針刺治療缺血性腦卒中恢復(fù)期優(yōu)選方案的研究1）

付中應(yīng)，李向榮，吳清明，李丹丹，劉未艾

不同針刺刺激量治療缺血性腦卒中恢復(fù)期的療效差異目前研究不多，且結(jié)果差異較大。本研究采用不同針刺刺激量治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期病人270例，以尋找最佳刺激量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究共觀察270例缺血性腦卒中恢復(fù)期病人，均來(lái)自湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中風(fēng)科2009年10月—2012年4月的住院病人，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，均采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B、C、D、E、F、G、H、I組共9組，每組各30例。A 組男19例，女11例；年齡45歲～75歲（53.13歲±8.75歲）；病程4 周至4 個(gè)月（5.33 周±1.68 周）。B 組男18例，女12例；年齡46歲～75歲（52.77歲±9.42歲）；病程4周至4個(gè)月（5.17周±1.35周）。C 組男19例，女11例；年齡47歲～75歲（53.93歲±8.25歲）；病程4周至4個(gè)月（5.23周±1.5 8周）。D組男1 8例，女1 2例；年齡4 5歲～7 5歲（5 2.7 6歲±9.12歲）；病程4周至4個(gè)月（5.42周±1.65周）。E 組男17例，女13例；年齡45歲～75歲（53.55歲±8.24歲）；病程4周至4個(gè)月（5.63周±1.86周）。F 組男18例，女12例；年齡45歲～74歲52.88歲（±9.32歲）；病程4周至4個(gè)月（5.36周±1.59周）。G組男19例，女11例；年齡45歲～75歲（53.63歲±8.76歲）；病程4周至4個(gè)月（5.13周±1.83周）。H 組男18例，女12例；年齡45歲～75歲（52.12歲±9.44歲）；病程4周至4個(gè)月（5.39周±1.71周）。I組男19例，女11例；年齡45歲～75歲（53.63歲±8.36歲）；病程4周至4個(gè)月（5.42周±1.73周）。全部病人均愿意接受治療，無(wú)中途退出和脫落病例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，9組病人在性別、年齡、病程等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2005年《中國(guó)腦血管病防治指南》［1］診斷為腦梗死，并根據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［2］中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為中風(fēng)病恢復(fù)期。

1.2.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在40歲～75歲；發(fā)病后4周至4個(gè)月；有肢體癱瘓，日常生活需要幫助［腦卒中殘損評(píng)定法（SIAS）評(píng)分＜50 分］；生命體征較平穩(wěn)，意識(shí)清醒，聽(tīng)力無(wú)明顯障礙，能夠配合醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)針灸等治療；同意接受本研究方案并簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，或者CT 或磁共振成像（MRI）不支持診斷的病人；年齡大于75歲或者小于40周歲；發(fā)病時(shí)間小于4周或者大于4個(gè)月；病后無(wú)肢體癱瘓，生活自理者（SIAS評(píng)分≥50分）；既往有如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及神經(jīng)肌肉病變等對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能有直接影響的疾病，有較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心衰、腎衰等，或合并惡性腫瘤者，生命體征不平穩(wěn)的病人；不同意接受本研究方案者。

1.2.4 脫落病例、剔除病例標(biāo)準(zhǔn) 納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，需予剔除。納入病例發(fā)生嚴(yán)重不良事件、出現(xiàn)并發(fā)癥不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)，盲法試驗(yàn)中被破盲的病例，自行退出或未完成整個(gè)療程而影響療效或安全性判斷的病例，均應(yīng)視為脫落。

1.2.5 中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者應(yīng)中止試驗(yàn)；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情迅速惡化者應(yīng)中止試驗(yàn)，并給予相應(yīng)的處理。

1.3 方法

1.3.1 正交設(shè)計(jì) 采用正交設(shè)計(jì)［1］［因素（行針時(shí)間、行針次數(shù)、留針時(shí)間），3水平（行針：得氣為度，行針30s，行針1 min；行針次數(shù)：不行針，行針1 次，行針2 次；留針時(shí)間：30 min、60 min、90min）］將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的270例缺血性腦卒中恢復(fù)期病人分為9組，每組30例。正交設(shè)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 正交設(shè)計(jì)表L9（33）

1.3.2 治療方法 全部病例均治療8周。

1.3.2.1 基礎(chǔ)治療 全部病例均接受基礎(chǔ)治療：依據(jù)2005年《中國(guó)腦血管疾病防治指南》［1］及王擁軍主編的《卒中單元》［3］，卓大宏主編的《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)》，采用卒中單元管理模式進(jìn)行綜合治療，連續(xù)8周，包括一般治療（保持呼吸道通暢、合理使用降壓藥、糾正血糖、抗感染及對(duì)癥支持治療）、西藥治療、康復(fù)治療、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理治療及健康教育、專業(yè)護(hù)理。中藥治療：辨證標(biāo)準(zhǔn)參考2003年版周仲瑛主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》相關(guān)內(nèi)容，整合我們以往的研究成果，由三名副主任醫(yī)師以上中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師制訂《中風(fēng)病辨證論治規(guī)范》，依據(jù)規(guī)范對(duì)入選的腦卒中恢復(fù)期病人進(jìn)行辨證、擬定治法方藥，予中藥湯劑。

1.3.2.2 針刺治療 全部病例選穴及針刺方法均相同。各組按照上述設(shè)計(jì)方案，采用相應(yīng)針刺刺激量（特殊說(shuō)明的穴位除外）。主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、委中。配穴：氣虛血瘀者加刺氣海、關(guān)元、血海；肝腎虧虛者加刺太溪、風(fēng)池；肝陽(yáng)上亢者加刺太沖、行間；風(fēng)痰瘀阻者加刺中脘、豐隆、血海。

隨癥治療：肩手綜合征：在天柱穴和天鼎穴按壓，在壓痛點(diǎn)上進(jìn)針，行捻轉(zhuǎn)瀉法，留針期間間歇運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)；痙攣性癱瘓：曲池透少海，手三里透臂中，太溪透昆侖，并取胸腰椎夾脊穴，針尖朝脊柱方向30°斜刺1寸～1.5寸，捻轉(zhuǎn)瀉法；失語(yǔ)：取廉泉，針尖向上向后快速刺入1.5寸～2寸，快速出針，金津、玉液三棱針點(diǎn)刺出血，隔2 d1 次；假性球麻痹：取雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱，針 尖朝喉結(jié)方向，刺入1寸～1.5寸，捻轉(zhuǎn)1 8 0°～2 6 0°，6 0次／min～80次／min，連續(xù)1min；取廉泉針尖朝舌根，刺入1寸～1.5寸，提插幅度1寸左右，捻轉(zhuǎn)1 8 0°，5 0次／min～70次／min，連續(xù)1min，取雙側(cè)豐隆直刺2寸～3寸，提插幅度1寸左右，捻轉(zhuǎn)180°～260°，50次／min～70次／min，連續(xù)1min，均不留針。

操作方法：主穴：內(nèi)關(guān)直刺0.5寸～1寸，采用瀉法；三陰交直刺1寸～1.2寸采用補(bǔ)法，以上兩穴提插幅度3mm～5mm，捻轉(zhuǎn)角度90°～180°，頻率120次／min；人中，向鼻中隔方向斜刺0.3寸～0.5寸，逆時(shí)針捻轉(zhuǎn)1 8 0°，采用雀啄手法，頻率120次／min，以病人眼球濕潤(rùn)或流淚為度。配穴：針刺以平補(bǔ)平瀉法為主，提插幅度小于5 mm，捻轉(zhuǎn)角度小于180°，頻率120次／min。針刺每日1次，每周6d，連續(xù)8周。針具選用蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的一次性針灸針。穴位定位參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)腧穴名稱與定位》（GB12346－2006）。針刺操作人員均經(jīng)統(tǒng)一嚴(yán)格培訓(xùn)。

1.4 觀察項(xiàng)目 神經(jīng)功能評(píng)定采用適合于恢復(fù)期病人的腦卒中殘損評(píng)定法［3］；日常生活活動(dòng)能力評(píng)定采用目前通用的日常生活活動(dòng)能力評(píng)分量表－巴氏指數(shù)［3］（BI）。于治療前和治療結(jié)束時(shí)各評(píng)定1次。記錄試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有臨床資料數(shù)據(jù)由SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性或方差齊性時(shí)，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；組內(nèi)療程間比較采用方差分析；選取0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 9組治療前后SIAS評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 9組治療前后SIAS評(píng)分比較 分

表1 9組治療前后SIAS評(píng)分比較 分

與同組治療前比較，1）P＜0.01；與其他組比較，2）P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 差值A(chǔ) 組 30 46.23±12.51 55.17±6.231）8.94±4.15 B組 30 47.47±11.89 57.45±8.321） 9.98±5.23 C組 30 46.53±11.35 56.32±7.651） 9.79±4.35 D組 30 47.42±13.11 57.22±7.931） 9.80±4.18 E組 30 46.11±12.22 56.14±7.541） 10.03±4.22 F組 30 46.51±13.11 64.15±7.121） 17.64±4.232）G 組 30 46.56±11.56 57.36±7.151） 10.80±4.38 H 組 30 47.38±13.01 55.24±7.851） 7.86±4.61 I組 30 47.91±12.71 58.13±8.011） 10.22±4.33

2.2 9組治療前后BI評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

表2 9組治療前后BI評(píng)分比較 分

表2 9組治療前后BI評(píng)分比較 分

與同組治療前比較，1）P＜0.01；與其他組比較，2）P＜0.05

組別 n 治療前 治療后 差值A(chǔ) 組 30 23.87±4.75 55.24±5.241）31.37±3.25 B組 30 22.99±5.56 57.98±4.261） 34.99±4.21 C組 30 24.09±4.34 57.55±6.581） 33.64±4.35 D組 30 24.17±5.63 58.14±8.721） 33.97±5.22 E組 30 23.89±4.85 56.32±3.181） 32.45±3.69 F組 30 22.18±5.32 65.12±4.641） 42.94±2.382）G 組 30 23.09±4.64 58.11±5.121） 35.02±5.01 H 組 30 23.87±5.33 55.36±4.551） 31.49±4.77 I組 30 23.11±4.78 60.45±5.441） 37.34±5.32

2.3 安全性 9組病人在治療期間均未出現(xiàn)任何不良針刺事件，沒(méi)有暈針、滯針、斷針、血腫、神經(jīng)損傷等發(fā)生，服藥后嘔吐等不適癥狀，肝、腎功能、血常規(guī)、大小便常規(guī)、心電圖等均正常。說(shuō)明針刺治療缺血性腦卒中恢復(fù)期病人安全性良好。

3 討 論

目前有關(guān)腦卒中治療的研究基本都集中在急性期，而很少見(jiàn)到有關(guān)腦卒中恢復(fù)期系統(tǒng)科學(xué)的臨床療效方面的報(bào)道。因此，在缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的情況下，目前各種腦卒中治療指南如2008年歐洲卒中組織《ESO2008缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作治療指南》［4］和2005年《中國(guó)腦血管病防治指南》［1］等，對(duì)腦卒中的治療建議極少涉及恢復(fù)期。而急性腦卒中病人經(jīng)過(guò)治療后，絕大多數(shù)都帶著不同程度的殘障進(jìn)入恢復(fù)期，不言而喻，恢復(fù)期病人的康復(fù)程度，決定著病人的生活質(zhì)量，因此，腦卒中恢復(fù)期病人的治療研究不應(yīng)被忽視。針灸治療腦卒中恢復(fù)期的療效已被幾千年的臨床實(shí)踐證實(shí)，但是針灸治療腦卒中目前尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，如針刺刺激量的選擇缺乏規(guī)范。什么樣的刺激量最有效，目前尚缺少有說(shuō)服力的證據(jù)，僅只有零星報(bào)道。不同刺激量對(duì)缺血性中風(fēng)的療效是有影響的，但由于缺血性腦卒中不同時(shí)期的病理、生理、生化狀態(tài)存在很大差異，相同刺激量對(duì)不同時(shí)期的影響是不同的。很多臨床研究因存在設(shè)計(jì)方面的缺陷，使證據(jù)水平和可信度都大大降低，如病例選擇包括了急性期和恢復(fù)期兩期的病人。為此，我們?cè)谇捌谘芯炕A(chǔ)上，進(jìn)一步研究有關(guān)針刺刺激量對(duì)腦卒中恢復(fù)期病人的影響，即采用正交設(shè)計(jì)，分別采用行針時(shí)間、行針次數(shù)、留針時(shí)間3個(gè)因素及相應(yīng)的3水平治療腦卒中恢復(fù)期病人，以尋求最佳刺激量，使針刺治療腦卒中恢復(fù)期更趨規(guī)范，結(jié)果顯示針刺加基礎(chǔ)治療對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期病人能有效地改善其運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力，療效顯著，安全性好，在本研究的9組病人中，其中行針30s、行針2次、留針時(shí)間30min為最佳治療方案。

［1］ 饒明俐.中國(guó)腦血管病防治指南［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2005，22（5）：388－393.

［2］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55－56.

［3］ 王擁軍.卒中單元［M］.北京：科學(xué)技術(shù)與文獻(xiàn)出版社，2004：392－525.

［4］ European Stroke Initiative.Ischemic stroke and transient ischaemic attack［J］.Cerebrovasc Dis，2008，25：457－507.