抗心律失常藥物：切勿亂用

盡管導(dǎo)管消融、起搏器、植入式除顫器等治療把心律失常的治療引入嶄新的時(shí)代，諸多心律失?？梢缘玫礁?，但臨床應(yīng)用最多、最廣的仍然是抗心律失常藥物，而且是不可替代的基礎(chǔ)治療。

所有心律失常都可以用藥物治療嗎？

最簡(jiǎn)便、實(shí)用的心律失常分類是把心律失常分成緩慢心律失常（俗稱心動(dòng)過(guò)緩）和快速心律失常（俗稱心動(dòng)過(guò)速）兩大類。由于正常的竇性心律一般為每分鐘60～100次，因此，心率（指心室的跳動(dòng)頻率）低于每分鐘60次的，稱為心動(dòng)過(guò)緩，包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停博、竇房阻滯、房室阻滯等。心室率超過(guò)每分鐘100次的，稱為心動(dòng)過(guò)速，包括竇性心動(dòng)過(guò)速、房性或交界性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等。

對(duì)于緩慢性心律失常，目前沒(méi)有特效藥物，緊急時(shí)可以靜脈用一些阿托品、異丙基腎上腺素、山莨菪堿等救一下急（不宜長(zhǎng)期應(yīng)用），還真沒(méi)有較好的口服升高心率的藥物，主要靠植入心臟起搏器治療。

而對(duì)于快速心律失常，應(yīng)用抗心律失常藥物主要是通過(guò)影響心肌細(xì)胞膜的鈉、鉀、鈣通道等，抑制自律性和（或）中止折返而糾正心律失常。由于心律失常的發(fā)生機(jī)理比較復(fù)雜，各種抗心律失常藥物的作用及不良反應(yīng)也多不相同，因此在選擇藥物時(shí)必須作全面考慮，并應(yīng)講究用藥的劑量及方法，才能取得預(yù)期的效果。

應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)要注意什么？

抗心律失常藥物共分為五大類，下面分別列出它們的適應(yīng)證、禁忌證和用藥注意事項(xiàng)。

1、第一類藥物是鈉通道阻滯藥，進(jìn)一步分為IA、IB及IC等三個(gè)亞類。

IA類的代表藥物奎尼丁、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺、阿義馬林等藥物國(guó)內(nèi)已經(jīng)不再生產(chǎn)。

IB類的代表藥為利多卡因（靜脈應(yīng)用），主要作用于浦肯野纖維和心室肌，適用于各種原因的快速型心律失常，包括急性心肌梗死、心臟手術(shù)或洋地黃中毒等所致的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。禁忌證為嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重肝功能障礙。大劑量靜脈注射時(shí)可出現(xiàn)毒性反應(yīng)，表現(xiàn)嗜睡、興奮、感覺(jué)異常、定向障礙、抽搐、呼吸抑制、心率減慢、血壓下降及出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙等。因本藥能迅速控制室性心律失常，對(duì)心肌抑制作用甚輕，故目前認(rèn)為是防治急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常的首選藥物。苯妥英鈉（大侖丁）的作用機(jī)理與利多卡因相似，主要適用于由于洋地黃中毒所致的室性心律失常，以及麻醉、心臟手術(shù)、電擊復(fù)律等時(shí)出現(xiàn)的急性室性心律失常，但效果不如利多卡因，臨床應(yīng)用較少。美西律（慢心律）對(duì)心肌的抑制小，口服吸收完全，適用于急性及慢性室性心律失常，或在利多卡因靜脈注射后用以口服維持其療效，不良反應(yīng)有震顫、復(fù)視、感覺(jué)異常、共濟(jì)失調(diào)等，或有胃腸反應(yīng)如惡心、嘔吐，應(yīng)用禁忌證為心動(dòng)過(guò)緩、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

IC類的代表藥為普羅帕酮（心律平），適用于治療各種室性、室上性及旁道并發(fā)的快速心律失常，包括心房顫動(dòng)。副作用為胃腸道反應(yīng)、頭暈無(wú)力、立位低血壓及房室傳導(dǎo)阻滯。而氟卡胺、氯卡胺、恩卡胺等國(guó)內(nèi)很難買到。

2、第二類藥是β受體阻滯劑，國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的是美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、柳氨芐心定等幾種，適用于交感神經(jīng)興奮引起的心律失常，特別是竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心律失常及室性心律失常。禁忌證為：心力衰竭、支氣管哮喘及慢性阻塞性肺病、心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯。重度糖尿病、肝腎功能不全及產(chǎn)婦分娩前均不宜應(yīng)用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣、完全性房室傳導(dǎo)阻滯及心力衰竭。胰島素依賴型糖尿病及胃腸切除術(shù)后服心得安可發(fā)生低血糖；孕婦服用該藥物經(jīng)胎盤入胎兒循環(huán)可抑制胎心，故忌用。

3、第三類藥為復(fù)極抑制藥，主要通過(guò)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程起作用。溴芐胺已經(jīng)失傳二十余年，目前應(yīng)用最多的是乙胺碘呋酮（胺碘酮），適用于各種房性、室性早搏及快速心律失常，尤其對(duì)于心功能不全或心肌缺血/心肌梗死的患者屬于首選用藥。禁忌證為房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和對(duì)碘過(guò)敏者。長(zhǎng)期用藥應(yīng)注意心電圖QT間期延長(zhǎng)。長(zhǎng)期服用角膜可有棕黃色沉淀物，但不影響視力，多于停藥后消失，間歇服藥或用甲基纖維素或鈉碘肝素溶液滴眼可防止發(fā)生。每一分子胺碘酮中含2個(gè)碘原子，每天400mg相當(dāng)于原素碘188.8mg，因而長(zhǎng)期服藥易誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。如QT間期明顯延長(zhǎng)者應(yīng)遵醫(yī)囑減量或停藥，以免發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速與暈厥。大量長(zhǎng)期服用還可引起肺纖維化的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4、第四類藥為鈣拮抗劑。有抑制血管平滑肌、擴(kuò)張血管的作用。當(dāng)前臨床應(yīng)用廣泛而具有代表性的主要是維拉帕米（異搏定）和地爾硫卓。主要適用于室上性心律失常包括預(yù)激綜合征并發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（旁道逆?zhèn)餍停⑿姆款潉?dòng)伴快速心室率及竇性心動(dòng)過(guò)速等。禁忌證為心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、洋地黃中毒和低血壓。

5、第五類藥為其他類，主要包括洋地黃類藥物和腺苷類藥物。洋地黃類適用于治療各種室上性心律失常，尤其是心功能不全并發(fā)的室上速及心房顫動(dòng)。但禁用于預(yù)激旁道并發(fā)的心房顫動(dòng)，應(yīng)用時(shí)需注意毒性反應(yīng)。腺苷與三磷酸腺苷（ATP）主要用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的急性終止，靜脈給藥后常即刻終止，深受臨床歡迎。

哪些心律失常不需要治療？

如果把竇性心律失常計(jì)算在內(nèi)，則心律失常的發(fā)生率為100%，意味著心律失常人皆有之。如果對(duì)一般人群連續(xù)監(jiān)測(cè)7天心電圖，半數(shù)左右會(huì)記錄到室早、房早、房速、房顫等各種各樣的心律失常。但有心律失常并不意味著必須要治療，很多心律失常其實(shí)不需要治療。

決定心律失常是否需要治療，需客觀評(píng)估該心律失常對(duì)人體危害的大小與緩急。評(píng)價(jià)依據(jù)有心率快慢、持續(xù)時(shí)間、是否房室分離、心臟結(jié)構(gòu)功能是否正常等。不需治療的心律失常按照原因不同，可分成以下兩種類型：（1）對(duì)人體危害?。喊l(fā)作次數(shù)少、持續(xù)時(shí)間短、雖持續(xù)存在但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。（2）存在不可逆的形態(tài)學(xué)或功能學(xué)損害：傳導(dǎo)異常的患者病理性、退行性的損傷多數(shù)為固定而不可逆，對(duì)其再做進(jìn)一步治療已無(wú)更多意義，例如房?jī)?nèi)阻滯、房間阻滯、左、右束支阻滯，一度房室阻滯等。

以下為常見(jiàn)的集中不需治療的心律失常：（1）無(wú)癥狀性輕微的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心律不齊、竇房結(jié)游走心律等；（2）無(wú)癥狀或癥狀輕微的各種早搏，尤其是沒(méi)有明確病因、心臟結(jié)構(gòu)和功能無(wú)明顯異常、越活動(dòng)越減輕者；（3）偶發(fā)、短陣的室上性心動(dòng)過(guò)速；（4）逸搏性心律不需針對(duì)其進(jìn)行治療，除非引起逸搏性心律的病因比較嚴(yán)重；（5）并行心律；（6）輕度傳導(dǎo)阻滯，包括房?jī)?nèi)阻滯、房間阻滯、竇房阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯、左右束支阻滯等。

但是，不治療不等于對(duì)其置之不理，應(yīng)定期復(fù)查，觀察進(jìn)展的快慢、對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能有無(wú)不良影響，應(yīng)充分重視、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

心律失常如何自救？

如果是脈搏很快伴心慌，首先深吸一口氣后憋住，直到憋不住再喘氣，有些心動(dòng)過(guò)速可以恢復(fù)正常，可以重復(fù)憋氣幾次。如果仍是脈搏很快，應(yīng)立即到就近醫(yī)院急診診治。對(duì)既往無(wú)哮喘、嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯、心衰等病史的患者，如離醫(yī)院較遠(yuǎn)或在野外，可在去醫(yī)院途中自行口服心得安、或美托洛爾（倍他樂(lè)克）、或阿替洛爾（氨酰心安）以減慢心率。陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或房顫患者在醫(yī)生指導(dǎo)下才能口服普羅帕酮等藥物復(fù)律，以防不測(cè)。

張海澄，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，博士。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)常委，中國(guó)醫(yī)藥信息協(xié)會(huì)心臟監(jiān)護(hù)委員會(huì)副主任委員等。endprint