原位惡性黑素瘤臨床病理分析及鑒別診斷

吳運瑾，張瀾靜，梁 軍，朱旭友，曾 郁，易祥華

(1.同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院病理科，上海 200065;2.普林斯頓醫(yī)療系統(tǒng)病理系，美國新澤西 07450)

惡性黑素瘤(malignant melanoma，MM)是由皮膚和其他器官黑素細胞產(chǎn)生的腫瘤，惡性程度高，預(yù)后較差。根據(jù)腫瘤細胞分布的位置，組織病理學(xué)將黑素瘤分為原位和侵襲性兩種。早期原位病變由于組織形態(tài)改變比較輕微或受活檢取材的限制，與良性或非典型性黑色素細胞增生性病變的鑒別是病理診斷中的一個難點。國內(nèi)從病理形態(tài)學(xué)角度的總結(jié)和相關(guān)病例報道較少，本研究對3例原位惡性黑素瘤(malignant melanoma in situ，MMS)的臨床和病理特點進行分析，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，以提高其診斷和鑒別診斷的水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院2008年至2012年診斷的2例甲下原位黑素瘤及1例外陰原位黑素瘤的臨床和組織病理資料。

病例1，女，61歲，左足拇趾甲局部出現(xiàn)黑色縱行條紋，甲周皮膚出現(xiàn)褐色斑塊2年，紅腫疼痛1周。趾甲黑色條紋顏色不均勻，邊界欠清，甲板增厚，甲周皮膚色素斑邊界不規(guī)則。先行左拇趾甲及周圍皮膚活檢，活檢病理報告原位黑素瘤，后行左拇趾截除術(shù)。

病例2，女，53歲，左拇指甲及周圍皮膚腫脹變黑2年。指甲全甲變黑，甲板增厚，甲周皮膚褐色斑邊界不規(guī)則。因影響生活，要求行左拇指截除術(shù)。

病例3，女，56歲，發(fā)現(xiàn)尿道口左側(cè)黑痣多年，表面潰破6個月，兩側(cè)大小陰唇及陰蒂部見片狀色素沉著斑?；顧z報告交界痣，行較大組織塊活檢，病理報告原位黑素瘤，后行外陰廣泛切除及部分尿道切除術(shù)。

1.2 方法

手術(shù)標(biāo)本經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)取材，石蠟包埋，5 μm厚切片，H-E染色。免疫組織化學(xué)法采用EnVision兩步法，所用抗體:HMB45，S-100，Melan-A，Vim，Ki-67，CK(AE/1AE3)，EMA，CK7，CD68(KP-1)均購自 Dako公司?？贵w稀釋度，抗原修復(fù)條件按說明書操作。

2 結(jié) 果

2.1 巨檢

病例1，拇趾甲床見灰黑、灰褐色斑塊，面積1.7 cm ×0.5 cm，形態(tài)不規(guī)則，顏色深淺不一，切面未見明顯隆起腫塊，見圖1。病例2末端手指一節(jié)，指甲缺損，甲床不規(guī)則黑褐色區(qū)1.5 cm×1.5 cm，周圍皮膚片狀不規(guī)則褐色斑，大小1 cm×0.5 cm及0.5 cm×0.1 cm，切面未見明顯隆起腫塊。例3送檢灰褐色外陰組織，見直徑0.8 cm色素斑，表面潰破，邊緣不整齊，其旁見形狀不規(guī)則的色素沉著，面積5 cm×4 cm，切面均未見明顯隆起腫塊。

圖1 惡性黑素瘤大體圖片F(xiàn)ig.1 The gross finding of MMS

2.2 組織學(xué)檢查

光學(xué)顯微鏡觀察，3例原位黑素瘤均可見鱗狀上皮內(nèi)單個黑素細胞的異型增生，增生的黑素細胞分布不均勻，大部分分布于表皮與真皮交界的表皮基底層(圖2)，部分分布于基底層之上，位于表皮的中淺層(圖3)。黑素瘤細胞有異型性，細胞核染色質(zhì)豐富，色深，有的可見核仁，可見有絲核分裂像(圖4)。核周有空暈，黑素細胞有樹突狀的胞漿，合成較粗大的黑色素顆粒。部分異形腫瘤細胞在上皮內(nèi)聚集成大小不一的細胞巢，與表皮之間無明顯間隙，巢內(nèi)細胞缺乏黏附性(圖3)。有的瘤細胞呈Paget樣細胞形態(tài)。少量附屬器基底層內(nèi)見黑色素增多。真皮淺層可見淋巴細胞及噬黑素細胞浸潤，均未見浸潤性的腫瘤性黑素細胞(圖2C)。表皮及腫瘤細胞均未見壞死。

圖2 表皮基底層原位惡性黑素瘤細胞分布Fig.2 Distribution of tumor cells of MMS in the basal layer of the epidermis

圖3 表皮中淺層原位惡性黑素瘤細胞分布特征Fig.3 Distribution of tumor cells of MMS in the upper layer of the epidermis

圖4 瘤細胞的異型性Fig.4 The atypia of tumor cells

2.3 免疫組織化學(xué)法檢測

免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示，腫瘤細胞HMB45(圖5)、S-100、Melan-A、Vim 陽性，Ki67 陽性約 10%;CK(AE/1AE3)，EMA，CK7，CD68(KP-1)均陰性。

圖5 免疫組化結(jié)果Fig.5 Immunohistochemical results

2.4 隨訪

病例1術(shù)后隨訪32個月，病例2術(shù)后隨訪35個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)和其他部位的轉(zhuǎn)移;病例3術(shù)后隨訪至24個月，原部位復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后病理檢查見表皮內(nèi)少數(shù)黑素瘤細胞，經(jīng)皮膚病?？撇±磲t(yī)師診斷仍為“外陰MMS”，隨訪至32個月未見再次復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

惡性黑素瘤是一種高度惡性的黑素細胞來源的腫瘤，如不及時治療預(yù)后很差，因此早期診斷和治療非常重要。雖然典型的臨床表現(xiàn)和體征是診斷黑素瘤的常用方法，但確診的最終標(biāo)準還是病理學(xué)診斷。WHO 2006年版《皮膚腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》［1］將MM分為主要的4個亞型:惡性雀斑樣痣黑素瘤、淺表擴散性黑素瘤、肢端黑素瘤和結(jié)節(jié)性黑素瘤。文獻［2］報道此種分型方法在腫瘤浸潤深度、臨床分期、預(yù)后等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而腫瘤細胞的厚度及浸潤深度與預(yù)后顯著相關(guān)［3］，因此原位病變的早期診斷對于改善患者的預(yù)后有重要意義。

原位黑素瘤根據(jù)發(fā)生部位和生長方式又可分為惡性雀斑樣痣、淺表擴散性原位黑素瘤和肢端雀斑樣原位黑素瘤。在實際病理診斷工作中，部分此類活檢病例的良惡性鑒別受活檢材料的限制或因病變形態(tài)變化輕微而診斷困難，是黑色素瘤病理診斷中的難點之一，需要病理醫(yī)生緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)作出正確診斷［4］。Ⅰ、Ⅱ期淺表擴散性黑素瘤極易誤診為良性病變而延誤治療，而激活或非典型性色素痣、外陰痣和因切除不徹底而復(fù)發(fā)的痣又易被過度診斷為惡性黑素瘤。本研究通過觀察2例甲下原位黑素瘤(肢端雀斑樣原位黑素瘤的一種)和1例外陰淺表擴散性原位黑素瘤的病理組織形態(tài)，總結(jié)了其共同的特點，主要闡述其診斷和鑒別診斷，以提高對早期原位黑素瘤的認識。

3.1 組織形態(tài)

本組MMS均以表皮內(nèi)單個黑素細胞增生為主，但黑素細胞分布極不均勻規(guī)則，基底層黑素細胞明顯增多，同時表皮中、淺層也出現(xiàn)單個的黑素細胞，表皮內(nèi)有大小不一的不規(guī)則黑素細胞巢，巢內(nèi)細胞多少不等，缺乏黏附性。黑素細胞增大，胞漿伸長，可見樹突狀的細胞，或呈Paget樣，胞漿內(nèi)可見較粗大的黑色素顆粒。瘤細胞核增大，染色質(zhì)深，有的可見核仁，可見有絲核分裂象。病變邊界不清，角質(zhì)層可見彌漫分布的色素顆粒。真皮淺層可見淋巴細胞和噬色素細胞浸潤，但無黑素瘤細胞的浸潤。免疫組織化學(xué)法染色是鑒別惡性黑素瘤的主要輔助手段，本組MMS因腫瘤細胞產(chǎn)生過多的色素，所以必須脫色素后再行免疫組織化學(xué)法染色觀察，S-100、HMB-45、Melan-A是常用的診斷標(biāo)志物。典型黑素瘤細胞波形蛋白、S-100、HMB-45、Melan-A 陽性，細胞角蛋白陰性。S-100雖然沒有特異性，但因為需要鑒別的很多腫瘤都是陰性，所以鑒別實用性大，其陽性率超過90%。HMB-45比S-100特異性強，可用于鑒別S-100陽性的非黑色素細胞性腫瘤，但總體來說比S-100敏感性低。Melan-A是一種黑色素細胞分化抗原，黑色素瘤的陽性率約為80%，具有特異性高于 S-100，敏感性高于 HMB-45的優(yōu)勢。

3.2 鑒別診斷

在組織病理學(xué)上MMS主要與下列疾病相鑒別。(1)交界痣:交界痣是黑色素細胞在表皮與真皮交界處的良性痣性增生，可惡變，尤其是經(jīng)常受摩擦部位，但總體惡變率低。病理形態(tài)學(xué)上，早期交界痣可表現(xiàn)為單個黑素細胞不成團的線狀增生，無明顯成巢，有向基底層和中央聚集的傾向。典型期可見在表皮與真皮交界處見3～5個以上的黑色素細胞團狀增生，痣細胞團大小形狀較一致，占據(jù)該處基底細胞的位置。痣細胞小，形態(tài)規(guī)則，無或僅有短小的樹突狀胞漿，胞漿內(nèi)的色素顆粒細膩，核大小形態(tài)一致，染色質(zhì)不深，無核分裂象。整體病變邊界清楚。本組病例3外院活檢曾診斷為“交界痣”，于本院行較大組織塊活檢診斷為“原位黑素瘤”，說明活檢材料過小、以及診斷經(jīng)驗不足可能會影響診斷結(jié)果。該例復(fù)發(fā)后再次手術(shù)，病理檢查見表皮內(nèi)少數(shù)黑素瘤細胞，經(jīng)皮膚病專科病理醫(yī)師會診后仍然診斷為“外陰MMS”，隨訪8個月病情穩(wěn)定。(2)非典型性黑色素細胞痣:非典型性黑色素細胞痣是惡性黑素瘤的惡性前病變，惡變率高，屬黑色素細胞增生性病變中的交界性病變范疇。一般體積較大，直徑可＞0.5 cm，色素斑形狀不規(guī)則。鏡下見黑色素細胞在表皮與真皮交界處痣樣異型增生，異型程度輕重不一，重度異型者須與原位惡性黑素瘤相鑒別，且較困難，后者病理組織學(xué)上最重要的惡性指標(biāo)是表皮淺層異型細胞浸潤、分裂象增多及病理性核分裂象和腫瘤性壞死的出現(xiàn)［5］。(3)皮膚Paget病:皮膚Paget病也是主要位于表皮內(nèi)的病變，多見于會陰、肛門處，肉眼見皮膚濕疹樣粗糙，或呈細顆粒狀乳頭樣，可伴皮色加深。鏡下見表皮內(nèi)單個或2～3個成群的大細胞散在分布，瘤細胞圓形而大，細胞質(zhì)蒼白，核大，核仁清楚或核深染而異形，這些細胞分布于表皮基底層或整個表皮層內(nèi)，部分表皮基底層可見色素增加。免疫組化顯示瘤細胞低分子角蛋白陽性，而 S-100、HMB-45、Melan-A 陰性，可與惡性黑素瘤相鑒別。

3.3 臨床特點

MM的臨床特點對病理診斷很有幫助，病理醫(yī)生需緊密結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、皮損特點，了解臨床活檢的部位和活檢方法，避免由于活檢材料不具代表性而誤診，本組病例3外院活檢就曾診斷為“交界痣”。原位黑素瘤臨床上主要表現(xiàn)為斑疹或斑片，美國國立癌癥研究所提出“ABCD”早期診斷方法，ABCD是代表4種征象的英文首字母，不對稱性(asymmetry)、邊緣(border)、顏色(color)和直徑(diameter)，在臨床上利用這4種征象來區(qū)分普通痣和MM。交界痣呈對稱的圓形或卵圓形，邊緣規(guī)則、光滑，呈棕黃、棕色或黑色，直徑一般＜5 mm;而原位黑素瘤外形往往不規(guī)則或不對稱，邊緣參差不齊、鋸齒樣，可摻雜多種顏色，直徑一般＞5 mm。

3.3.1 甲下原位黑素瘤臨床特點 甲下黑素瘤是肢端雀斑痣樣黑素瘤的一種，累及指甲及周圍組織。MM在亞洲人群中的發(fā)病率較白種人低，但在不同類型中，肢端雀斑痣樣黑素瘤所占的比例卻要達到60%左右。王雷等［6］的研究資料中，甲下黑素瘤占所有黑素瘤的12%。其診斷難點還是原位病變與甲下色素痣的鑒別。臨床上，早期表現(xiàn)為甲黑線或彌漫性黑甲，可出現(xiàn)周圍皮膚受累。Levit等［7］提出甲下黑素瘤的ABCDEF早期診斷方案:A(age)年齡，成人;B(band)色素條紋寬度＞3 mm，顏色不均一，邊界模糊;C(change)變化快，治療后無好轉(zhuǎn);D(digit)受累甲以拇指、第一趾和示指為主;E(extention)累及甲周皮膚，Huchinson征陽性;F(family history)家族史。其中年齡為成人和Huchinson征陽性的參考價值最大。本組2例甲下患者均為成人，均觀察到甲周皮膚的受累。準確的病理診斷必須依靠有效的活檢取材，深度要足夠，對臨床高度懷疑者，可做全甲及周圍組織切除活檢。

3.3.2 外陰原位黑素瘤臨床特點 外陰黑素瘤發(fā)生在外生殖器部位，相對少見，侵襲性較高?；颊吣挲g多在50歲以上，皮損多符合普通黑素瘤的ABCD的臨床診斷標(biāo)準。在早期原位病變階段，若不結(jié)合臨床資料，極易被誤診為交界痣［8］，因為外陰皮膚的色素痣與其他部位的痣相比，具有體積較大，形態(tài)較不規(guī)則，痣細胞團也較不規(guī)整的特點。女陰黑素瘤多預(yù)后不良，與確診時多數(shù)患者已是浸潤性病變或因部位特殊，不易完整切除有關(guān)。本組病例3為一中老年女性，診斷為“外陰MMS”后行外陰廣泛切除及部分尿道切除術(shù)，2年后原部位復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后經(jīng)皮膚病?？撇±磲t(yī)師診斷仍為“外陰MMS”，提示外陰MMS這些易摩擦部位更易復(fù)發(fā)，應(yīng)注意隨訪。

惡性黑素瘤雖然惡性程度高，但如果能早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，就能挽救患者生命，改善預(yù)后。原位黑素瘤組織病理學(xué)上，表現(xiàn)為單個異型黑素細胞的增生，部分瘤細胞分布位置較高，可達表皮的中上層;瘤細胞核大，深染，胞漿樹突狀，有粗大的色素顆粒。臨床表現(xiàn)為＞7 mm的不規(guī)則色素斑，邊界不清，深淺不一。病理醫(yī)生必須緊密結(jié)合臨床和組織病理所見，并輔以免疫組化檢查，以實現(xiàn)黑素瘤的早期診斷。

［1］ 廖松林主譯.皮膚腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

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