美托洛爾對(duì)收縮性心力衰竭心室重塑及心功能的研究

徐春太 楊學(xué)萍

【摘 要】 目的 評(píng)估美托洛爾對(duì)慢性充血性心力衰竭（CHF）的臨床療效。方法 將96例由于不同病因所致的心力衰竭患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組48例，治療組48例；心功能分級(jí)Ⅰ-Ⅳ級(jí)（按NYHA分級(jí)）。對(duì)照組僅給予常規(guī)抗心衰藥物（如利尿劑、硝酸酯類(lèi)、洋地黃、ACEI、心酰胺）治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用小劑量美托洛爾，并逐步加大劑量治療6個(gè)月，療程結(jié)束后，對(duì)兩組治療前后的臨床癥狀及心功能分級(jí)改善情況進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 治療組臨床癥狀改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組比較，治療組心臟指數(shù)（CI）、心搏量（CO）、射血分?jǐn)?shù)EF、VVS、LV等均有顯著改善（P<0.05）；但兩組心功能分級(jí)改善情況差異不明顯（P>0.05）。結(jié)論 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用美托洛爾對(duì)慢性充血性心力衰竭安全有效，不僅能顯著抑制心室重塑發(fā)展，降低患者死亡率，長(zhǎng)期應(yīng)用還能有效改善患者預(yù)后（療程>半年）。

【關(guān)鍵詞】 心室重塑；慢性心力衰竭；美托洛爾

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R541.6+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of metoprolol on chronic congestive heart failure （CHF）.Method 96 patients with heart failure caused by different causes can be divided into two groups： treatment group （48 cases and control group 48 cases；Heart function class Ⅰ-Ⅳ（according to the NYHA classification） two groups of patients were given routine heart failure treatment， diuretics，ACE），digitalis，amide，nitrate），treatment group with small dose of metoprolol，and gradually increase the dose of treatment for 6 months，after the treatment，compared two groups before and after treatment of clinical symptoms and improve cardiac function classification.Result （1） Clinical symptoms improved in treatment group is better than that of control group，P<0.05）.The treatment group cardiac index （CI），stroke volume （CO）、ejection fraction、EF、VVS、LVD were significantly improved （P<0.05） as compared with the control group；but the difference of cardiac function classification is not significantly （P>0.05）.Conclusion On the basis of conventional treatment combined with metoprolol on chronic congestive heart failure is safe and effective，effectively inhibit development of ventricular remodeling，significantly reduce the mortality of patients，long-term treatment can obviously improve the prognosis of patients with heart failure （course>half a year）.

【Keywords】 Metoprolol ventricular remodeling；chronic heart failure； metoprolol

近年來(lái)，通過(guò)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）治療心力衰竭，不僅可以有效改善患者臨床癥狀，增加活動(dòng)耐量，又可以顯著提高生存率，從而打破了心力衰竭是β受體阻滯劑禁忌癥的傳統(tǒng)觀念。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討了美托洛爾對(duì)收縮性心力衰竭心室重塑及心功能的影響，為β受體阻滯劑應(yīng)用于慢性充血性心力衰竭提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年10月-2013年10月，我院門(mén)診及病房收治的96例由于各種原因引起的慢性心不全心衰患者，其中擴(kuò)張型心肌病患者18例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者66例，高血壓性心臟病患者7例，風(fēng)濕性心臟病患者5例，且所有患者的LVEF均低于50%。將全部患者隨機(jī)分對(duì)照組和治療組，每組各48例。其中對(duì)照組男25例，女23例；治療組男35例，女13例；兩組患者平均年齡為（63.6±10.33）歲，病程平均為5 d-16d。按NYHA對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)，其中心功能Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)41例，Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)5例。

1.2 方法 對(duì)照組僅采用常規(guī)治療，其中常規(guī)治療藥物包括利尿劑、硝酸酯類(lèi)、洋地黃、ACEI、心酰胺類(lèi)，對(duì)ACEI過(guò)敏患者口服ACEIⅡ纈沙坦80mg/d；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加服美托洛爾（購(gòu)自阿斯利康制藥有限公司）12.5mg/d，連續(xù)服用3d-5d后，若患者未出現(xiàn)不耐受反應(yīng)，可在2天內(nèi)將其服用劑量增加到50mg/d，6個(gè)月為一個(gè)療程；治療期間，密切觀察患者癥狀和體征（如心率和血壓）的變化，若出現(xiàn)靜息心率<55次/min，收縮壓<90mmHg或心衰癥狀加重應(yīng)立即停用美托洛爾，其中肝腎功能損害程度（血清轉(zhuǎn)氨酶升高、尿素氮升高）≥正常3倍，視為心力衰竭加重。

1.3 療效判定 （1）顯效：心力衰竭癥狀顯著緩解，水腫完全消失，肺部啰音明顯減少，心功能情況改善Ⅱ級(jí)，左室收縮末期及舒張末期內(nèi)徑均明顯縮小，左室射血分?jǐn)?shù)LVEF顯著增高；（2）有效：心力衰竭癥狀有一定緩解，水腫有所減輕，肺部啰音減少，心功能情況改善Ⅰ級(jí)；（3）無(wú)效：心力衰竭癥狀末緩解，心功能情況未改善。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行判斷，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。其中以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者在治療前均進(jìn)行肝腎功能、心功能及電解質(zhì)等檢測(cè)。

2 結(jié)果

兩組療效進(jìn)行比較，治療組臨床癥狀改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體情況見(jiàn)表1所示。與對(duì)照組比較，治療組心臟指數(shù)（CI）、心搏量（CO）、射血分?jǐn)?shù)（LV、LVD）等均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體情況見(jiàn)表2、3所示。兩組心功能分級(jí)改善情況進(jìn)行比較，組間差異不明顯（P>0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 美國(guó)成人慢性心力衰竭評(píng)價(jià)和處理指南[1]指出，無(wú)明顯癥狀左室收縮功能不全患者（B期）和當(dāng)前或既往有明顯癥狀左室功能不全患者（C期）是β受體阻滯劑的臨床適應(yīng)范圍。國(guó)內(nèi)治療意見(jiàn)規(guī)定，對(duì)于心力衰竭心功能分類(lèi)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)的患者應(yīng)使用β受體阻滯劑進(jìn)行治療；對(duì)于心功能分類(lèi)為Ⅳ級(jí)的患者，在使用其他藥物將病情控制穩(wěn)定后，仍可應(yīng)用β受體阻滯劑進(jìn)行治療[2]。心室重塑是指心臟形態(tài)、質(zhì)量、大小和功能等發(fā)生明顯改變，其結(jié)構(gòu)變化的目的都是為了有效維持的正常的心功能，但長(zhǎng)期的心室重塑能最終導(dǎo)致慢性心力衰竭（CHF）。因此，心室重塑是引起心功能不全和進(jìn)一步心力衰竭的主要內(nèi)在原因[3]。目前，神經(jīng)內(nèi)分泌阻斷劑是臨床上常用的心室重塑治療藥物，主要包括β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。已有研究證明，長(zhǎng)期應(yīng)用β受體阻斷劑可以改善缺血性心臟病，肥厚性心肌病，擴(kuò)張性心肌病等癥狀，心功能及長(zhǎng)期預(yù)后，降低因心衰而導(dǎo)致的死亡[4]。

3.2 本組資料顯示，治療組除1例因服用美托洛爾心力衰竭加重，而加大利尿劑用量，其余仍按原劑量堅(jiān)持服用6個(gè)月。首次服服用美托洛爾后，患者的心率和血壓均出現(xiàn)微量降低，在服藥2d-4d后，心率和血壓降到正常最低幅度，心率減慢，收縮壓及舒張壓均降低，繼而又出現(xiàn)回升；在服藥2W后，心率和血壓恢復(fù)到用藥前。左室射血分?jǐn)?shù)LVEF是心力衰竭的預(yù)測(cè)因子，而β-受體阻滯劑能使血漿中去甲腎上腺素水平明顯降低，改善左室功能，提高LVEF，并進(jìn)一步縮小LVS和LVD。β-受體阻滯劑對(duì)心臟的作用主要包括以下幾個(gè)方面：（1）保護(hù)心肌細(xì)胞，有效改善循環(huán)內(nèi)分泌因子，降低心臟損害程度；（2）降低心率、血壓及心肌能量消耗量，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能；（3）有效阻止心臟β-受體下降，抑制心臟擴(kuò)大，改善心室重塑。β受體阻斷劑可以抵抗交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，雖然短期內(nèi)有不良反應(yīng)，但長(zhǎng)期作用表明有其延緩心衰進(jìn)展及降低猝死率遠(yuǎn)期效果。因此，所有心功能不全及病情穩(wěn)定的患者均應(yīng)使用β受體阻斷劑[5]。

3.3 心室結(jié)構(gòu)改變是心力衰竭（CHF）發(fā)病的主要原因，當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)，其心肌和周?chē)M織循環(huán)受體往往會(huì)發(fā)生異常改變，而常見(jiàn)的心血管受體主要包括β1、β2、α1腎上腺能受體、腎素血管緊張素受體和M2-乙酰膽堿能受體。不同原因引起的CHF抗β-腎上腺素受體，其包含自身抗體的陽(yáng)性血清作用于心室肌細(xì)胞，可進(jìn)一步加大心肌細(xì)胞受體L型鈣電流和鈣負(fù)荷，導(dǎo)致細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)異常，從而損傷心肌細(xì)胞。因此，檢測(cè)患者血清內(nèi)的抗G-蛋白偶聯(lián)型β1、β2、α1-腎上腺素能受體、AT1-受體及M2-乙酰膽堿能受體的自身抗體，可在一定程度上預(yù)測(cè)不同CHF病例早期的心室重塑。CHF患者長(zhǎng)期應(yīng)用β-受體阻滯劑，對(duì)防止心肌病變的發(fā)展，減緩心肌細(xì)胞的凋亡及成纖維細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)的合成，有非常重要的作用，減輕和延緩了心室重塑。還有減慢心率，使心肌耗氧量減少，上調(diào)已下調(diào)的β受體密度。對(duì)CHF發(fā)展有一定抑制和逆轉(zhuǎn)作用[6]。

3.4 國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[7] CHF往往伴隨著神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，常表現(xiàn)為抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子。神經(jīng)內(nèi)分泌在過(guò)度激活的過(guò)程中，往往會(huì)加劇心室重塑，而心室重塑貫穿于CHF的全過(guò)程，被認(rèn)為是導(dǎo)致心衰不斷發(fā)展和加重的主要因素，因此應(yīng)積極預(yù)防神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。有臨床研究報(bào)道，β-受體阻滯劑可使輕中度CHF患者的死亡危險(xiǎn)下降>34%[8]。而美托洛爾作為一種選擇性地β1-受體阻滯劑，不僅能興奮交感神經(jīng)，降低心肌耗氧量，減輕心肌損害，還能顯著提高左室射血分?jǐn)?shù)LVEF，抑制快速心率失常，縮小心臟內(nèi)徑[9，10]。

總之，美托洛爾不僅能顯著抑制心室重塑繼續(xù)發(fā)展，還可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)慢性心力衰竭的影響，同時(shí)可擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈，減輕心臟負(fù)荷，緩解和逆轉(zhuǎn)腎上腺素能介導(dǎo)的心室重塑和內(nèi)源性心肌收縮功能異常，顯著降低患者的病死率，明顯改善心力衰竭患者的預(yù)后，是現(xiàn)代心力衰竭治療的有效藥物。

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