20例難治性癲癇的手術(shù)治療

馬祥山

摘要：目的：探討難治性癲癇的手術(shù)治療方法效果。方法：選取20例難治性癲癇患者前顳葉切除術(shù)(ATL)手術(shù)治療。結(jié)果：術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，14例癲癇發(fā)作完全消失，3例術(shù)后較術(shù)前顯著改善，1例術(shù)后效果良好，手術(shù)總有效率90%。結(jié)論：前顳葉切除術(shù)(ATL)上為最常見(jiàn)的癲癇手術(shù)，手術(shù)指征明確預(yù)后較好。

關(guān)鍵詞：癲癇;外科手術(shù); 預(yù)后【中圖分類號(hào)】R742.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-8602(2014)04-0064-01

癲癇是一組疾病和臨床綜合征，是由于大腦神經(jīng)元突然、間歇、異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的慢性腦部疾病，局部腦切除術(shù)中，將重點(diǎn)放在前顳葉切除術(shù)(ATL)上，因?yàn)樗畛Ｒ?jiàn)的癲癇手術(shù)，并且它有明確的手術(shù)指征和較好的預(yù)后[1]。選取2012年1月～2013年12月收治的難治性癲癇患者手術(shù)治療方法分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料:本組收治的癲癇患者20例，其中男性13例，女7例；年齡8～53歲，平均19歲。病程2～36年，平均16年。發(fā)作的主要類型包括復(fù)雜部分性發(fā)作15例，全身性發(fā)作5例。

1.2方法:黨規(guī)顳葉切除術(shù)可在全麻下進(jìn)行。患者仰臥位，頭部固定于Mayfield三釘頭架上，矢狀位和軸位分別水平旋轉(zhuǎn)20和30度。若體位正確，顴骨應(yīng)是最高點(diǎn)。剃去部分頭發(fā)使能有用標(biāo)準(zhǔn)的額顳問(wèn)號(hào)切口，與翼點(diǎn)入路顯露Willis環(huán)相似。直接切開(kāi)皮下顳肌并將其翻起。骨瓣的基底應(yīng)接近中顱窩底，延伸至蝶骨翼上方，但應(yīng)在顳肌扇面的邊緣之內(nèi)。有咬骨鉗或高速電鉆擴(kuò)大骨窗至中顱窩底，向前進(jìn)入蝶骨翼內(nèi)厘米。十字狀切開(kāi)硬膜以顯露顳極，并向上延伸至大腦外側(cè)裂上1厘米。以后的手術(shù)應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。沿著蝶骨翼后方的顳中回從顳極向后量4cm。不管是否位于語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球，這標(biāo)志著顳葉切除的后方邊界。在顳上回和顳中回之間的腦溝處切開(kāi)顳葉直到進(jìn)入側(cè)腦室顳角，在腦室中放入小棉片以定位。用帶沖洗的雙極電凝和吸引器，切除顳中回和顳下回作為一個(gè)手術(shù)標(biāo)本。用軟膜下切除技術(shù)分離切除顳上回，并沿外仙裂和顳葉底部保持軟腦膜不受損。顳上回切至腦室水平，然后部分切除杏仁核，剩余的顳葉下部結(jié)構(gòu)從中間分塊切除直到海馬旁回。這時(shí)，僅留有顳葉的中央結(jié)構(gòu)，并可容易辨認(rèn)海馬的室管膜面?？汕谐ｑR回和鉤回送病理檢查。首先，沿外側(cè)裂放入棉片至側(cè)腦室內(nèi)，直至脈絡(luò)膜裂(手術(shù)開(kāi)始時(shí)體位不正確將影響脈絡(luò)膜裂的定位)。從大腦腳后緣水平沿脈絡(luò)膜裂和前切開(kāi)，直至尖端，這是切除范圍的上部中央邊界。在大腦腳后緣水平向外側(cè)切開(kāi)至海馬外側(cè)邊緣，然后向前向外側(cè)切開(kāi)抵達(dá)外側(cè)切除邊界?？捎蔑@微外科技術(shù)仔細(xì)將海馬從未損傷的軟腦膜表面分離。在將海馬向后方牽拉時(shí)，應(yīng)仔細(xì)電凝和切斷許多來(lái)自后交通動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的小血管，而不要損傷大腦腳和丘腦的血供(這是"牽拉偏癱"和偏盲的原因)。海馬切除后，覆蓋于小腦幕切跡和大腦腳的軟腦膜應(yīng)無(wú)損傷。其下方應(yīng)是大腦腳、大腦后動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和第三對(duì)顱神經(jīng)。軟腦膜出血應(yīng)用低設(shè)置的雙極電凝仔細(xì)控制。切除海馬至上丘水平效果最好。仔細(xì)沖洗切除后的殘腔并止血，嚴(yán)密縫合硬。懸吊硬膜，并將骨瓣縫合復(fù)原，我們建議用2-0(Vicryl)縫線縫合肌筋膜和帽狀腱膜，關(guān)閉頭皮切口。不放置引流，失血量一般不超過(guò)300ml。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，經(jīng)手術(shù)治療14例癲癇發(fā)作完全消失，3例術(shù)后較術(shù)前顯著改善，1例術(shù)后效果良好，手術(shù)總有效率90%。

3討論

癲癇發(fā)作是一種發(fā)作性疾病，他們可隨時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間短(常小于1分鐘)，起病急，并常迅速消失。癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)決定于受累皮層和皮層下區(qū)域。由支配手感覺(jué)皮層區(qū)引起的癲癇發(fā)作表現(xiàn)為手感覺(jué)異常，相反，播散至基底節(jié)和直回區(qū)域的癲癇發(fā)作表現(xiàn)為強(qiáng)直陣攣性痙攣，伴意識(shí)障礙。當(dāng)患者有長(zhǎng)期反復(fù)癲癇發(fā)作時(shí)，可診斷為癲癇。

顳葉切除術(shù)是因?yàn)樗悄壳帮D葉癲癇綜合征最常用的手術(shù)方式，顳葉部分切除術(shù)是目前常用的手術(shù)方法，也是治療難治性顳葉癲癇的經(jīng)典手術(shù)，操作要點(diǎn)是切除包括杏仁核外側(cè)部和前海馬在內(nèi)的顳葉前端5～7cm，一般不超過(guò)labbé靜脈。控制發(fā)作的有效率為73％～80％，也有更高的報(bào)道[2]。除上述標(biāo)準(zhǔn)的顳葉切除外，尚有人采用顯微外科技術(shù)，作選擇性杏仁核和海馬回切除來(lái)治療顳葉癲癇，獲得良好效果。優(yōu)點(diǎn)是最大限度地保留了顳葉皮層的生理功能。術(shù)后并發(fā)癥較少，但因手術(shù)視野小而深，臨近大血管(多經(jīng)外側(cè)入路)，對(duì)手術(shù)技巧要求較高。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的癲癇發(fā)作并不預(yù)示遠(yuǎn)期預(yù)后差。但是，在給以予適當(dāng)靜脈抗癲癇藥的情況下，術(shù)后48小時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作者遠(yuǎn)期預(yù)后較差。

前顳葉切除術(shù)后可出現(xiàn)記障礙。切除語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球顳葉的患者可出現(xiàn)語(yǔ)言記憶障礙。沒(méi)有海馬硬化的患者發(fā)生該并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較大[3]。這部分由于大多數(shù)有海馬硬化的患者已經(jīng)有記憶障礙，并且在記喪失較輕的患者中，手術(shù)所引起的記憶喪失并不更顯著。最一致和可靠的與術(shù)后記憶障礙相關(guān)的臨床預(yù)后因素是首次癲癇發(fā)作的年齡：若首次癲癇發(fā)作(包括熱性驚厥)發(fā)生于6歲之前，患者常有中顳葉硬化。在嚴(yán)重酒精成癮病史的患者在前顳葉切除術(shù)后出現(xiàn)全腦記憶功能障礙的危險(xiǎn)性較高。令人驚訝的是，海馬切除范圍和術(shù)后較差的記預(yù)后無(wú)關(guān)。

參考文獻(xiàn)

[1]梁樹(shù)立, 李安民, 張志文, 等. 顳葉癲癇的臨床分型與手術(shù)治療 [J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2005; 21(8): 470-472.

[2]王玉平.癲癇外科治療的術(shù)前功能定位.中華神經(jīng)外科雜志,2002,35(3):126-131.

[3]張國(guó)君,李勇杰,王玉平,等.顳葉癲癇的手術(shù)治療(附34例分析).立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2004,17(2):65-69.