基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座（4）：起搏器節(jié)律對(duì)自身心電的影響

應(yīng)許青 張曉紅 何方田

基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座（4）：起搏器節(jié)律對(duì)自身心電的影響

應(yīng)許青 張曉紅 何方田

結(jié)合對(duì)19個(gè)圖例的分析，詳細(xì)闡述了起搏器節(jié)律對(duì)自身節(jié)律的影響，如重整竇房結(jié)節(jié)律、干擾性竇房分離和房室分離、室性融合波、起搏－反復(fù)搏動(dòng)和起搏－竇性?shī)Z獲、起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速、影響急性心肌梗死的心電圖診斷、電張調(diào)整性T波改變及起搏器功能異常引發(fā)相應(yīng)的心律失常等。

起搏器節(jié)律；節(jié)律重整；房室分離；融合波；反復(fù)搏動(dòng)；起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速；電張調(diào)整性T波改變

起搏器的植入人為地增加了心臟的起搏點(diǎn)，它與心臟自身節(jié)律可發(fā)生相互影響而出現(xiàn)以下表現(xiàn)。

1 重整竇房結(jié)節(jié)律

當(dāng)竇性頻率慢于AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆?zhèn)餍姆?、DDD起搏心律及起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速的頻率時(shí)，其起搏P′波、逆?zhèn)鱌－波均可逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律持續(xù)重整［1］，導(dǎo)致竇性P波難以顯現(xiàn)（圖1～圖3）。

例1：患者男，74歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入AAI起搏器2年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1100 ms，頻率55次／min，心房不應(yīng)期400 ms。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖1）未見(jiàn)竇性P波，可見(jiàn)心房起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的P′波，其起搏周期1.10 s，頻率55次／min，脈沖的振幅和極性有所不同，A-R間期0.18 s，QRS波形正常。心電圖診斷：①未見(jiàn)竇性P波，竇性停搏或起搏P′波逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律持續(xù)重整所致；②AAI起搏心律，其起搏功能正常，感知功能未能評(píng)價(jià)。

圖1 AAI起搏心律，未見(jiàn)竇性P波顯現(xiàn)

圖2 VVI起搏心律伴室－房逆?zhèn)麟p徑路，心室起搏后未見(jiàn)竇性P波顯現(xiàn)

例2：患者男，60歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器3年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000 ms，頻率60次／min。Ⅱ?qū)?lián)（圖2）顯示竇性P波形態(tài)尖聳，電壓0.25 mV，其P-P間期0.90～0.93 s，頻率65～67次／min。當(dāng)竇性激動(dòng)未能及時(shí)發(fā)放且大于起搏室性逸搏周期（R3-R4間期）1.05 s時(shí)，便由心室起搏脈沖發(fā)放帶動(dòng)心室起搏，如R4～R7搏動(dòng)，其起搏周期1.0 s，頻率60次／min。每個(gè)VVI起搏后均有逆行P－波跟隨，R′-P－間期0.17 s，但其P－波形態(tài)呈淺、深交替性改變，提示是由室－房逆?zhèn)麟p徑路所致［2］。心室起搏后未見(jiàn)竇性P波，與逆行P－波逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律重整，或與竇性激動(dòng)在竇房交接區(qū)發(fā)生連續(xù)干擾有關(guān)；可見(jiàn)T波淺倒。心電圖診斷：①竇性心律；②提示竇性停搏；③肺型P波可疑，需結(jié)合臨床；④VVI起搏心律伴室－房逆?zhèn)麟p徑路，其起搏和感知功能均正常；⑤輕度T波改變。

圖3 DDD起搏心律時(shí)，未見(jiàn)竇性P波顯現(xiàn)

例3：患者男，63歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000 ms，頻率60～120次／min，A-V間期180 ms。MV1導(dǎo)聯(lián)（圖3）未見(jiàn)竇性P波，可見(jiàn)心房、心室起搏脈沖后跟隨相應(yīng)的起搏P′波和QRS′波群，A-V間期0.18 s，起搏周期1.0 s，頻率60次／min，起搏逸搏周期（R5-V間期）1.0 s；R1搏動(dòng)的QRS波形與其他心室起搏QRS′波形略異，為心房起搏搏動(dòng)經(jīng)房室交接區(qū)下傳心室與經(jīng)A-V間期觸發(fā)心室起搏兩者所形成的室性融合波；R5搏動(dòng)提前出現(xiàn)，落在T波的下降肢上，其前無(wú)相關(guān)的P波，為室性早搏。心電圖診斷：①未見(jiàn)竇性P波，提示竇性停搏或起搏P′波逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律持續(xù)重整所致；②DDD起搏心律，未開啟頻率滯后功能，其起搏和感知功能均正常；③室性早搏，呈廣義的Ron-T現(xiàn)象；④室性融合波。

2 干擾性竇房分離

當(dāng)竇性頻率與AAI起搏心律、VVI起搏心律伴逆?zhèn)餍姆?、DDD起搏心律及起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速的頻率接近時(shí)，即竇性P-P間期與P′-P′間期或P－-P－間期互差≤0.09 s［3-4］，其P′波、P－波逆?zhèn)鲿r(shí)在竇房交接區(qū)與竇性激動(dòng)產(chǎn)生連續(xù)干擾而形成干擾性竇房分離，致使竇性P波難以顯現(xiàn)（圖4）。

圖4 竇性激動(dòng)與心房起搏激動(dòng)在竇房交接區(qū)產(chǎn)生干擾性竇房分離，致使竇性P波難以顯現(xiàn)

例4：患者男，70歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 100 ms，頻率55～120次／min，A-V間期240 ms，心室后心房不應(yīng)期300 ms，心室不應(yīng)期300 ms。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖4）顯示R1、R2搏動(dòng)為竇性搏動(dòng)，其P-P間期1.06 s，頻率57次／min，P-R間期0.13 s；R3搏動(dòng)為提前出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，P′-R間期0.25 s，為房性早搏伴干擾性P′-R間期延長(zhǎng)；R1～R3搏動(dòng)表現(xiàn)為ODI模式；房性早搏代償間歇后出現(xiàn)AAI起搏心律（R4～R7搏動(dòng)），其起搏房性逸搏周期1.13 s，起搏周期1.10 s，頻率55次／min，期間未見(jiàn)竇性P波出現(xiàn)。心電圖診斷：①竇性心動(dòng)過(guò)緩；②房性早搏伴干擾性P′-R間期延長(zhǎng)；③雙腔起搏器，以O(shè)DI、AAI模式工作，其感知和起搏功能均正常；④不完全性干擾性竇房分離。

3 房室干擾及干擾性房室分離

VVI起搏時(shí)，可產(chǎn)生房室干擾或干擾性房室分離，從而使房室間失去正常的收縮順序，將不同程度地影響血流動(dòng)力學(xué)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)VVI起搏器綜合征［5］（圖5）。

圖5 阻滯型房性早搏引發(fā)VVI起搏心律及不完全性干擾性房室分離

例5：患者男，80歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000 ms，頻率60次／min，心室不應(yīng)期350 ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖5）顯示阻滯型房性早搏（P′）后連續(xù)出現(xiàn)4次VVI起搏（R3～R6搏動(dòng)），其起搏周期1.0 s，頻率60次／min，起搏室性逸搏周期（R2-R3間期）1.04 s，竇性P波重疊在起搏QRS-T波群的不同部位上而形成不完全性干擾性房室分離。心電圖診斷：①竇性心律；②阻滯型房性早搏；③VVI起搏心律，其感知和起搏功能均正常；④不完全性干擾性房室分離。

4 房性或室性融合波

若起搏搏動(dòng)與自身搏動(dòng)共同除極心房或心室，則形成房性或室性融合波（圖6）。

例6：患者男，63歲，臨床診斷：高度房室阻滯，植入雙腔起搏器1年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～120次／min，A-V間期280 ms，心室后心房不應(yīng)期300 ms。V1導(dǎo)聯(lián)（圖6）顯示竇性P-P間期0.97～1.02 s，頻率59～62次／min；P-R間期由0.22 s→0.25 s→0.28 s直至與P-V間期一致，經(jīng)P-V間期觸發(fā)心室起搏；竇性下傳QRS波群呈rSR′型，時(shí)間0.08 s，如R1、R2搏動(dòng)；R6、R7搏動(dòng)以VAT模式起搏，R3～R5搏動(dòng)為竇性P波經(jīng)房室交接區(qū)下傳與經(jīng)P-V間期觸發(fā)心室起搏而形成不同程度的室性融合波。心電圖診斷：①竇性心律；②長(zhǎng)P-R間期型二度Ⅰ型房室阻滯；③提示不完全性右束支阻滯；④雙腔起搏器，以O(shè)DI、VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波，其心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常，而心房起搏功能未能評(píng)價(jià)。

圖6 雙腔起搏器以O(shè)DI、VAT模式起搏伴不同程度的室性融合波

5 起搏－反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律

包括房性起搏－反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律和室性起搏－反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律2種。其中，前者是指AAI起搏時(shí)，心房起搏搏動(dòng)在下傳心室過(guò)程中又從另一條徑路折回心房產(chǎn)生逆行P－波，形成起搏P′-QRSP－或起搏P′-QRS-P－-QRS序列［6］，并以二聯(lián)律形式出現(xiàn)（圖7）；而后者是指VVI起搏時(shí)，心室起搏搏動(dòng)在逆?zhèn)餍姆窟^(guò)程中又從另一條徑路折回心室產(chǎn)生正常QRS波群或伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，形成起搏QRS′-P－-QRS序列［6］，并以二聯(lián)律形式出現(xiàn)（圖8）。

圖7 AAI起搏－反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律

例7：患者男，58歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入AAIR起搏器2年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～120次／min。Ⅱ?qū)?lián)（圖7）未見(jiàn)竇性P波，呈現(xiàn)心房起搏P′波－正常QRS波群－逆行P－波－正常QRS波群的序列，以二聯(lián)律形式出現(xiàn)；R-P－間期0.40 s，P－-R間期0.12 s，起搏逸搏周期0.84 s，頻率71次／min。該逆行P－波的形成機(jī)制有2種：①折返部位在房室交接區(qū)，即存在房性反復(fù)搏動(dòng)；②折返部位在心房下部，即折返性房性早搏。心電圖診斷：①AAI起搏－反復(fù)搏動(dòng)（房性反復(fù)搏動(dòng)）二聯(lián)律；②房室交接區(qū)雙徑路傳導(dǎo)；③不能排除心房下部折返性房性早搏二聯(lián)律。

圖8 VVI起搏－反復(fù)搏動(dòng)二聯(lián)律

例8：患者男，74歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVIR起搏器3年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～120次／min。Ⅱ?qū)?lián)（圖8）在P－-P－間期長(zhǎng)達(dá)1.70 s時(shí)，始終未見(jiàn)竇性P波出現(xiàn)；可見(jiàn)VVI起搏QRS′－逆行波P－－正常QRS波群的序列，呈現(xiàn)二聯(lián)律形式；R′-P－間期0.64 s，P－-R間期0.16 s，起搏逸搏周期0.90 s，頻率67次／min；T波淺倒。心電圖診斷：①未見(jiàn)竇性P波，提示竇性停搏所致；②VVI起搏－反復(fù)搏動(dòng)（室性反復(fù)搏動(dòng)）二聯(lián)律；③房室交接區(qū)雙徑路傳導(dǎo)；④T波改變。

6 起搏－竇性?shī)Z獲二聯(lián)律

當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)緩、間歇性竇性停搏或二度竇房阻滯時(shí)，若植入VVI起搏器，則有可能出現(xiàn)每隔1個(gè)起搏QRS′波群后跟隨1個(gè)竇性?shī)Z獲QRS波群，兩者呈交替出現(xiàn)而類似于逸搏－奪獲二聯(lián)律［6］（圖9）。

圖9 VVI起搏－竇性?shī)Z獲二聯(lián)律

例9：患者女，78歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60次／min。V1導(dǎo)聯(lián)（圖9）顯示竇性P-P間期1.66～1.80 s，頻率33～36次／min，竇性下傳的QRS波形正?；虺什煌潭鹊挠沂ё铚D形；可見(jiàn)心室起搏脈沖引發(fā)的寬大畸形QRST波群，其起搏室性逸搏周期1.02 s。心電圖診斷：①顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩，可能由2∶1二度竇房阻滯所致；②VVI起搏－竇性?shī)Z獲二聯(lián)律，有時(shí)伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；③起搏器的起搏和感知功能均正常。

7 誘發(fā)快速性心律失常

當(dāng)有激動(dòng)逆?zhèn)餍姆炕駻AI起搏器感知功能異常時(shí)，若起搏脈沖落在心房易顫期內(nèi)，則易引發(fā)心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)；當(dāng)心室感知功能異常時(shí)，若起搏搏動(dòng)或自身搏動(dòng)落在心室易顫期內(nèi)，則易引發(fā)快速性室性心律失常，甚至危及患者生命。

8 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速

植入雙腔起搏器后，當(dāng)室性異位搏動(dòng)逆?zhèn)餍姆壳沂遥磕鎮(zhèn)鲿r(shí)間大于心室后心房不應(yīng)期，或心房起搏功能不良而心室起搏搏動(dòng)又能逆?zhèn)餍姆繒r(shí)，就有可能產(chǎn)生起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速［7］（圖10和圖11）。起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速是雙腔起搏器植入后的并發(fā)癥，常見(jiàn)的誘發(fā)因素有磁場(chǎng)干擾、肌電干擾、房性或室性早搏、起搏器感知故障、起搏器電源耗竭等。起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，其沖動(dòng)在起搏器、心房和心室電極導(dǎo)線及心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)之間發(fā)生折返而形成快速性心律失?！，F(xiàn)代起搏器因增加了自動(dòng)終止功能，絕大多數(shù)的起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速均可自動(dòng)終止，其心電圖特點(diǎn)：①突然發(fā)生快速、整齊的心室起搏心電圖，心室率常為90～130次／min；②快速整齊的心室起搏可由房性早搏、室性早搏所誘發(fā)；③快速整齊的心室起搏可突然停止，恢復(fù)雙腔起搏心電圖；④心室起搏后的逆行P－波常落入起搏搏動(dòng)的ST段或T波之中而較難識(shí)別。

圖10 加速的室性逸搏誘發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速

例10：患者女，65歲，臨床診斷：冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，心力衰竭，植入三腔起搏器1周。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000ms，頻率60～100次／min，A-V間期120 ms，心室后心房不應(yīng)期200 ms，心室不應(yīng)期300 ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖10）顯示R1、R9搏動(dòng)為三腔起搏，其中QRS′波群前有2個(gè)起搏脈沖，A-V間期0.12 s，起搏室性逸搏周期1.05 s；R2、R8搏動(dòng)為提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS-T波群，其前無(wú)P（P′）波，其后有逆行P－波跟隨，R′-P－間期0.18 s，為同源性室性早搏；R3搏動(dòng)為延遲出現(xiàn)的寬大畸形的QRS-T波群，逸搏周期0.87 s，頻率69次／min，為加速的室性逸搏，其后也有逆行P－波跟隨，R′-P－間期0.25 s，并誘發(fā)了起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速，頻率94次／min，如R4～R7搏動(dòng)。此時(shí)R′-P－間期0.21 s，P－-V間期0.44 s，該心動(dòng)過(guò)速被R8室性早搏所終止。心電圖診斷：①三腔起搏器，以DDD和VAT模式起搏；②室性早搏伴逆?zhèn)餍姆?；③加速的室性逸搏誘發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速，又被室性早搏所終止；④提示室－房逆?zhèn)麟p徑路。

圖11 間歇性心房起搏功能不良伴心室起搏搏動(dòng)逆?zhèn)餍姆?，引發(fā)起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速

例11：患者女，70歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器半年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60～120次／min，A-V間期240～320 ms，心室后心房不應(yīng)期200 ms。MV5、MV1導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖11），其中MV1導(dǎo)聯(lián)定準(zhǔn)電壓5 mm／mV。R1、R2搏動(dòng)為AAI起搏，其起搏P′波增寬，時(shí)間0.16 s，呈雙峰切跡，兩峰距0.06 s，A-R間期0.24 s；MV1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR′型，時(shí)間0.09 s，而MV5導(dǎo)聯(lián)ST段呈缺血型壓低0.05～0.1 mV，T波有時(shí)倒置；R3搏動(dòng)為DDD起搏，起搏周期1.0 s，頻率60次／min，A-V間期0.24 s，但心房起搏脈沖后未跟隨相應(yīng)的P′波，心室起搏QRS′波群后有逆行P－波跟隨，其R′-P－間期0.24 s；在P′-P－間期長(zhǎng)達(dá)1.51 s時(shí)，未見(jiàn)竇性P波出現(xiàn)。該逆行P－波被心房電極感知后，觸發(fā)心室起搏而形成起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速，其起搏周期0.52 s，頻率116次／min，小于起搏器設(shè)定的上限頻率。心電圖診斷：①未見(jiàn)竇性P波，提示竇性停搏所致；②起搏P′波增寬、A-R間期延長(zhǎng)，可能由心房?jī)?nèi)阻滯所致；③不完全性右束支阻滯；④雙腔起搏器，以AAI、DDD及VAT模式起搏；⑤間歇性心房起搏功能不良，提示心房電極亞脫位所致；⑥心房和心室感知功能及心室起搏功能均正常；⑦起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速；⑧ST-T改變。

9 心室起搏對(duì)急性心肌梗死心電圖診斷的影響

右心室起搏改變了心室除極、復(fù)極的順序，不但QRS波形發(fā)生改變掩蓋了急性心肌梗死時(shí)的異常Q波，而且其ST段、T波也不可避免地受到影響。故臨床上若遇到植入起搏器后出現(xiàn)胸痛的患者，分析心電圖時(shí)不但應(yīng)密切結(jié)合臨床情況及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，如心肌酶譜、肌鈣蛋白等，還應(yīng)對(duì)比無(wú)癥狀時(shí)的起搏心電圖；必要時(shí)可通過(guò)程控降低起搏頻率，以利于顯示自身節(jié)律，觀察有無(wú)異常Q波、ST段是否呈損傷型抬高［8］。若發(fā)現(xiàn)有癥狀時(shí)記錄的心電圖較無(wú)癥狀時(shí)心電圖ST段抬高、T波呈明顯變化，尤其是起搏QRS′波群主波向下時(shí)，出現(xiàn)ST段壓低≥0.1 mV伴T波倒置或ST段抬高＞0.5～0.8 mV或超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)T波振幅的一半或超過(guò)S波的深度，且呈動(dòng)態(tài)演變，則提示存在急性心肌梗死（圖12和圖13）。

圖12 DDD起搏心律伴前間壁、前壁急性心肌梗死

例12：患者男，64歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器3年，急性心肌梗死。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000 ms，頻率60～120次／min，A-V間期180 ms。胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖12）顯示DDD起搏心律，其起搏周期0.90 s，頻率67次／min，A-V間期0.18 s；V1～V5導(dǎo)聯(lián)起搏QRS′波群的r波振幅逐漸減小，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型或弓背型抬高0.15～0.4 mV，超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)T波振幅的一半。心電圖診斷：①DDD起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能評(píng)價(jià)；②前間壁及前壁r波振幅逆遞增伴ST段改變，提示急性心肌梗死所致，請(qǐng)結(jié)合臨床。

圖13 VVI起搏心律伴前間壁、前壁急性心肌梗死

例13：患者男，83歲，臨床診斷：三度房室阻滯，植入VVI起搏器2年，胸痛2 h。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000 ms，頻率60次／min。胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖13）顯示竇性P-P間期0.86 s，頻率70次／min，P-R間期長(zhǎng)短不一；QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，其起搏周期1.0 s，頻率60次／min，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型抬高0.35～0.95 mV，T波高聳。心電圖診斷：①竇性心律；②完全性房室分離，由三度房室阻滯所致；③VVI起搏心律，其起搏功能正常而感知功能未能評(píng)價(jià)；④前間壁、前壁ST段呈水平型抬高，提示急性心肌梗死所致，請(qǐng)結(jié)合臨床。

10 心室起搏引起心室電張調(diào)整性T波改變

右心室起搏后，在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6）會(huì)出現(xiàn)T波倒置，類似“冠狀T波”，部分患者可伴有ST段壓低。該T波倒置究竟是原發(fā)性T波改變，還是電張調(diào)整性T波改變，或兩者兼有，有時(shí)難以區(qū)分，往往容易造成漏診或誤診，延誤治療時(shí)機(jī)。原發(fā)性T波改變多由心肌缺血、勞損等病理性因素所致，屬病理性改變；而電張調(diào)整性T波改變則是心室起搏后正常的電生理現(xiàn)象［8］，屬功能性改變（圖14）。

電張調(diào)整性T波改變的心電圖特征：①可發(fā)生在植入起搏器5 h后，在2周左右達(dá)高峰，停止起搏后會(huì)維持一段時(shí)間再逐漸消失；②常出現(xiàn)在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)；③T波倒置方向與起搏QRS′波群方向一致，T波兩肢不太對(duì)稱，前肢長(zhǎng)于后肢，而有別于兩肢呈對(duì)稱性倒置的缺血型T波改變；④一般不會(huì)像心肌梗死的T波改變那樣出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化；⑤Q-T間期延長(zhǎng)且部分患者可伴有ST段改變。

圖14 VVI起搏引起心室電張調(diào)整性T波改變

例14：患者男，64歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器5年，后程控為VVI起搏。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000 ms，頻率60次／min。Ⅱ、V5導(dǎo)聯(lián)同步記錄（圖14）顯示P波消失，代之以F波，R-R間期不規(guī)則，房室呈（2∶1）～（4∶1）傳導(dǎo)，平均心室率約70次／min；當(dāng)房室傳導(dǎo)比例≥4∶1時(shí)，心室就發(fā)放起搏脈沖并奪獲心室（R4搏動(dòng)），其起搏周期1.0 s，起搏室性逸搏周期1.03 s，有時(shí)起搏脈沖重疊在自身QRS波群中（R5搏動(dòng)）；V5導(dǎo)聯(lián)R波電壓最高達(dá)2.8 mV，ST段呈水平型或弓背向上型壓低0.1～0.15 mV，T波倒置。心電圖診斷：①心房撲動(dòng)伴正常的心室率，房室呈（2∶1）～（4∶1）傳導(dǎo)；②偶見(jiàn)VVI起搏和偽室性融合波，起搏器的感知和起搏功能均正常；③ST-T改變，提示由心室電張調(diào)整性T波改變所致。

11 起搏器功能異常引起相應(yīng)的心律失常

如感知功能低下引起競(jìng)爭(zhēng)性心律失常而出現(xiàn)人工性早搏（圖15），感知功能過(guò)強(qiáng)引起起搏周期延長(zhǎng)（圖16）或停搏（圖17），起搏功能異常引起心室停搏（圖18），電能耗竭或起搏器元器件失靈引發(fā)頻率奔放現(xiàn)象（圖19）等。

圖15 VVI起搏器感知功能低下出現(xiàn)人工性室性早搏二聯(lián)律

例15：患者男，84歲，臨床診斷：冠心病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器10年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000 ms，頻率60次／min。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖15）顯示基本P-P間期1.11～1.68 s，頻率36～55次／min，大多P-R間期為0.20 s，僅P2、P3落在起搏搏動(dòng)T波頂峰上，其下傳的P-R間期約0.32 s，QRS時(shí)間0.11 s，ST段呈缺血型壓低0.1 mV，T波倒置；可見(jiàn)心室起搏脈沖呈固定發(fā)放，與竇性搏動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)性控制心室，形成竇性搏動(dòng)－心室起搏二聯(lián)律，心室起搏周期1.30～1.41 s，頻率43～46次／min。心電圖診斷：①竇性心動(dòng)過(guò)緩伴顯著不齊；②VVI起搏器感知功能低下引起人工性室性早搏二聯(lián)律、起搏頻率明顯減慢及不齊，提示起搏器電能耗竭所致；③起搏器的起搏功能正常；④竇性?shī)Z獲心室時(shí)出現(xiàn)干擾性P-R間期延長(zhǎng)；⑤ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床。

圖16 雙腔起搏器心室電極間歇性感知T波導(dǎo)致起搏周期延長(zhǎng)

例16：患者男，65歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入雙腔起搏器2年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期960 ms，頻率63～100次／min，心房感知度0.5 mV，心室感知度2.5 mV，心室不應(yīng)期300 ms，心室后心房不應(yīng)期350 ms，A-V間期180 ms。Ⅱ?qū)?lián)（圖16）未見(jiàn)竇性P波，顯示DDD起搏心律，起搏周期呈0.94～0.96 s、1.30 s短長(zhǎng)2種；仔細(xì)測(cè)量發(fā)現(xiàn)R2、R5搏動(dòng)的T波頂峰與其后的心室脈沖的間距恰好為0.96 s，與起搏周期一致，表明心室電極感知了T波并以此重整了起搏器的節(jié)律。心電圖診斷：①提示竇性停搏；②DDD起搏心律；③心室電極間歇性感知T波導(dǎo)致起搏周期延長(zhǎng)，提示心室電極感知功能過(guò)強(qiáng)所致；④心房和心室起搏功能均正常，心房感知功能未能評(píng)價(jià)。

圖17 AAI起搏器感知肌電波導(dǎo)致起搏器節(jié)律重整出現(xiàn)短暫性全心停搏

例17：患者男，66歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入AAI起搏器5年。設(shè)置的起搏參數(shù)∶基本起搏周期1 000 ms，頻率60次／min，心房感知度0.5 mV，心房起搏電壓2.5 V。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖17）顯示心房基本起搏周期1.0 s，頻率60次／min，發(fā)生肌電波干擾時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)3.44 s的起搏周期，A-R間期0.22 s。心電圖診斷：①竇性停搏；②AAI起搏心律；③肌電干擾波抑制起搏器脈沖發(fā)放而引發(fā)短暫性全心停搏，提示AAI起搏器感知功能過(guò)強(qiáng)所致；④下級(jí)起搏點(diǎn)功能不良，符合雙結(jié)病的心電圖改變。

圖18 心室起搏功能異常引起的短暫性心室停搏

例18：患者女，75歲，臨床診斷：三度房室阻滯，植入VVI起搏器8年，暈厥原因待查。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1000 ms，頻率60次／min。MV5導(dǎo)聯(lián)（圖18）顯示竇性P-P間期0.64～0.71 s，頻率85～94次／min，P波均未能下傳心室；可見(jiàn)VVI起搏心律，其起搏周期有0.96～1.0 s、1.38 s短長(zhǎng)2種，其中S4起搏脈沖與其前T波頂峰的時(shí)距恰好為1.0 s，表明心室電極感知了T波并使起搏器節(jié)律重整；S4～S7起搏脈沖均未能奪獲心室，也未見(jiàn)下級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)放激動(dòng)，以致出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)4.8 s以上的心室停搏現(xiàn)象。心電圖診斷：①竇性心律；②三度房室阻滯；③VVI起搏心律、間歇性心室起搏功能異常而引起短暫性心室停搏及間歇性感知功能過(guò)強(qiáng)，提示電能耗竭所致；④下級(jí)起搏點(diǎn)功能不良。

圖19 VVI起搏器電能耗竭時(shí)出現(xiàn)頻率奔放現(xiàn)象

例19：患者男，73歲，臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，植入VVI起搏器8年。設(shè)置的起搏參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms，頻率60次／min。上、下兩行MV5導(dǎo)聯(lián)（圖19）系24 h動(dòng)態(tài)心電圖不同時(shí)間記錄。上行顯示R1～R7搏動(dòng)為VVI起搏，其起搏周期0.50 s，頻率120次／min；S8～S11心室起搏脈沖均未能奪獲心室產(chǎn)生相應(yīng)的起搏QRS′波群，其起搏周期0.50～0.60 s，其中S11脈沖落在竇性搏動(dòng)T波上升肢上；R9搏動(dòng)為提前出現(xiàn)的P′-QRS-T波群，屬房性早搏。而下行顯示竇性基本P-P間期0.80～0.88 s，頻率68～75次／min，有竇性P波分別落在R3～R5搏動(dòng)的T波終末部、上升肢及J點(diǎn)部位，P2-P3間期為基本P-P間期的2倍；R3～R6搏動(dòng)為VVI起搏，起搏周期1.0 s，頻率60次／min；R8搏動(dòng)為提前出現(xiàn)的略寬大畸形的QRS-T波群，其前無(wú)P波，為室性早搏。心電圖診斷：①竇性心律；②二度Ⅱ型竇房阻滯；③房性早搏；④室性早搏；⑤VVI起搏器出現(xiàn)頻率奔放現(xiàn)象、間歇性出現(xiàn)起搏和感知功能不良，提示電能耗竭所致；⑥不完全性干擾性房室分離。

12 結(jié)束語(yǔ)

隨著臨床上功能復(fù)雜的起搏器植入日益增多，相應(yīng)的起搏心電圖也日趨復(fù)雜多變，這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①自身節(jié)律與起搏器節(jié)律相互影響，如自身節(jié)律被感知后將使起搏器節(jié)律重整，心房發(fā)放的起搏脈沖可逆?zhèn)鞲]房結(jié)使其節(jié)律重整；②雙腔起搏器所設(shè)置的各種參數(shù)使心房、心室兩腔相互制約和相互影響；③為了盡量模仿竇房結(jié)、房室結(jié)的功能，現(xiàn)代起搏器設(shè)置了各種特殊功能，增加了起搏心電圖分析的難度；④起搏后可引發(fā)各種心律失常，如起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速等；⑤若發(fā)生起搏器故障或功能異常，心電圖表現(xiàn)則更為復(fù)雜；⑥右心室起搏使心室除極順序發(fā)生改變，會(huì)對(duì)自身節(jié)律的搏動(dòng)產(chǎn)生影響，如影響急性心肌梗死的診斷及出現(xiàn)電張調(diào)整性T波改變等；⑦原本就存在的各種心律失常，在植入起搏器后仍會(huì)繼續(xù)出現(xiàn)。因此，如何正確地閱讀、分析這類起搏心電圖已成為心電學(xué)診斷面臨的新問(wèn)題、新挑戰(zhàn)！

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R540.4

A

1008－0740（2014）02－0132－08

2013－03－13）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.016

310016浙江杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室（應(yīng)許青，何方田）；311300浙江臨安，臨安市人民醫(yī)院功能科（張曉紅）

應(yīng)許青，技師，主要從事臨床心電圖和起搏心電圖的診斷。

何方田，E-mail：heft01＠163.com