12例膽總管結(jié)石手術(shù)治療效果觀察

吳建生

摘要：目的：分析膽總管結(jié)石手術(shù)治療效果。方法：選擇膽總管結(jié)石患者12例，其中，男患者為7例，女患者為5例，采用膽總管結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)治療。結(jié)果：在本組病例中，就診后24小時(shí)內(nèi)即明確診斷者有9例，占病例總數(shù)的78.95%；就診后2到4天內(nèi)明確診斷者的有3例，占病例總數(shù)的21.05%。EST一次取石成功有9例，兩次取石成功1例，取石失敗有2例。其中，一例是因?yàn)槔夏昊颊叩牡哪懣偣苣倚詳U(kuò)張置膽道內(nèi)支架，另一例是因?yàn)榻Y(jié)石呈鑄狀長(zhǎng)度約4cm，并轉(zhuǎn)至外科手術(shù)治療。術(shù)后放置鼻膽管引流有9例。在這些病例中，EST術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥有3例，其中，十二指腸大出血1例，并轉(zhuǎn)入外科手術(shù)進(jìn)行治療，急性胰腺炎2例，經(jīng)內(nèi)科綜合治療已經(jīng)病愈。有2例出現(xiàn)淀粉酶升高，并未做特殊處理。結(jié)論：在醫(yī)療手段逐漸革新的今天，內(nèi)鏡下膽總管取石手術(shù)為搶救病患開(kāi)辟了新的途徑。但是，這種方法對(duì)醫(yī)療條件、專(zhuān)項(xiàng)設(shè)備、器械等有較高要求，如果處理不當(dāng)，將會(huì)引起嚴(yán)重的不良后果，甚至?xí)斐刹』嫉乃劳觥?/p>

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡手術(shù)；治療效果

【中圖分類(lèi)號(hào)】R364.2+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2014）08-0108-01

前言：近年來(lái)，膽總管結(jié)石的發(fā)病率正在呈上升趨勢(shì)。從來(lái)源上來(lái)看，膽總管結(jié)石可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。其中，原發(fā)性膽總管結(jié)石在膽總管中形成，也可能是肝內(nèi)膽管的結(jié)石移動(dòng)到膽總管中；繼發(fā)性膽總管結(jié)石是指膽囊內(nèi)的結(jié)石經(jīng)管道移動(dòng)到膽總管中。膽總管是膽汁流動(dòng)的總干道，而膽總管結(jié)石常位于膽總管的中下段，隨著結(jié)石數(shù)量的增多、體積的增長(zhǎng)和膽總管的逐漸擴(kuò)張，很容易造成結(jié)石堆積或是上下滾動(dòng)，使得其內(nèi)在壓力不斷增加，進(jìn)而使得運(yùn)送膽汁的要道堵塞，導(dǎo)致腹痛、感染、消化不良等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致敗血癥、胰腺炎，甚至?xí)奂案慰偣堋?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月-2013年1月我院接受治療的膽總管結(jié)石患者12例，其中，男患者7例，女患者5例。年齡分布在30-80歲，平均年齡為47.8歲。在這12組病例中，原發(fā)性膽總管結(jié)石有11例，膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石1例。且術(shù)前經(jīng)過(guò)腹部彩超，CT和MPCP的檢查證實(shí)。結(jié)石的直徑<1.0cm的4例，結(jié)石的直徑在1.0-1.5cm之間的有5例，結(jié)石直徑>1.5cm-2.5cm的3例。泥沙樣結(jié)石有1例，單粒結(jié)石有4例，2粒結(jié)石有5例，3-5粒結(jié)石有2例。除此之外，所有的入選患者應(yīng)該為穩(wěn)定期的膽總管結(jié)石，要排除肝內(nèi)膽總管結(jié)石和膽管畸形、狹窄等情況。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法：所有的患者在術(shù)前禁食、禁水，并進(jìn)行術(shù)前靜脈注射安定等鎮(zhèn)定劑。采用由Olympus公司生產(chǎn)制造的GIF一CF一160電子十二腸鏡及其相關(guān)的附件，PSD一10高頻電發(fā)生器及ERBE高頻電刀進(jìn)行手術(shù)。首先在十二指腸鏡下仔細(xì)觀察乳頭及其周?chē)那闆r，選擇合適的地方切開(kāi)，或是進(jìn)行造影導(dǎo)管。造影導(dǎo)管時(shí)，盡量選擇性膽管進(jìn)行插管。而后，向其注射30%泛影葡胺，以顯示結(jié)石的大小、數(shù)量、具體位置，并根據(jù)結(jié)石的大小、性質(zhì)、乳頭的形態(tài)決定內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)的程度。其中，結(jié)石直徑<1.0cm時(shí)，多用取石網(wǎng)籃進(jìn)行直接取石，而泥沙樣結(jié)石多采用石氣囊進(jìn)行取石；結(jié)石的直徑>1.5cm時(shí)，可經(jīng)過(guò)機(jī)械進(jìn)行碎石取石，然后再對(duì)碎石進(jìn)行氣囊清理。術(shù)后放置鼻膽管引流的有9例，術(shù)后還要密切觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、嘔血、黑便、發(fā)熱等癥狀，次日清晨查患者的血、淀粉酶等指標(biāo)，以便分析有無(wú)并發(fā)癥。術(shù)后24h，進(jìn)行鼻膽管造影，如果沒(méi)有殘余的結(jié)石則進(jìn)行拔管；如果有殘余的結(jié)石，則進(jìn)行二次取石[1]。

1.3 術(shù)后復(fù)查：手術(shù)1個(gè)月之后，對(duì)治療出院的患者進(jìn)行肝功能、血常規(guī)和B超復(fù)查，再測(cè)定其余的指標(biāo)，以確定患者的一般狀況，進(jìn)而分析手術(shù)的效果。

1.4 數(shù)據(jù)分析：本次研究所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差的格式表示，計(jì)量資料同組間采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本組病例在就診后24h內(nèi)即明確診斷者的有9例，占病例總數(shù)的78.95%；就診后2到4天內(nèi)明確診斷者的有3例，占病例總數(shù)的21.05%。EST一次取石成功有9例，兩次取石成功1例，取石失敗有2例。其中，一例是因?yàn)槔夏昊颊叩哪懣偣苣倚詳U(kuò)張置膽道內(nèi)支架，另一例是因?yàn)榻Y(jié)石的長(zhǎng)度約4cm而轉(zhuǎn)至外科進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后放置鼻膽管引流有9例，出現(xiàn)并發(fā)癥的有3例。其中，十二指腸大出血1例，并轉(zhuǎn)入外科手術(shù)進(jìn)行治療，急性胰腺炎2例，經(jīng)內(nèi)科綜合治療已經(jīng)病愈。有2例出現(xiàn)淀粉酶升高，并未做特殊處理。

3 分析討論

自20世紀(jì)70年代中期起，醫(yī)院便采用外科開(kāi)腹探查取石進(jìn)行膽總管結(jié)石治療。自70年代末至80年代初，各醫(yī)院逐漸采用內(nèi)鏡乳頭擴(kuò)約肌切開(kāi)進(jìn)行取石，這種方式為膽總管取石開(kāi)辟了一條新途徑。手術(shù)后殘余的結(jié)石率正在升高的原因有4點(diǎn)，第一點(diǎn)是因?yàn)閭€(gè)別結(jié)石位于較為細(xì)小的膽管中，這會(huì)使得取石鉗不能深入，進(jìn)而使得取石不干凈；第二點(diǎn)是因?yàn)槟懝塥M窄，醫(yī)者不能夠完全的解除梗阻，這樣會(huì)造成反復(fù)的感染；第三點(diǎn)是因?yàn)獒t(yī)生缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，所選擇的手術(shù)方法不合適，使得取石不徹底；最后一點(diǎn)是因?yàn)榛颊咦陨淼纳眢w狀況差，耐不住較長(zhǎng)的手術(shù)，不能進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的取石。在本組病例中，一次取石成功的有9例，二次取石成功的有1例，成功率達(dá)到83.3%。而內(nèi)鏡取石因?yàn)槠淠軌蚯宄奶讲榈浇Y(jié)石的大小、具體位置和數(shù)量，使得患者術(shù)后的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)較快。現(xiàn)在我們將結(jié)合所選病例進(jìn)行如下分析：

為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，在手術(shù)前要對(duì)患者的身體機(jī)能進(jìn)行嚴(yán)格的檢查，尤其是對(duì)老年患者的心、肺、肝等功能要進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致地檢查。而對(duì)于膽囊局部病變的患者，可通過(guò)B超、CT等了解膽囊、膽總管、膽囊管的詳細(xì)情況。如果醫(yī)者選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)遵循開(kāi)腹治療的原則。其中，急性梗阻性化膿性膽管炎、高危膽囊結(jié)石患者、疑存膽囊癌、急性壞死性胰腺炎、嚴(yán)重肝硬化或門(mén)脈高壓癥者、麻醉禁忌者、處在妊娠期等人群不適合該種治療方式，以免發(fā)生醫(yī)療事故。對(duì)于最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，不同的學(xué)者有不同的看法。一般說(shuō)來(lái)，最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該在膽囊炎發(fā)作后的48h之內(nèi)，也有人認(rèn)為在發(fā)病后的72h內(nèi)均可進(jìn)行手術(shù)治療。如果患者出現(xiàn)化膿壞疽等現(xiàn)象，應(yīng)該進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)。癥狀較輕、病程較短、發(fā)病不頻繁的患者手術(shù)較易成功，而病程長(zhǎng)、病癥重的患者可能會(huì)出現(xiàn)萎縮性膽囊炎，也可能會(huì)出現(xiàn)膽囊三角和膽囊壁間的纖維組織增生，并粘連在一起，加大了手術(shù)的難度。在手術(shù)時(shí)，要對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，這樣容易達(dá)到最佳的氣腹?fàn)顟B(tài)，也避免了膽囊牽拉造成的患者不適。另一方面，如果膽汁流出的不多可用紗布擦干凈，如果膽汁流出較多則用一定濃度的氯化鈉進(jìn)行沖洗洗凈。與此同時(shí)，當(dāng)手術(shù)中遇到較大的結(jié)石，可以適當(dāng)?shù)脑龃笄锌?，在術(shù)后和腹膜一起縫合。如果在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，出現(xiàn)腹內(nèi)滲血過(guò)多，且無(wú)法控制、膽道損傷等情況時(shí)，應(yīng)立刻進(jìn)行開(kāi)腹處理。為了避免各種不良并發(fā)癥的出現(xiàn)，醫(yī)者應(yīng)該縮短手術(shù)時(shí)間，將流出的膽汁沖洗干凈，并將結(jié)石取凈，以保證患者的健康[2]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李飛等.123 例膽總管結(jié)石的微創(chuàng)外科治療效果分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2012（33）：1366-1367.

[2] 李光水.膽總管結(jié)石內(nèi)鏡手術(shù)治療效果分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010（31）：4325-4326.