衛(wèi)生資源配置公平基準(zhǔn)評價框架及其對中國的借鑒*

峗 怡，賀 加

(第三軍醫(yī)大學(xué)社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室，重慶 400038，437732120@qq.com)

1 國外衛(wèi)生系統(tǒng)公平基準(zhǔn)評價(BM)引介

美國在20世紀(jì)90年代曾熱烈討論醫(yī)療改革，政府與民間都提出了不同的改革方案，哈佛大學(xué)教授丹尼爾斯(Norman Daniels)與另外兩位學(xué)者萊特(Donald W.Light)、克普蘭(Ronald L.Caplan)合作，依據(jù)公平性的理念，對一些重要和具有代表性的方案進(jìn)行比較分析、評估各個醫(yī)療改革提案的合理性，并于1996年提出評估美國醫(yī)療改革方案的十個公平基準(zhǔn)(Benchmarks of Fairness)，以評價不同方案的公平性，旨在幫助人們厘清醫(yī)療改革中涉及公正與公平的重要因素。這些公平基準(zhǔn)包括醫(yī)療保健的普遍覆蓋;通過減少非財務(wù)性障礙實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋、綜合效益;社會評價的公平籌資;依購買力而論的公平籌資;醫(yī)療效率的物有所值;財政效率的物有所值;公眾問責(zé)性;可比性;消費(fèi)者的選擇度。具體評價方法是:以改革方案分別對應(yīng)十個基準(zhǔn)進(jìn)行評分，評價方法選擇－5～ +5的某個數(shù)值(0為保持現(xiàn)狀);或用定性評價(從“－－－”到“+++”)，最后以平均分來比較不同醫(yī)療改革方案的公平性。［1］

這些最初用于評估美國醫(yī)療改革的“公平”基準(zhǔn)被推廣到多個發(fā)展中國家包括哥倫比亞、墨西哥、巴基斯坦、泰國等，作為政策工具以評估衛(wèi)生系統(tǒng)改革。盡管各國的歷史、政治和文化背景有較大差異，但這種公平基準(zhǔn)評價被廣為認(rèn)同。［2］為適應(yīng)當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生發(fā)展目標(biāo)和衛(wèi)生情境，經(jīng)過不斷修正，最終形成9個基準(zhǔn)(見表1)。

表1 9個公平基準(zhǔn)及其目標(biāo)［3］

公平基準(zhǔn)(BM)評價加強(qiáng)了對于實(shí)現(xiàn)公平目標(biāo)的關(guān)注，而公平是曾經(jīng)一度被忽略的衛(wèi)生改革目標(biāo)。在20世紀(jì)末，世界銀行和國際貨幣基金組織等國際機(jī)構(gòu)推動私有化、個人支出(疾病的個人責(zé)任)、權(quán)力下放等改革，這種以市場為導(dǎo)向的改革提高了效率卻影響了公平。近來，國際注意力集中在健康的不平等和更好的治理方面，對公平目標(biāo)的關(guān)注仍然不夠。［4］WHO提出三項衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標(biāo)即健康狀況的改善、人群期望的反應(yīng)度(responsiveness)、財務(wù)負(fù)擔(dān)的公平性，主要用于國家間的衛(wèi)生系統(tǒng)績效排序。但這種對各國衛(wèi)生系統(tǒng)績效排名帶來的諸多爭議讓政治議題浮出水面，使得對國家衛(wèi)生系統(tǒng)的評估變得非常復(fù)雜而且敏感。［5］而與上述評價不同的是，公平基準(zhǔn)(BM)評價旨在揭示各種復(fù)雜改革模式對公平所產(chǎn)生的不同影響，可以給當(dāng)?shù)貨Q策者或者其他更廣泛的人群提供更多信息以推動改革，它適用于國內(nèi)和省間比較、可以對改革效果進(jìn)行監(jiān)控評價。公平基準(zhǔn)評價所需的與人群相關(guān)信息比較容易獲得，也適合現(xiàn)階段發(fā)展中國家薄弱的衛(wèi)生信息基礎(chǔ)。

2 公共衛(wèi)生資源合理配置的公平基準(zhǔn)評價修正框架

哈佛大學(xué)公平基準(zhǔn)理論研究團(tuán)隊，為對公共衛(wèi)生資源領(lǐng)域?qū)嵤┕叫栽u價，加強(qiáng)特異性和針對性，提出修正5個新基準(zhǔn)及其分標(biāo)準(zhǔn)，如表2所示。我國可以借助這些公共衛(wèi)生領(lǐng)域的新基準(zhǔn)，推動衛(wèi)生資源配置公平性改革實(shí)施重點(diǎn)，制定有效的社會衛(wèi)生策略。

表2 公共衛(wèi)生領(lǐng)域的公平性評價基準(zhǔn)

3 中國衛(wèi)生資源配置公平基準(zhǔn)評價:改善資源公平性配置的路徑重點(diǎn)

當(dāng)下中國衛(wèi)生資源分配流向的扭曲加劇了城鄉(xiāng)之間、地域之間、預(yù)防與治療之間資源配置的不平衡。衛(wèi)生資源供給的政府激勵、財政保障、籌資機(jī)制依然存在問題，政府打破現(xiàn)有資源格局的革新性動力和能力存在不足，這導(dǎo)致各地政府資源治理方式偏向路徑依賴，而歷史配置方式無法適應(yīng)衛(wèi)生需求、收入、未來人口趨勢、地理位置及其他因素。衛(wèi)生資源供給走向平衡有賴于一個包含政府治理體制改革為基礎(chǔ)的綜合性改革，而這也取決于各級政府能否真正推行新醫(yī)改“利貧扶弱”配置改革理念，通過有效的社會衛(wèi)生策略改變資源向需求優(yōu)先度高的地區(qū)轉(zhuǎn)移。

以公共衛(wèi)生領(lǐng)域評價基準(zhǔn)1和基準(zhǔn)5來衡量，當(dāng)下中國衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行在這兩方面較為薄弱。公共部門治理、宏觀經(jīng)濟(jì)與社會政策環(huán)境等因素可能會制約衛(wèi)生體制的完善。跨部門的公共衛(wèi)生合作需要包括衛(wèi)生、財政、人事、改革發(fā)展等職能部門的通力協(xié)作，而多部門聯(lián)合一直存在問題，比如食品安全就是集中的體現(xiàn)。［6］除了中央政府大力推行的垂直性財政投入的公共衛(wèi)生項目與專項轉(zhuǎn)移支付，財政分權(quán)體制下的地方政府配套支持也非常重要。導(dǎo)致我國衛(wèi)生和其他社會服務(wù)公共支出不夠公平的原因可能是省和省以下政府的激勵機(jī)制不完善。地方政府和服務(wù)提供機(jī)構(gòu)尚未將公共支出的公平性作為有影響力的績效考核指標(biāo)，地方政府尚未建立相應(yīng)的問責(zé)制以使地方官員對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的公平性與公共支出的公平性負(fù)責(zé)。［7］在地方衛(wèi)生發(fā)展成果與公共資源配置中引入公平性考核指標(biāo)，這對于制定衛(wèi)生體制改革的監(jiān)測與評估框架來說同樣是一大挑戰(zhàn)。《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》較之《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009－2011年)》比較明顯的一點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)政府內(nèi)部治理，五項重點(diǎn)改革任務(wù)除了秉承并深化改革前一階段醫(yī)療改革五項重點(diǎn)任務(wù)以外，還明確要建立強(qiáng)有力的實(shí)施保障機(jī)制，包括強(qiáng)化責(zé)任制，地方各級政府建立健全責(zé)任制和問責(zé)制;增強(qiáng)執(zhí)行力，提高推進(jìn)改革的領(lǐng)導(dǎo)力和執(zhí)行力，確保醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項規(guī)劃措施落到實(shí)處;加大政府投入，實(shí)行分類指導(dǎo)等。

就衛(wèi)生資源公平性評價的基準(zhǔn)2而言，我國的公共衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)措施已取得較好的成績，包括如我國《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中強(qiáng)調(diào)的精神衛(wèi)生、慢性病防治、傳染病防制、老年護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療、食品安全等領(lǐng)域的公共衛(wèi)生項目，以及新醫(yī)改中央財政專項所增加的六大公共衛(wèi)生項目，包括乙肝疫苗接種、葉酸補(bǔ)充、預(yù)防氟中毒、農(nóng)村婦女宮頸癌篩查、白內(nèi)障復(fù)明、農(nóng)村改水改廁。2012年出臺的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，更是以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)的重要社會政策。

就基準(zhǔn)3和基準(zhǔn)4而言，依照國際標(biāo)準(zhǔn)可以認(rèn)定中國衛(wèi)生財政支出有一定的分布不均。［8］這種分布不均體現(xiàn)在省際之間、城鄉(xiāng)之間、不同階層之間。［9］一項關(guān)于中國衛(wèi)生系統(tǒng)績效測量數(shù)據(jù)顯示，對省級衛(wèi)生系統(tǒng)覆蓋率水平具有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義的預(yù)測因素就是人均GDP，說明了經(jīng)濟(jì)對于健康發(fā)展的重要作用，而且表明當(dāng)前中央政府在衛(wèi)生領(lǐng)域方面尚缺乏有效的省級財政轉(zhuǎn)移支付機(jī)制。［10］中央財政一般性轉(zhuǎn)移支付中并沒有設(shè)立衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金，無法發(fā)揮一般性轉(zhuǎn)移支付調(diào)節(jié)地方衛(wèi)生財政能力的作用，而稅收返還作為無條件轉(zhuǎn)移支付的一種，并沒有考慮各地區(qū)財力和公共支出的客觀差異，包含舊體制中的不合理因素較多，無法實(shí)現(xiàn)地區(qū)間財力的均等化。［11］實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源配置公平，可持續(xù)性籌資責(zé)任主要應(yīng)在政府而非市場調(diào)節(jié)，公共衛(wèi)生干預(yù)服務(wù)是最有成本效果的服務(wù)，得到預(yù)算卻較少，改變這種狀況有利于配置效率的提高。中國已采取有力的措施去改善衛(wèi)生籌資問題，如新醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)之一——促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化已取得較好成績。確保提供有效的公共衛(wèi)生服務(wù)，與病人滿意度緊密相連的是對運(yùn)行效率和醫(yī)療質(zhì)量的提升。在未來一段時間內(nèi)，中國各省和西部地區(qū)仍需要為改善“重城輕鄉(xiāng)”、“重大輕小”和“重治輕防”的問題努力。

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