全科醫(yī)師應(yīng)重視起搏心電圖臨床分析

張兆國

全科醫(yī)師應(yīng)重視起搏心電圖臨床分析

張兆國

基層醫(yī)院全科醫(yī)師掌握起搏心電圖的概念及相關(guān)知識(shí)已成為其必備的臨床基本技能之一，尤其應(yīng)掌握起搏心電圖分析流程和分析方法，熟悉判斷起搏模式和起搏重要參數(shù)設(shè)置的臨床意義，了解新型起搏器的診斷和治療功能。在全科醫(yī)師中普及起搏心電圖分析技術(shù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

全科醫(yī)師；起搏心電圖；起搏器；分析流程

隨著植入起搏器病例逐年增加，在基層醫(yī)院就診的患者也越來越多，這給基層全科醫(yī)師臨床處置心臟疾病帶來很多心電圖診斷的新問題，尤其是在起搏心電圖上快速準(zhǔn)確地識(shí)別心肌梗死、心室肥大、心律失常和判斷起搏器功能時(shí)遇到諸多困難。另外，起搏器制造技術(shù)飛速發(fā)展，使當(dāng)今的起搏器功能變得非常復(fù)雜，臨床應(yīng)用的適應(yīng)證越來越廣，起搏器的隨訪與程控技術(shù)在基層醫(yī)院也越來越普遍。因此，在全科醫(yī)師中普及起搏心電圖分析技術(shù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 起搏心電圖概念及相關(guān)知識(shí)

1.1 起搏心電圖

起搏心電圖由患者自主心律與起搏器心律共同組成。分析起搏心電圖必須首先確定患者自身主導(dǎo)心律、存在的心電圖異常及心律失常。如果這部分心電圖已經(jīng)相當(dāng)復(fù)雜，無疑合成后的起搏心電圖就會(huì)更為復(fù)雜。其次，要在分析自主心律的基礎(chǔ)上，通過分析起搏心電圖來判定起搏器的功能是否正常。并且，起搏器類型不同、功能不同、參數(shù)不同時(shí)會(huì)有相應(yīng)的起搏心電圖特征。這些造成了起搏心電圖的復(fù)雜性和多變性。

1.2 起搏器代碼

為便于醫(yī)生、技術(shù)人員與患者間的交流，1987年國際心電圖會(huì)議和心臟起搏會(huì)議制訂了起搏器的代碼（表1）。了解和記憶起搏器代碼的含義十分重要，例如VVI起搏器代表該起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信號(hào)，自身心室信號(hào)被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信號(hào)，自身心房及心室信號(hào)被感知后抑制或觸發(fā)起搏器發(fā)放一次脈沖。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信號(hào)，自身心房信號(hào)被感知后抑制起搏器發(fā)放一次脈沖。此外，該起搏器還有頻率適應(yīng)性起搏功能（第4位R表示）。

表1 起搏器代碼

1.3 起搏信號(hào)

起搏信號(hào)代表脈沖發(fā)生器發(fā)放的有一定能量的刺激脈沖，寬度0.4～0.5ms，在心電圖上表現(xiàn)為一個(gè)直上直下的陡直的電位偏轉(zhuǎn)，稱為“釘樣”標(biāo)記。應(yīng)當(dāng)注意起搏信號(hào)的振幅與兩個(gè)電極間的距離成正比關(guān)系。雙極起搏時(shí)，正負(fù)兩極間距小、起搏信號(hào)較小，在某些導(dǎo)聯(lián)心電圖上幾乎看不到。單極起搏時(shí)，正負(fù)兩極間距大、起搏信號(hào)較大，有時(shí)還呈雙相（圖1）。起搏信號(hào)的特點(diǎn)是在不同導(dǎo)聯(lián)記錄下其振幅大小有一定的差異，這與起搏信號(hào)在心電圖導(dǎo)聯(lián)軸上投影不同呼吸周期有關(guān)。分析起搏心電圖時(shí)應(yīng)挑選起搏信號(hào)振幅大的導(dǎo)聯(lián)。

圖1 單極起搏信號(hào)（A）與雙極起搏信號(hào)（B）

1.4 起搏部位

按照起搏電極在心腔的位置，可分為心房起搏和心室起搏。

高校學(xué)歷繼續(xù)教育的對(duì)象是在職人員，他們的學(xué)習(xí)需求與學(xué)習(xí)特征基本一致，高校必須明確學(xué)歷繼續(xù)教育人才培養(yǎng)的方向，正確樹立學(xué)歷繼續(xù)教育觀，積極建立人才培養(yǎng)新模式，并改進(jìn)教學(xué)與學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)方法，注意提高學(xué)員的實(shí)踐能力，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的應(yīng)用型人才，全面提升學(xué)歷繼續(xù)教育人才培養(yǎng)的質(zhì)量，從而滿足市場與社會(huì)對(duì)人才的需求，為繼續(xù)教育和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展提供可靠支撐。

心房起搏是指起搏電極放置在心房（絕大多數(shù)電極放置在右心房），起搏脈沖后緊跟一個(gè)心房除極波（A波）。有時(shí)P波振幅較小，難以分辨，不能確定心房是否有效起搏；此時(shí)如果房室傳導(dǎo)功能正常，則可根據(jù)起搏脈沖后是否跟隨QRS波群來確定。常見的心房起搏包括高位右心房起搏和低位右心房起搏。

心室起搏是指起搏電極放置在心室（多數(shù)在右心室），起搏脈沖信號(hào)后緊跟著一個(gè)QRS-T波群。起搏的QRS波群寬大畸形（＞0.12 s），T波方向與QRS主波相反，可用于判斷起搏是否奪獲心室。起搏的QRS波群形態(tài)取決于心室起搏部位。常見的心室起搏包括右室心尖部起搏和右室流出道起搏。

1.5 起搏間期和節(jié)律重整

起搏心電圖中2次連續(xù)的起搏信號(hào)間的間期稱為起搏間期，自身的心電活動(dòng)（P波或QRS波）與其后的起搏信號(hào)之間的間期稱為起搏逸搏間期（圖2）。大多數(shù)起搏間期與設(shè)定的起搏基本頻率一致，起搏逸搏間期與起搏間期也相等；但有滯后功能的起搏器啟用滯后功能時(shí)，起搏逸搏間期比起搏間期長。滯后功能有利于保護(hù)和鼓勵(lì)更多的自主心律，并可節(jié)約電能。

起搏節(jié)律重整是指自身心電活動(dòng)出現(xiàn)并被起搏器感知后，起搏器將以自身心電活動(dòng)為起點(diǎn)，以原有起搏間期發(fā)放下一次起搏信號(hào)，心電圖表現(xiàn)為正常的起搏逸搏間期。正確深入理解起搏器節(jié)律重整，對(duì)判斷起搏器的感知功能是否正常十分重要：凡是心電圖上自身心電活動(dòng)能夠引起起搏器節(jié)律重整的，說明該起搏器的感知功能正常，否則感知功能不正常。

圖2 起搏間期、起搏逸搏間期和起搏節(jié)律重整

2 起搏器心電圖分析

2.1 感知功能

感知功能是起搏器的一個(gè)最基本、最重要的功能。起搏心電圖的重要作用之一就是評(píng)價(jià)起搏器感知功能是否正常。感知功能是指起搏器能夠檢測出一定振幅的自身心電活動(dòng)，并能做出相應(yīng)的反應(yīng)。反應(yīng)的形式有2種：常見的是自身心電信號(hào)感知后抑制起搏器發(fā)放一次電脈沖，并引起起搏器節(jié)律重整；另一種是感知自身心電活動(dòng)后觸發(fā)起搏器發(fā)放一次起搏脈沖，但此起搏脈沖落入心臟自身除極后的有效不應(yīng)期而變?yōu)闊o效起搏。感知功能由起搏器內(nèi)含的感知器完成。因此，感知功能使起搏器按需工作，當(dāng)患者有自身心電活動(dòng)時(shí)，起搏器暫不工作或起搏信號(hào)不起作用。

感知功能異常有2種情況，一種是感知功能不良，指感知器感知到自身心電活動(dòng)后沒有做出起搏節(jié)律重整，依然按照固定的起搏節(jié)律和起搏模式發(fā)出起搏信號(hào)。感知功能不良是十分嚴(yán)重的情況，常引起競爭性心臟起搏，引發(fā)快速性室性或房性心律失常，嚴(yán)重時(shí)可以致命（圖3A）。另一種是感知功能過度，指感知器感知到非自身心電活動(dòng)（干擾信號(hào)）后做出起搏節(jié)律重整，導(dǎo)致長時(shí)間抑制起搏信號(hào)發(fā)放（圖3B）。感知功能過度也是十分嚴(yán)重的情況，常引起起搏信號(hào)延遲發(fā)放，引發(fā)心臟停搏等嚴(yán)重心律失常而危及生命。感知功能異?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)起搏器參數(shù)的感知靈敏度來糾正，調(diào)整后感知功能可恢復(fù)正常。

圖3 感知功能不良，起搏功能異常（A）和感知功能過度（B）

2.2 起搏功能

起搏功能是指起搏器結(jié)合自身心律的變化不斷地發(fā)放起搏信號(hào)引起心房或心室除極，導(dǎo)致一次心臟收縮。起搏功能異常是指在感知功能正常的前提下，發(fā)放起搏信號(hào)后不能引起心房或心室除極而導(dǎo)致心臟收縮，或者起搏信號(hào)發(fā)放的頻率和電壓低于設(shè)置的參數(shù)，多見于起搏閾值升高、起搏電極脫位、電池耗竭等情況（圖3A）。

當(dāng)植入起搏器患者的自身心律正常存在，且頻率明顯高于起搏器基本起搏頻率時(shí)，起搏節(jié)律會(huì)因接連而來的自身心電活動(dòng)而不斷重整，結(jié)果起搏心電圖只顯示自身心電活動(dòng)，而不出現(xiàn)起搏信號(hào)和起搏心律。記錄到這種起搏心電圖說明：①自身心電活動(dòng)頻率高于起搏頻率，起搏器暫時(shí)不起搏；②起搏器感知功能正常，此時(shí)起搏心電圖只能診斷“未見起搏器信號(hào)”，因?yàn)槠鸩鞯母兄δ苁冀K持續(xù)存在。

2.3 起搏模式

常見的起搏模式有心房按需型起搏（AAI）、心室按需型起搏（VVI）和心房或心室按需型自動(dòng)起搏（DDD）（圖4～圖6）。

圖4 AAI起搏模式

圖5 VVI起搏模式

圖6 DDD起搏模式

2.4 分析流程

在起搏心電圖分析時(shí)，應(yīng)遵循以下3個(gè)分析步驟，具體如下：

2.4.1 判斷起搏類型 通過起搏心電圖的特點(diǎn)來判斷起搏器的類型，了解起搏器的基本信息?？赏ㄟ^起搏信號(hào)奪獲和感知自身心搏的情況來判斷起搏器類型。

2.4.2 判斷起搏基本功能是否正常 首先，根據(jù)起搏信號(hào)后是否有起搏心腔的除極波來判斷起搏功能是否正常，如心房起搏后有P波，心室起搏后有QRS波，則起搏功能正常，否則異常。其次，根據(jù)自身心搏后有無起搏節(jié)律重整來判斷感知功能是否正常，如自身心搏后出現(xiàn)起搏間期重整，并出現(xiàn)相應(yīng)的起搏信號(hào)，說明感知功能正常，否則異常。

2.4.3 了解起搏器重要參數(shù)設(shè)置 最后一步是了解起搏器的參數(shù)設(shè)置，如滯后功能、感知不應(yīng)期、AV間期等參數(shù)設(shè)定。由于現(xiàn)代起搏器的特殊功能發(fā)展迅速、參數(shù)設(shè)置復(fù)雜，甚至有些起搏器具有自動(dòng)閾值檢測功能，當(dāng)發(fā)現(xiàn)起搏心電圖不能通過起搏和感知功能異常解釋時(shí)，不能輕易做出起搏功能異常的結(jié)論，但也不能忽視異?，F(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)。如果起搏功能異常較嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系臨床醫(yī)生。

圖7 起搏心電圖

2.5 實(shí)例分析

起搏心電圖（圖7）分析：起搏心律，VVI起搏模式，起搏器有滯后功能，感知功能正常，起搏功能正常（因自身心搏后有起搏節(jié)律重整，但起搏逸搏間期大于起搏間期）。

［1］王立群，郭繼鴻.起搏器計(jì)時(shí)規(guī)則與起搏心電圖分析——VVI起搏心電圖與計(jì)時(shí)周期（續(xù)1）［J］.心電學(xué)雜志，2008，27（2）：168－173.

［2］王斌，郭繼鴻.起搏心電圖（Ⅱ）VVI起搏心電圖［J］.心電學(xué)雜志，2002，21（1）：43－47.

［3］王方正，萬立禮.起搏心電圖的臨床應(yīng)用系列分析（三）［J］.起搏與心臟，1993，7（4）：231－232.

［4］耿仁義，朱中林.起搏器的交叉感知現(xiàn)象［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2001，15（6）：375－379.

R540.41

A

1008－0740（2014）02－0139－04

2013－12－18）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.017

100097，北京，北京四季青醫(yī)院康復(fù)科

張兆國，主任醫(yī)師，主要研究心律失常無創(chuàng)診斷技術(shù)，E-mail：zhaoguos＠hotmail.com