定意義。

孕酮的神經(jīng)保護(hù)作用是近幾十年神經(jīng)學(xué)科領(lǐng)域的一個(gè)新發(fā)現(xiàn)，隨著創(chuàng)傷后性激素對(duì)機(jī)體影響的認(rèn)識(shí)不斷深入，使創(chuàng)傷的病理生理變化研究得到進(jìn)一步拓展，給創(chuàng)傷病情監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)價(jià)及臨床方面救治提供一定的理論依據(jù)。

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1671-8194（2014）36-0151-02