二尖瓣環(huán)起源的室性心動過速1例

鄭杰 李庫林 劉曉宇 張?，?王如興

二尖瓣環(huán)起源的室性心動過速1例

鄭杰 李庫林 劉曉宇 張常瑩 王如興

二尖瓣環(huán)起源的室性心動過速是特發(fā)性室性心動過速的一個亞組，其心電圖特點(diǎn)與A型預(yù)激綜合征類似，往往容易引起混淆。通過1個病例說明，掌握該類心動過速體表心電圖的特征有助于區(qū)域定位，可大大節(jié)省心腔內(nèi)標(biāo)測時間，從而提高手術(shù)成功率。

二尖瓣環(huán)起源；室性心動過速

患者女，15歲，因反復(fù)心悸、胸悶1月入院。入院體檢：血壓120／72 mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清晰，心率68次／min，律齊，雙下肢不腫。凝血組合、肝腎功能、甲狀腺功能、胸片、心超均正常。患者體表靜息心電圖正常（圖1A），發(fā)作時心電圖提示寬QRS波心動過速（圖1B）；注射維拉帕米可終止心動過速，轉(zhuǎn)復(fù)竇律。行腔內(nèi)電生理檢查。靜脈滴注異丙腎上腺素提升心率后，右心室心尖部S1S2 400ms，290 ms刺激誘發(fā)出臨床寬QRS波心動過速，腔內(nèi)心電圖提示室房1∶1逆?zhèn)鳎▓D2），逆行A波冠狀竇口處最早。在Ensite系統(tǒng)下行左心室建模。心動過速發(fā)作時，標(biāo)測到二尖瓣環(huán)側(cè)壁處心室V波激動最早，領(lǐng)先體表心電圖QRS波約30 ms，靶點(diǎn)處（圖3）50W，60℃放電；約3 s后心動過速終止，鞏固放電。術(shù)后再次靜脈滴注異丙腎上腺素，未再誘出心動過速。術(shù)后半月隨訪動態(tài)心電圖正常，無心律失常發(fā)生。

圖1 患者體表靜息心電圖（A）和發(fā)作時心電圖（B）

圖2 腔內(nèi)心電圖

圖3 術(shù)中X線影像

討論 隨著三維標(biāo)測技術(shù)的普及與成熟，射頻消融已成為復(fù)雜心律失常的有效治療手段，尤其對于流出道起源的室性心律失常，總成功率可達(dá)90%～95%［1］。但關(guān)于二尖瓣環(huán)起源的室性心動過速（mitral annulus ventricular tachycardia，MAVT）的導(dǎo)管消融治療，國內(nèi)外報道較少［2－3］。研究表明［4］，部分人群二尖瓣環(huán)上有發(fā)育中“殘留”或“異位”的類心室肌組織，從而構(gòu)成室速的基質(zhì)，這為射頻消融提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。Kumagai等［5］報道，58%的MAVT起源于二尖瓣環(huán)前側(cè)壁，31%起源于后間隔，只有11%起源于二尖瓣環(huán)后部（圖3）。MAVT心電圖具有一些典型特征［5－6］。由于二尖瓣環(huán)在解剖學(xué)上位于左室后方，此處起源的室速除極方向正對胸前導(dǎo)聯(lián)，故其心電圖特點(diǎn)類似A型預(yù)激綜合征，呈右束支阻滯圖形，胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行早；除部分起源點(diǎn)鄰近二尖瓣環(huán)后間隔的室速在V2導(dǎo)聯(lián)移行外，其余V1～V6導(dǎo)聯(lián)均呈正向R波。起源點(diǎn)鄰近二尖瓣環(huán)前側(cè)壁的室速，除極方向向下，下壁導(dǎo)聯(lián)以正向波為主；起源點(diǎn)鄰近二尖瓣環(huán)后下部位（后間隔、后側(cè)壁）的室速，除極方向向上，下壁導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主。起源點(diǎn)鄰近二尖瓣環(huán)前側(cè)壁的室速，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主；而起源點(diǎn)鄰近二尖瓣環(huán)后間隔和后側(cè)壁的室速，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)均以正向波為主。但區(qū)別在于：前者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為單向R波，后者Ⅰ導(dǎo)聯(lián)可見終末負(fù)向波（Rs）；且前者V1導(dǎo)聯(lián)起始負(fù)向成分明顯（qr、qR或QR），后者V1導(dǎo)聯(lián)呈單向R波，見表1。

表1 二尖瓣環(huán)不同部位起源室性心動過速心電圖特點(diǎn)

本例患者心電圖表現(xiàn)較為特殊，并不能提供更多起源點(diǎn)部位的參考。研究表明，將冠狀靜脈竇電極盡量放置于心大靜脈遠(yuǎn)端，或根據(jù)房室溝的影像學(xué)標(biāo)識、消融導(dǎo)管頭端的運(yùn)動特點(diǎn)及成功靶點(diǎn)小A大V的心電圖特征，可初步判定起源點(diǎn)鄰近二尖瓣環(huán)；再根據(jù)冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管領(lǐng)先V波的標(biāo)識尋找靶點(diǎn)，可縮短標(biāo)測時間、提高消融成功率。

［1］郭繼鴻.心律失常新進(jìn)展［M］.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2010：273－281.

［2］Tada H，Ito S，Naito S，et al.Idiopathic ventricular arrhythmia arising from the mitral annulus：a distinct subgroup of idiopathic ventricular arrhythm ias［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45（6）：877－886.

［3］吳曉羽，梁兆光，曲秀芬，等.瓣環(huán)部起源的特發(fā)性室性心動過速和室性早搏射頻消融術(shù)的臨床特征［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2005，9（5）：358－359.

［4］Anderson RH，DavisMJ，Becker AE.Atrioventricular specialized tissue in the normal heart［J］.Eur J Cardiol，1974，2：219－230.

［5］Kumagai K，Yamauchi Y，Takahashi A，et al.Idiopathic left ventricular tachycardiaoriginating from themitralannulus［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16（10）：1029－1036.

［6］張勁林，蘇晞，李振，等.起源點(diǎn)鄰近二尖瓣環(huán)的頻發(fā)室性早搏體表心電圖特征及射頻消融治療［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（5）：400－403.

R540.41

C

1008－0740（2014）04－0297－02

2014－01－09）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.04.018

214000江蘇無錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院心內(nèi)科

鄭杰，主治醫(yī)師，主要從事心電生理研究，E-mail：passer27＠sina.com