眉弓鎖孔入路手術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

吳芳芳

【摘 要】 目的 探討經(jīng)眉弓鎖孔入路手術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法 回顧分析我院神經(jīng)外科41例經(jīng)眉弓鎖孔入路顯微外科治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理，分析術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的臨床護(hù)理觀察。 結(jié)果 經(jīng)過(guò)手術(shù)治療和精心護(hù)理，41例患者的動(dòng)脈瘤全部夾閉成功，均未出現(xiàn)與手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥，無(wú)永久性肢體活動(dòng)障礙；4例合并腦積水者行腦室-腹腔分流術(shù)；1例患者死于多器官功能衰竭，其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。結(jié)論 有效的手術(shù)治療及精心的圍手術(shù)期護(hù)理觀察，是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顯微手術(shù)取得成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 鎖孔入路 手術(shù)治療 圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R472.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）09-0131-02

在微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)領(lǐng)域，鎖孔入路顯微手術(shù)具有手術(shù)切口小、恢復(fù)快和外觀影響小等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療[1]。而精心的圍手術(shù)期護(hù)理，保證患者安全度過(guò)圍手術(shù)期，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我院神經(jīng)外科2010年5月～2013年12月采用眉弓鎖孔入路手術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤病人41例（43個(gè)）的圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組41例前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者，男19例，女22例，年齡30～68歲，平均47歲。入院后均行CT檢查，經(jīng)DSA確診28例，經(jīng)CTA確診13例。36例患者以自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）發(fā)病，5例以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹發(fā)病。其中單發(fā)性動(dòng)脈瘤39例，多發(fā)性動(dòng)脈瘤2例；其中頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤20個(gè)，前交通動(dòng)脈瘤16個(gè)，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤7個(gè)。術(shù)前Hunt-Hes分級(jí)Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)15例。

2 結(jié)果

41例患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤經(jīng)眉弓鎖孔入路顯微手術(shù)夾閉成功，均未出現(xiàn)與手術(shù)入路相關(guān)的并發(fā)癥；術(shù)后配合醫(yī)生觀察發(fā)現(xiàn)4例合并腦積水者全部行腦室-腹腔分流術(shù)；1例患者死于多器官功能衰竭，其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：aSAH發(fā)病后最初2～12 h內(nèi)的再出血風(fēng)險(xiǎn)最高，動(dòng)脈瘤再出血患者病死率極高，存活者功能恢復(fù)亦預(yù)后不良，往往會(huì)使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼、擔(dān)心、緊張等負(fù)面情緒。護(hù)理人員應(yīng)注意加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，向病人介紹相關(guān)動(dòng)脈瘤的?？浦R(shí)，以及眉弓鎖孔微侵襲手術(shù)治療方式，治療效果及預(yù)后，解除患者的心理負(fù)擔(dān)及疑慮，使其保持良好的心態(tài)配合醫(yī)生的治療，避免情緒波動(dòng)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血。

3.1.2 基礎(chǔ)護(hù)理：（1） 收入NICU病房，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)變化。（2）絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30°，保持病房安靜，減少外界刺激，限制探視。（3）合理調(diào)整飲食，必要時(shí)給予大便軟化劑，保持排便通暢。（4）床上小便困難、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和水電解質(zhì)平衡失調(diào)者給予留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。（5）控制aSAH后早期高血壓直到動(dòng)脈瘤夾閉，血壓控制的基礎(chǔ)水平尚無(wú)定論，必須考慮患者的基礎(chǔ)血壓水平，使收縮壓維持在120～150mmHg，注意血壓的波動(dòng)比血壓的絕對(duì)值更重要，同時(shí)避免低血壓導(dǎo)致腦缺血。（6）aSAH病人入院后盡早開始給予尼莫地平治療可顯著減少腦血管痙攣引起的神經(jīng)損傷和死亡，遵醫(yī)囑給予靜脈或口服尼莫地平。（7）對(duì)于無(wú)法早期行動(dòng)脈瘤夾閉、再出血風(fēng)險(xiǎn)很高的患者，給予短期（<72 h）抗纖溶藥物（氨基己酸或氨甲環(huán)酸）治療，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，給予高于膝部的彈力襪。（8）嚴(yán)格執(zhí)行其他醫(yī)囑用藥，給予質(zhì)子泵抑制劑減少應(yīng)激性潰瘍危險(xiǎn)，合理預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，維持水電解質(zhì)平衡，及適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前無(wú)需剃除眉毛，遵醫(yī)囑完善相關(guān)術(shù)前檢查、抽血配血及藥物過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲8小時(shí)，術(shù)前晚不能安靜入睡者給予必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，注意防止術(shù)前感冒。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后監(jiān)測(cè)和護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，記錄24小時(shí)出入量，觀察意識(shí)及瞳孔變化，對(duì)于術(shù)后病情迅速惡化者，考慮顱內(nèi)出血或腦積水，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行頭部CT掃描，并配合醫(yī)生采取相應(yīng)的處理。

3.2.2 顱內(nèi)高壓的護(hù)理：保持頭部抬高30°具有降低顱內(nèi)壓效果而又不致影響腦供血；術(shù)后清醒患者擺正頭部，避免扭曲頸靜脈，保持靜脈回流通暢；行腦室外引流減壓者，保持引流管滴液口位于外耳孔上10～20 cm；控制高血壓，避免低血壓（收縮壓<90mmHg）和低氧血癥（pO2< 60mmHg）引起的腦缺血性損害；遵醫(yī)囑常規(guī)給予甘露醇脫水治療，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能變化。

3.2.3 腦血管痙攣的護(hù)理：aSAH后腦血管痙攣形成原因可能與腦水腫形成、顱內(nèi)壓增高及全腦缺血等一系列病理過(guò)程有關(guān)[2]。最新版動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南認(rèn)為過(guò)早使用3H療法（高血壓、高容量、高稀釋）不僅無(wú)助于改善臨床預(yù)后，反而增加患者發(fā)生心功能不全風(fēng)險(xiǎn)。提出對(duì)于大部分患者維持體液平衡和正常循環(huán)血容量預(yù)防遲發(fā)性腦缺血，尤其是避免高血流量可能更為有益，而僅對(duì)癥狀性血管痙攣患者排除心功能不全或血壓極高的情況后行3H治療[3]。

3.2.4 發(fā)熱的護(hù)理：發(fā)熱是aSAH患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，包括感染性因素和非感染性因素（腦室積血和腦血管痙攣等），有效控制發(fā)熱可改善功能轉(zhuǎn)歸[4]。對(duì)于發(fā)熱病人，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，并積極查找和處理導(dǎo)致發(fā)熱的原發(fā)病。

3.2.5 深靜脈血栓形成的護(hù)理：深靜脈血栓形成是aSAH患者的一種相對(duì)常見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生肺栓塞后致死率高達(dá)50%，使用彈力襪和氣壓裝置可以降低患者深靜脈血栓形成率，建議用于所有aSAH病人。對(duì)于動(dòng)脈瘤已夾閉患者，排除出血風(fēng)險(xiǎn)或侵襲性操作，可以考慮給予普通肝素5000U每12小時(shí)皮下注射。存在抗凝禁忌者注意定期行靜脈超聲檢查。

3.2.6 特殊并發(fā)癥的護(hù)理：（1）aSAH后低鈉血癥：aSAH后低鈉血癥患者遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率約是正常患者的3倍。 SIADH（抗利尿激素分泌不當(dāng)）和CSW（腦性耗鹽）都可以引起尿鈉增加和低鈉血癥，二者常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相同，但SIADH細(xì)胞外液容量是正常或升高，而CSW是降低。應(yīng)注意為治療SIADH而限制液體入量對(duì)CSW患者則是危險(xiǎn)的；補(bǔ)液治療CSW時(shí)，注意可能并發(fā)肺水腫、低鉀血癥和高血壓，需加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)和臨床觀察。（2）aSAH后心臟問(wèn)題：aSAH后出現(xiàn)的高兒茶酚胺狀態(tài)可誘發(fā)心肌頓抑和急性心力衰竭，可合并心律失常和心電圖異常，偶爾aSAH導(dǎo)致的心電圖異常難與急性心梗相鑒別，注意監(jiān)測(cè)心功能和血流動(dòng)力學(xué)變化。（3）腦積水的護(hù)理：對(duì)aSAH后出現(xiàn)急性腦室擴(kuò)大并伴有意識(shí)障礙的患者，需行腦室穿刺術(shù)腦脊液分流，注意保持術(shù)后腦室外引流管的通暢；而對(duì)aSAH后合并慢性癥狀性腦積水的患者，則需行永久性腦室分流術(shù)，應(yīng)定期按壓閥門檢查分流管是否通暢。如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。（4）癲癇的護(hù)理：aSAH患者預(yù)防性使用抗癲癇藥物的臨床證據(jù)有限[5]，但在aSAH急性期可能有所幫助，長(zhǎng)時(shí)間使用抗癲癇藥物可能造成嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，甚至有加重血管痙攣及遲發(fā)性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。

4 討論

經(jīng)眉弓鎖孔入路手術(shù)治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤較之傳統(tǒng)開顱手術(shù)，具有手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后外觀滿意，更容易被患者接受。正確的圍手術(shù)期護(hù)理觀察和控制，亦是手術(shù)療效的重要保障。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)治療的良好效果。

參考文獻(xiàn)

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