肢體導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)急性前壁心肌梗死患者冠脈閉塞部位的預(yù)測(cè)價(jià)值

馬云霞 周麗 王幸 何敏

肢體導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)急性前壁心肌梗死患者冠脈閉塞部位的預(yù)測(cè)價(jià)值

馬云霞 周麗 王幸 何敏

目的 結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析肢體導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)判斷急性前壁心肌梗死患者冠脈閉塞部位的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 入選84例因急性前壁梗死行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者，對(duì)其發(fā)病后心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)ST段改變的情況進(jìn)行分析。結(jié)果 冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，前降支近端病變（伴或不伴遠(yuǎn)端病變），肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF多表現(xiàn)為ST段壓低≥0.1 mV；前降支遠(yuǎn)端病變（不伴近端病變），肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段多表現(xiàn)為抬高或無明顯壓低。結(jié)論對(duì)于急性前壁心肌梗死患者，心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)ST段改變可以預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈閉塞部位，對(duì)早期診斷和治療方案選擇有一定的指導(dǎo)意義。

急性前壁心肌梗死；心電圖；冠脈造影；左前降支；多支病變

冠心病急性心肌梗死時(shí)，盡早確定梗死相關(guān)冠脈及其閉塞部位對(duì)決定是否需要盡快進(jìn)行再灌注治療及預(yù)后評(píng)估有重要的臨床意義。心電圖作為便捷、無創(chuàng)的初篩檢查手段，能在相關(guān)心肌缺血初期即做出反應(yīng)，遠(yuǎn)早于心肌損傷標(biāo)志物等其他檢查手段，所以利用體表心電圖盡可能在早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)梗死相關(guān)冠脈及其閉塞部位，對(duì)及早診斷、指導(dǎo)治療具有非常重要的意義。本文對(duì)84例急性前壁心肌梗死并行冠狀動(dòng)脈造影患者的心電圖進(jìn)行觀察分析，評(píng)估肢體導(dǎo)聯(lián)ST段改變對(duì)急性前壁心肌梗死患者前降支閉塞部位的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2012年1月1日至2014年4月30日住院并行冠狀動(dòng)脈造影的急性前壁心肌梗死患者84例，其中男78例，女6例，年齡41～81歲，平均年齡（59±9.66）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年《第三次全球急性心肌梗死統(tǒng)一定義》中心梗診斷“1＋1”模式；②心電圖2個(gè)或2個(gè)以上相鄰胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，在V2和V3導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2 mV（≥40歲男性）或≥2.5 mV（＜40歲男性）或≥1.5 mV（女性）；③既往無心梗病史的首發(fā)急性心肌梗死，無心肌病、預(yù)激綜合征、左心室肥厚伴勞損、束支阻滯。所有患者冠狀動(dòng)脈造影均在入院7～10 d內(nèi)完成。

1.2 心電圖檢查

采用入院第1份心電圖，心電圖機(jī)選用福田FX-7402，走紙速度25 mm／s，定標(biāo)10 mm／mV。ST段壓低以QRS波起始作為測(cè)量參考點(diǎn)，于J點(diǎn)后60 ms處測(cè)量，ST段抬高于J點(diǎn)處測(cè)量。以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV為A組；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低≤0.05 mV為B組。A組48例，其中男45例，女3例，平均（58±10.51）歲；B組32例，其中男29例，女3例，平均年齡（60±8.39）歲，共80名患者入組。心電圖測(cè)量由心電圖室兩位醫(yī)師分別獨(dú)立測(cè)量后取其平均值。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查

入院后即刻或10 d內(nèi)經(jīng)皮穿刺橈動(dòng)脈，采用Judkins法，多體位、多角度投照，以第一對(duì)角支為界，病變部位狹窄程度≥75%，管腔直徑為梗死相關(guān)動(dòng)脈；同時(shí)合并其他分支狹窄≥50%，管腔直徑為多支病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有計(jì)量資料以ˉx±s表示，兩組的均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示。組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

男性急性前壁心肌梗死78／84例（92.86%），女性6／84例（7.14%）。A、B兩組的性別，年齡，伴發(fā)高血壓、糖尿病比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 心電圖結(jié)果分析

所有84例與前壁有關(guān)的急性心肌梗死中，68例表現(xiàn)為前壁心肌梗死，8例前間壁心肌梗死，2例高側(cè)壁心肌梗死，1例前側(cè)壁心肌梗死，3例廣泛前壁心肌梗死，2例前壁合并下壁心肌梗死。

2.3 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析

84例冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，1例正常，83例均存在前降支不同部位閉塞，其中46例為前降支單支病變，37例為多支病變，5例發(fā)現(xiàn)前降支肌橋；僅近端狹窄41例，僅遠(yuǎn)端狹窄34例，近端、遠(yuǎn)端同時(shí)病變8例。在49例前降支近端狹窄（伴或不伴遠(yuǎn)端狹窄）中，29例狹窄發(fā)生在第一對(duì)角支之前，8例發(fā)生在第一間隔支之前，10例累及第一對(duì)角支開口前后，2例發(fā)生在第一間隔支開口前后。在34例遠(yuǎn)端狹窄中，26例狹窄發(fā)生在第一對(duì)角支之后，4例發(fā)生在第一間隔支（間隔支于第一對(duì)角支之后發(fā)出）之后，4例累及第二對(duì)角支開口處或之后。

2.4 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果與心電圖檢查分析

84例前壁相關(guān)急性心肌梗死中，83例（98.81%）梗死相關(guān)動(dòng)脈為前降支，其中前降支多支病變37例（44.05%）。68例表現(xiàn)為急性前壁心肌梗死的患者中，37例（54.41%）為前降支近端狹窄（伴或不伴遠(yuǎn)端狹窄）；8例前間壁心肌梗死、3例高（前）側(cè)壁心肌梗死、1例前壁＋下壁心肌梗死為前降支近端狹窄（伴或不伴遠(yuǎn)端狹窄），3例廣泛前壁心肌梗死為前降支遠(yuǎn)端狹窄（不伴近端狹窄）。

根據(jù)心電圖表現(xiàn)入組的80例病例中，A組48例中37例（77.08%）為前降支近端狹窄（伴或不伴遠(yuǎn)端狹窄），11例（22.92%）為前降支遠(yuǎn)端狹窄（不伴近端狹窄）；B組32例中10例（31.25%）為前降支近端狹窄（伴或不伴遠(yuǎn)端狹窄），22例（68.75%）為前降支遠(yuǎn)端狹窄（不伴近端狹窄）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。A組48例中28例（58.33%）為前降支單支病變，20例（41.67%）為前降支多支病變；B組32例中17例（53.12%）為前降支單支病變，15例（46.88%）為前降支多支病變。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 討論

急性前壁心肌梗死是臨床上常見的危重急癥，早期心肌再灌注治療是目前急性心梗最有效的治療手段。急診PCI術(shù)在臨床上日趨成熟和普及，與溶栓相比較，它不但能直觀地了解冠脈病變情況，使閉塞血管在最短時(shí)間內(nèi)最大限度地實(shí)現(xiàn)再通，而且能實(shí)時(shí)了解閉塞部位再通后遠(yuǎn)端的血流情況。

表1 肢體導(dǎo)聯(lián)ST段改變與前降支閉塞部位的關(guān)系例Tab.1 The relationship between limb leads ST segment changes and occlusion sites of an terior descending branch

表2 肢體導(dǎo)聯(lián)ST段改變與前降支多支病變的關(guān)系例Tab.2 The relationship between limb leads ST segment changes and multivessel lesions of anterior descending branch

與擇期PCI相比較，第一時(shí)間挽救瀕死心肌，治療效果更好［1－2］。但是由于急診PCI術(shù)有時(shí)限要求，心梗早期患者心臟電活動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)非常不穩(wěn)定，再加上冠狀動(dòng)脈的個(gè)體解剖差異、側(cè)支循環(huán)的有無、多支病變等原因，急診PCI手術(shù)效果好壞不一。目前研究表明，閉塞部位的不同直接影響PCI的手術(shù)效果，急性前壁心梗閉塞部位在前降支近端，急診PCI手術(shù)能明顯改善預(yù)后［3－5］；反之，遠(yuǎn)端病變時(shí)，手術(shù)不一定能達(dá)到預(yù)期效果，故術(shù)前盡早通過體表心電圖診斷心梗并篩選出可能從PCI術(shù)治療中受益的患者就顯得尤為重要［6］。

急性心肌梗死至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)上抬＞0.2 mV時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈幾乎均累及前降支。既往認(rèn)為急性前壁心肌梗死時(shí)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低只是胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的鏡像反映［7］，僅根據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高導(dǎo)聯(lián)的多少及抬高程度大致判斷梗死面積，簡(jiǎn)單地認(rèn)為廣泛前壁心肌梗死時(shí)閉塞部位必定位于前降支近端；但隨著冠狀動(dòng)脈造影檢查的開展，這種粗略的評(píng)估方法已被證明是不完全可靠的。近年來研究認(rèn)為［8－9］，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變與前降支的閉塞部位及形態(tài)有關(guān)，而與多支病變無關(guān)。從本研究資料也可發(fā)現(xiàn)，單支或多支病變時(shí)，兩組ST段（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）抬高或壓低無顯著差別；且心電圖表現(xiàn)僅為前間（側(cè)）壁心肌梗死的患者多是前降支近端狹窄，反而表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死的患者是遠(yuǎn)端狹窄，與上述報(bào)道一致。

根據(jù)解剖與心電向量，分析體表心電圖表現(xiàn)與閉塞部位的關(guān)系：從解剖上看［10］，前降支負(fù)責(zé)左心室50%的血液供應(yīng)，第一間隔支負(fù)責(zé)室間隔的基底段，第一對(duì)角支負(fù)責(zé)側(cè)壁基底段，遠(yuǎn)端負(fù)責(zé)心尖段；結(jié)合心電向量分析，當(dāng)閉塞病變位于前降支近端，可造成左前壁、前側(cè)壁、室間隔前2／3缺血，受損向量指向前上方，再根據(jù)第一對(duì)角支及間隔支的受累程度，損傷向量可同時(shí)偏右或偏左，體現(xiàn)在胸導(dǎo)聯(lián)上就能看到ST段偏間隔部或偏前側(cè)壁明顯抬高，即為前間壁、高（前）側(cè)壁、前壁心肌梗死等多種心電圖表現(xiàn)。關(guān)于前壁心肌梗死時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，國(guó)內(nèi)外已多有研究［11－13］，大多數(shù)認(rèn)為是前降支近端梗死累及高側(cè)壁的對(duì)應(yīng)性心電圖改變。所以根據(jù)對(duì)應(yīng)性改變可以看到，相應(yīng)的肢體導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）中ST段壓低，亦可同時(shí)合并aVR或aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；少數(shù)情況下，第一間隔支于對(duì)角支之后發(fā)出時(shí)，損傷向量偏右，肢體導(dǎo)聯(lián)可見aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。當(dāng)閉塞部位位于前降支遠(yuǎn)端時(shí)，左心室下1／3缺血，受損向量指向前左或伴偏下，但不偏上，故胸前導(dǎo)聯(lián)ST段（V2～V6導(dǎo)聯(lián)）均可表現(xiàn)為上抬，即為前壁心梗、廣泛前壁心梗等心電圖表現(xiàn)，但下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段位于等電位線。根據(jù)于彥錚等［14］研究報(bào)道，前降支長(zhǎng)度變異較大，當(dāng)前降支存在優(yōu)勢(shì)，折返動(dòng)脈終止于心尖部時(shí)，前降支遠(yuǎn)端支配心尖部及下壁部分心肌，累及前降支遠(yuǎn)端的閉塞將導(dǎo)致ST段（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）抬高。

綜上所述，急性前壁心肌梗死時(shí)，ST段（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)）的變化與前降支閉塞部位有關(guān)。臨床工作中，對(duì)心?；颊叩脑缙谠\斷、閉塞部位預(yù)測(cè)及治療方案的選擇都有重要的應(yīng)用價(jià)值。但由于前降支解剖個(gè)體差異性較大，且這些指標(biāo)不適用于合并陳舊性心肌梗死、左心室肥厚伴勞損、心肌病、預(yù)激綜合征、束支阻滯等患者，因此體表心電圖對(duì)前降支閉塞部位的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)仍需臨床上進(jìn)一步研究完善。

［1］張林，林旭.急性心肌梗死行急診PCI和行擇期PCI治療的近期療效和安全性［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（17）：209－210.

［2］龐軍，張鉦，白明，等.中國(guó)人群急診PCI與先溶栓后擇期行PCI治療急性心肌梗死的療效和安全性薈萃分析［J］.臨床心血管病雜志，2014，30（4）：328－331.

［3］Birnbaum Y，Wagner GS，Barbash GI，et al.Correlation of angiographic findings and right（V1to V3）versus left（V4to V6）precordial ST-segment depression in inferiorwall acutemyocardial infarction［J］.Am JCardiol，1999，83（2）：143－148.

［4］陳剛，孫根義.急性前壁心肌梗死患者心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變與其冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系［J］.中國(guó)心血管雜志，2004，9（3）：184－185.

［5］閔新文，許浩，楊漢東，等.左前降支病變位置與心電圖變化的分析［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2006，15（6）：411－412.

［6］余盛華.心電圖對(duì)急性心肌梗塞診斷的分析［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（8）：63.

［7］Fletcher WO，Gibbons RJ，Clements IP.The relationship of inferior ST depression，lateral ST elevation，and left precordial ST elevation to myocardium at risk in acute anterior myocardial infarction［J］.Am Heart J，1993，126（3 Pt1）：526－535.

［8］Sasaki K，Yotsukura M，Sakata K，et al.Relation of ST-segment changes in inferior leads during anterior wall acutemyocardial infarction to length and occlusion site of the leftanterior descending coronary artery［J］.Am JCardiol，2001，87（12）：1340－1345.

［9］曾春來，韋鐵民，劉翀，等.急性前壁心肌梗死下壁導(dǎo)聯(lián)ST段變化與前降支形態(tài)和梗死部位的關(guān)系［J］.心腦血管病防治，2006，6（3）：166－168.

［10］黃元鑄，胡大一.心臟急癥疑難心電圖診斷［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：1－20.

［11］Ferguson DW，Pandian N，Kioschos JM，et al.Angiographic evidence that reciprocal ST-segment depression during acutemyocardial infarction does not indicate remote ischemia：analysis of 23 patients［J］.Am J cardiol，1984，53（1）：55－62.

［12］Haraphongse M，Tanomsup S，Jugdutt BI.Inferior ST segment depression during acute anterior myocardial infarction：clinical and angiographic correlations［J］.JAm Coll Cardiol，1984，4（3）：467－476.

［13］呂秀章，孫福成，張潔，等.急性前壁心肌梗死并下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系［J］.臨床心血管病雜志，1999，15（6）：263－265.

［14］于彥錚，左煥琛.心臟冠狀動(dòng)脈解剖［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1992：7.

Clinical values of limb lead ST segment changes in predicting coronary occlusion sites in patients w ith acute anterior wall m yocardial infarction

Ma yunxia，Zhou li，Wang xing，He min
（Department of Electrocardiogram，the First People's Hospital of Changzhou，the Third Affiliated Hospital of Soochow University，Changzhou Jiangsu 213003，China）

Ob jective Combining results of coronary angiography，to analyse the predictive values of limb lead ST segment changes for identifying the coronary occlusion sites in patients with acute anterior wallmyocardial infarction.Methods Eighty-four patients who had undergone coronary angiography inspections for acute anteriorwallmyocardial infarction were selected as candidates and their ST segment changes in limb leads of ECG after onsetwere analysed.Resu lts According to the results of coronary angiography，at the lesion of the proximal end of anterior descending branch（with or without distal occlusion），ST segment changes in limb leadsⅡ，Ⅲ，and aVFwere mostly expressed as depression≥0.1 mV while elevation or unobvious depression of ST segment in limb leadsⅡ，Ⅲ，and aVFmostly occurred at the lesion of the distal end of anterior descending branch（without proximal occlusion）.Conclusion By analysing the ST segment changes in limb leads of ECG，coronary occlusion sites can be predicted，which serves as an references for early diagnosis and treatment options for patients with acute anterior wallmyocardial infarction.

acute anterior wallmyocardial infarction；electrocardiogram；coronary angiography；left anterior descending branch；multivessel lesions

R540.41

A

1008－0740（2014）04－0256－04

2014－05－30）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.009

213003江蘇常州，常州市第一人民醫(yī)院（蘇州大學(xué)第三附屬醫(yī)院）心電圖室

馬云霞，主治醫(yī)師，主要從事心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、食管電生理、活動(dòng)平板等研究，E-mail：49061715＠qq.com