關于結核病臨床研究論文的醫(yī)學倫理學分析

王吉春，張 瑩，沙 磊，王 敏，秦 宇，焦怡琳，路 凱，何廣學，陳 亮*

(1 中國疾病預防控制中心科技處，北京 102206，wjc98yf@163.com;2 中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與食品安全所，北京 100050;3 中國疾病預防控制中心人力資源處，北京 102206)

涉及到受試者的試驗研究，需要醫(yī)學倫理的審查。世界醫(yī)學會制定的《赫爾辛基宣言》規(guī)定，［1］涉及到人體對象的每個試驗步驟的設計和進行都要在試驗方案中明確敘述，并遞交給獨立的倫理委員會審批。每個受試者有權被告知試驗的目的、方法、經(jīng)費來源、利益沖突和可能出現(xiàn)的不良事件，在受試者自愿的情況下，簽署知情同意書。隨著涉及人體對象研究的規(guī)范化，越來越多的國際期刊要求所有涉及人的研究稿件對是否獲得倫理委員會批準和知情同意做出描述。［2］我國生命倫理學研究起步要晚于西方國家，雖然國內的一些期刊開始重視稿件中的醫(yī)學倫理問題，但仍有不少期刊的編輯人員倫理學意識薄弱。

另一方面，我國的結核發(fā)病率逐年增高，目前我國結核病的發(fā)病數(shù)位于全球第2位，［3］因此，近年來對于結核的臨床試驗研究也日益增多。為了解受試者的利益是否得到了充足的保護，筆者選取了結核領域較為著名的兩本雜志，對刊登的論文在倫理學方面的描述進行分析和探討。

1 材料與方法

在結核領域較為著名的兩本雜志中搜索2010年至2013年間發(fā)表的與結核相關的文獻。只納入涉及到受試者或受試者標本的臨床試驗，排除不需要倫理委員會批準或簽署知情同意的文獻，例如系統(tǒng)綜述、Meta分析、生態(tài)學研究和動物學研究等。調查這些涉及人的醫(yī)學研究中是否有倫理方面的描述，所占比例和描述方式等。由兩名研究人員獨立地審閱入選的文獻全文，提取原始資料。提取的資料主要包括標題、第一作者名稱、期刊名稱、發(fā)表年份、研究內容和倫理學方面的描述。倫理方面的描述包括是否提及知情同意和獲得倫理委員會的批準，知情同意給予的方式(口頭或書面)和倫理委員會的名稱。

2 結果與分析

2.1 文獻檢索結果

共檢索到138篇不重復的文獻。通過閱覽題目和文獻摘要，排除了105篇，最終納入33篇符合入選標準的文獻研究。

2.2 納入文獻對知情同意和倫理委員會批準的描述

在納入的文獻中，對知情同意描述的數(shù)量要多于對倫理學批準的描述(見表1)。大約有33%的文獻提到了既獲得了倫理委員會的批準又得到了受試者的知情同意，另有33%的文獻沒有提到任何保護受試者的措施。

2.4 知情同意的表述形式

納入的文獻對知情同意的表述有多種方式。幾乎沒有文獻對知情同意得到的方式進行詳細的敘述。一半以上的文獻(55%，18/33)表述為所有研究者簽署了知情同意書。有4篇文獻(12%)在描述上僅僅是“在患者知情同意的情況下”、“患者同意入組該研究”、“得到研究對象的知情同意”等簡單陳述，并沒有詳細說明獲得書面同意還是口頭同意，而口頭同意是不具有法律效力的(見表3)。

表3 知情同意和倫理委員會的表述

2.5 倫理委員會批準的表述

有8篇文獻(24%)明確提到獲得批準的倫理委員會所在單位的名稱，另有3篇文獻(9%)的表述為“經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準”，未提及具體的單位名稱(見表3)。

3 討論

本次研究首次分析了結核領域的臨床試驗獲得知情同意和倫理審查現(xiàn)狀。研究結果顯示，科研論文中只對知情同意描述相對較多，對倫理審查批準的陳述較少，12%的文獻對知情同意的描述不規(guī)范，9%的文獻沒有提到倫理委員會的單位具體名稱。

《赫爾辛基宣言》明確要求臨床試驗需要獲得倫理委員會批準和受試者的知情同意。該宣言聲明:涉及人類受試者的每一項研究的設計和實施必須在研究方案中予以清晰的說明，在研究開始前，研究方案必須提交給倫理委員會進行評估、指導和批準。該委員會必須獨立于研究者、資助者，也不應受到其他不當?shù)挠绊?。臨床研究的設計、實施、監(jiān)測、稽查、記錄及報告都應符合《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》的要求。知情同意維護了受試者的主動權，是倫理實施中的一個關鍵因素。知情同意書中應包括告知受試者試驗目的、內容和過程、告知被分配到不同的組別、潛在的益處和風險，告知受試者參加試驗是自愿的，可以拒絕參加或在試驗的任何階段隨時退出，其醫(yī)療待遇與權益不受影響等。由此可見，倫理委員會的審查批準和知情同意可以保護受試者的自身利益。

《赫爾辛基宣言》中明確表明“編輯和出版者在發(fā)

表1 納入文獻對知情同意和倫理委員會批準的描述

2.3 不同研究目的的文獻對倫理方面描述的比較

根據(jù)研究的目的不同，把納入的33篇文獻分為4類:疾病治療(20篇)，疾病診斷(3篇)，疫苗預防(1篇)，指標觀察(9篇)。在疾病治療類文獻中，有10篇沒有涉及到任何倫理方面的保護，19篇文獻未提及倫理批準。在指標觀察類的文獻中，所有的文獻都描述了知情同意，僅1篇沒有提及倫理批準(見表2)。表研究結果的時候都有倫理義務，不符合本宣言原則的研究報告不應該被接受和發(fā)表”。最近幾年，醫(yī)學期刊中關于倫理委員會批準和知情同意的報道情況有明顯的改善。很多雜志在來稿須知中明確表明投遞的稿件應獲得倫理委員會的批準。但目前仍有部分國內生物醫(yī)學期刊的編輯，對醫(yī)學倫理學問題缺乏足夠的了解，在稿件處理過程中未向作者提出需要獲得知情同意和倫理審批等方面的要求。

表2 不同研究目的的文獻對倫理方面描述的比較

有研究表明，以疾病治療為目的的干預性研究對倫理方面的描述要顯著多于觀察性研究，因為很多研究者認為觀察性研究不需要倫理批準或知情同意。但本研究中，95%的疾病治療類文獻未提及倫理批準，而所有觀察性研究都描述了知情同意，僅1篇沒有提及倫理批準。進一步分析發(fā)現(xiàn)，90%的疾病診斷類文獻都來源于同一個雜志，而所有的指標觀察類文獻都來源于另一個雜志，期刊來源對此結果帶來了偏倚。筆者建議在以后的研究中，分析同一期刊中不同研究目的的文獻對倫理學描述是否有顯著差異。

知情同意書應包括讓受試者知道的所有信息，不應該是在宣讀同意書后讓受試者簽字的例行公事，而應該是一個交流溝通的過程。研究者應向受試者詳細耐心地解釋試驗的各個細節(jié)，讓受試者有充足的時間詢問、考慮，最后再作決定。對于無行為能力的受試者，應由其監(jiān)護人完成知情同意的簽署。［4－5］本研究納入的所有文獻均沒有描述知情同意獲得的具體過程，有18篇提到簽署了書面的知情同意，另有4篇在描述上僅僅是“在患者知情同意的情況下”、“患者同意入組該研究”、“得到研究對象的知情同意”等簡單陳述，并沒有詳細說明獲得書面同意還是口頭同意，而口頭同意是不具有法律效力的。

4 針對本研究發(fā)現(xiàn)的問題提出改善措施

4.1加強科研工作者的醫(yī)學倫理學教育，普及倫理學知識

各單位的科研管理部門和倫理委員會要大力普及倫理知識，定期舉辦講座，讓科研人員意識到倫理知識的重要性，在研究的各個階段都要嚴格遵守倫理學原則。

4.2 各期刊雜志要重視倫理學的宣傳教育

所有期刊的來稿須知中都應補充有關人的研究在論文發(fā)表時應說明是否取得倫理批準和受試者知情同意的規(guī)定，對征得受試者知情同意的論文可優(yōu)先發(fā)表。還可以刊登一些倫理學知識方面的文章，提高科研工作者對倫理學的認識。

4.3 提高期刊編輯人員的自身水平

定期組織期刊編輯人員進行倫理學方面的培訓，提高工作能力，努力起到把關作用。對于未提及倫理學的研究，編輯人員應主動與作者聯(lián)系，了解是否獲得受試者的知情同意和倫理學批準，如果獲得，應要求作者在論文中說明;若未獲得，編輯人員有權拒絕該文章的發(fā)表。

4.4 完善稿件中的知情同意和倫理委員會名稱

要求作者對稿件中的知情同意做出詳細、清晰的描述，不僅要說明獲得的知情同意是口頭的還是書面的，還要陳述獲得的過程和范圍。明確指出倫理委員會所在單位的名稱。

我國部分科研人員和生物醫(yī)學期刊對倫理審查等內容缺乏足夠的重視，致使我國部分期刊在倫理學審查陳述方面與國際期刊有所不同，國際期刊發(fā)表的論文，凡涉及受試者的臨床試驗均包括倫理審查批準。因此，加強醫(yī)學倫理審查的宣傳和執(zhí)行力度是亟需解決的問題，以便提高雜志和科研人員對倫理學問題的重視程度，進一步提高雜志水平和我國科研論文的質量，為更好的指導我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)工作做出更大貢獻。

［1］The World Medical Association Declaration of Helsinki.Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects［J］.JAMA，2013，310(20):2191.

［2］International Committee of Medical Journal Editors.Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals:writing and editing for biomedical publication［J］.Indian Journal of Pharmacology，2006，38(2):149 －162.

［3］李云，穆衛(wèi)明，陸建方.肺結核發(fā)病率的灰色模型預測及時問趨勢分析［J］.中華疾病控制雜志，2011，15(1):87 －88.

［4］馬長永，李璐.醫(yī)學倫理原則在書面知情同意中的體現(xiàn)及注意問題［A］//中國醫(yī)藥教育協(xié)會成人教育委員會三屆五次理事大會暨醫(yī)藥教育創(chuàng)新研究和慢病防治學術研討會論文集［C］.西安:第四軍醫(yī)大學，2012:184－186.

［5］朱麗穎，徐從喆.知情同意的醫(yī)學倫理責任［J］.中國醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，11(6):16 －17.