改良子宮背帶式縫合法治療剖宮產(chǎn)術(shù)重度出血的臨床研究

劉仕英，錢春妹，秦錦龍，成佳景

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200072)

剖宮產(chǎn)術(shù)后重度出血(severe post-partum heamorrhage，SPPH)是產(chǎn)科急癥，常危及產(chǎn)婦生命。傳統(tǒng)方法大多最后行子宮全切術(shù)，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生生理和心理傷害，且易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，也會(huì)給產(chǎn)科醫(yī)生帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)［1］。為探討改良子宮背帶式縫合法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后重度出血的臨床效果，本研究回顧分析了同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院2007年1月至2012年12月剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后重度出血行改良子宮背帶式縫合術(shù)32例，臨床搶救效果較好，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年1月至2011年12月我院產(chǎn)科孕婦分娩共11 910例，自然分娩6 310例，剖宮產(chǎn)5 600例(剖宮產(chǎn)率47.02%)。按照出血量超過(guò)1 000 ml為重度產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，我院產(chǎn)科共搶救剖宮產(chǎn)術(shù)重度出血孕婦64例，其中采用改良子宮背帶式縫合法(研究組)和常規(guī)止血法(對(duì)照組)各32例，兩組術(shù)中均表現(xiàn)為胎盤娩出后即發(fā)生出血多，繼而子宮呈癱軟狀改變。其中研究組治療的指證為:剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血，經(jīng)用縮宮劑和止血?jiǎng)┎⒕植繅浩瘸鲅课?，按摩子宮，局部縫扎止血仍不能見(jiàn)效，同時(shí)雙手?jǐn)D壓宮體出血減少者，則行改良式子宮背帶式縫合術(shù)。兩組產(chǎn)婦基本情況，包括年齡、孕周、孕次及產(chǎn)次相仿。兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征相仿，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指征比較Tab.1 The surgical indications fo two groups of patients［n(%)］

1.2 方法

1.2.1 研究組 參照B-Lynch縫合術(shù)［3］，并進(jìn)行改良。若為前置胎盤，或可子宮黏膜面出血先用1號(hào)可吸收線8字縫合出血部位。再采用改良方法。改良方法為:用手輕輕拖出子宮，盡快吸除產(chǎn)婦子宮內(nèi)的殘留積血，即刻用1號(hào)可吸收縫線，在子宮下段橫切口右下緣下方約3 cm和距離外側(cè)緣3 cm處用縫針垂直穿入子宮、宮腔出針后，在切口上緣上方3 cm并距外側(cè)緣4 cm宮腔內(nèi)進(jìn)針，前壁出針。沿子宮右前壁由下向上褥式縫合子宮漿肌層1針，針距2～3 cm，距宮角3～4 cm處繞過(guò)宮底到后壁，再沿子宮右后壁由上而下縫合，方法同前壁。在前壁進(jìn)針部位進(jìn)針至宮腔，水平出針至左側(cè)后壁，繼續(xù)左半部的縫合，自子宮前壁切口左下方3 cm出針。助手協(xié)助輕輕按摩擠壓子宮，并緩慢拉緊縫線，仔細(xì)檢查不再有新鮮出血后，沿著切口下方迅速打結(jié)完成后，此時(shí)在子宮表面兩側(cè)前壁到后壁肉眼可見(jiàn)兩條縫線呈現(xiàn)背帶狀，并且此時(shí)子宮保持縱向壓縮狀態(tài)，然后迅速行子宮下段切口縫合術(shù)。仔細(xì)觀察等待10～15 min，確認(rèn)子宮大小無(wú)明顯變化、切口不再有新鮮滲血、陰道不再有流血，產(chǎn)婦的相關(guān)生命體征穩(wěn)定后，即行關(guān)腹手術(shù)，關(guān)腹時(shí)放置腹腔引流管。

1.2.2 對(duì)照組 出血部位及時(shí)采用8字縫合方法，并行子宮動(dòng)脈上行枝結(jié)扎術(shù)，同時(shí)積極進(jìn)行子宮按摩術(shù)，配合溫?zé)猁}水無(wú)菌紗布?jí)|壓迫止血和用無(wú)菌紗布填塞宮腔，同時(shí)應(yīng)用止血藥物，包括縮宮素，立止血、止血芳酸等。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］

有效:陰道流血量每小時(shí)少于50 ml，宮縮較好，子宮質(zhì)硬，無(wú)新鮮出血，生命體征和尿量較穩(wěn)定正常。無(wú)效:陰道流血量每小時(shí)超過(guò)50 ml，宮縮不良或出現(xiàn)頑固性宮縮乏力，子宮質(zhì)軟，仍有新鮮出血，生命體征不穩(wěn)定或者惡化，尿量每小時(shí)少于30 ml或無(wú)尿。采用吸引器計(jì)量+稱重計(jì)量法測(cè)量剖宮產(chǎn)后出血量，其中吸引器計(jì)量由吸引瓶刻度算出;稱重法計(jì)算產(chǎn)后出血量方法為:分娩后敷料(濕重)-分娩前敷料(干重)=失血量(血液比重為1.05)。有效率(%)=有效例數(shù)/各組病例總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料之間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間及產(chǎn)后出血量

改良子宮背帶式縫合手術(shù)平均時(shí)間和產(chǎn)后平均出血量分別為(48.65 ±9.86)min 和(667.83 ±259.12)ml，明顯低于常規(guī)止血手術(shù)平均時(shí)間(59.76±17.92)min 和產(chǎn)后平均出血量(1013.58 ±461.67)ml。兩組手術(shù)時(shí)間及產(chǎn)后出血量相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 臨床療效

研究組32例經(jīng)改良子宮背帶式縫合術(shù)治療后均有效，縫合時(shí)間為2～3 min，32例均輸血，輸血量400～2 000 ml。31例有效，縫合后即陰道流血明顯減少，生命征穩(wěn)定，尿量增多。1例因?qū)m腔血塊未清除干凈，術(shù)后陰道流血偏多，腹腔引流液血性且較多，即行血管栓塞治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)一例因血液循環(huán)不良或術(shù)后再出血而行剖腹探查或行子宮切除。對(duì)照組32例中，均行手按摩子宮，熱鹽水紗布宮腔填塞壓迫，應(yīng)用宮縮劑，11例加宮腔局部8字縫合，另有2例加行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎加宮腔填紗無(wú)效，而行子宮次全切除術(shù)。研究組有效率(96.89%)明顯高于對(duì)照組(59.38%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表 2。

表2 兩組臨床療效比較Tab.2 The clinical efficacy of two groups of patients［n(%)］

2.3 術(shù)后恢復(fù)及隨訪

兩組術(shù)后常規(guī)給予注射宮縮劑和使用抗菌藥物防治感染，兩組均無(wú)術(shù)后嚴(yán)重感染、子宮壞死、腸梗阻等并發(fā)癥，兩組術(shù)后惡露排出無(wú)異常，切口均Ⅱ/甲愈合。研究組平均住院(5.78±1.2)d，明顯短于對(duì)照組(9.62±1.9)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.31，P＜0.01)。術(shù)后6周彩超檢查子宮恢復(fù)良好，月經(jīng)復(fù)潮無(wú)異常。隨訪3～12個(gè)月無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

剖宮產(chǎn)后出血量超過(guò)1 000 ml或合并休克即可診斷為重度產(chǎn)后出血，是產(chǎn)科急癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位。造成SPPH的主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙，因此，及時(shí)采取有效止血措施對(duì)搶救產(chǎn)婦生命至關(guān)重要。目前尚無(wú)一種絕對(duì)有效的止血方法，常用方法包括，使用宮縮劑、宮腔填塞、子宮加壓縫合，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、血管介入行選擇性動(dòng)脈栓塞，一旦上述止血方法無(wú)效，可及時(shí)行子宮切除術(shù)［5-6］。但以上方法各具優(yōu)缺點(diǎn)。(1)宮縮劑的應(yīng)用:卡貝縮宮素、前列腺素衍生物(米索前列醇、卡列前素、卡前列甲酯)等，在持續(xù)按摩子宮的前提下，采用宮縮劑，起效快，但易產(chǎn)生耐受，增加劑量容易產(chǎn)生副作用。(2)宮腔紗條填塞是一種安全、快速、有效的止血方法，但其缺點(diǎn)是紗條填塞子宮腔若發(fā)生填塞不均易產(chǎn)生隱匿性出血，且紗條填塞緊密，與子宮壁上的出血面緊緊凝結(jié)在一起，抽取紗條時(shí)可使創(chuàng)面再次開(kāi)放、出血。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者［7］使用SBOC(森-布二氏管:食管靜脈曲張出血壓迫管)進(jìn)行宮腔氣囊填塞效果好于宮腔紗條填塞。(3)子宮動(dòng)脈及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷和技術(shù)難度大，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，有文獻(xiàn)報(bào)道其有效率僅50%，即部分患者術(shù)后仍有再次出血可能［8］。(4)血管介入性治療。近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，TAE)搶救SPPH療效確切，但需要介入設(shè)備，多數(shù)醫(yī)院因條件所限無(wú)法進(jìn)行，且易出現(xiàn)術(shù)中誤栓、感染等并發(fā)癥［9］。(5)子宮切除術(shù)。對(duì)于SPPH，經(jīng)以上止血治療無(wú)效，且危及孕產(chǎn)婦生命時(shí)，應(yīng)立即采取子宮次全切除術(shù)，必要時(shí)還需要征得患者和其家屬以及院方知情同意下行全子宮切除術(shù)。但是，針對(duì)產(chǎn)后大出血切除子宮會(huì)帶來(lái)一些不良影響，包括產(chǎn)婦的盆腔解剖結(jié)構(gòu)破壞、該產(chǎn)婦永久喪失生育可能、切除子宮導(dǎo)致卵巢血供和內(nèi)分泌功能障礙，致使卵巢功能減退，對(duì)產(chǎn)婦的心理、生理功能和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重?fù)p害［5］。因此，對(duì)于育齡產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血應(yīng)竭力采取保留子宮的搶救方法尤為重要。

子宮背帶式縫合術(shù)是近年來(lái)?yè)尵犬a(chǎn)后大出血的重要方法之一，由英國(guó)Milfon Keynes醫(yī)院于1993年首次報(bào)道，該手術(shù)方法的病理生理機(jī)制包括:(1)縱向機(jī)械性壓迫子宮平滑肌，有效擠壓子宮壁的弓狀血管，以減少或減緩局部血流;(2)持續(xù)壓迫子宮局部血管易于使局部血流凝固而止血;(3)因子宮肌層局部血流減少，刺激宮縮壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血。該手術(shù)方法對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，療效顯著，尤其可避免子宮切除，具有重要臨床價(jià)值。近年來(lái)國(guó)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用子宮背帶式縫合術(shù)成功治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，僅1例失?。?］，避免了子宮切除，且術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪未見(jiàn)明顯并發(fā)癥發(fā)生。本研究將子宮背帶式縫合術(shù)進(jìn)行了改良，腸線跨度小，不易脫落，簡(jiǎn)便易行，無(wú)須特殊器械和手術(shù)技巧，止血效果迅速、可靠，平均手術(shù)時(shí)間和出血量明顯減少。按照陰道流血量每小時(shí)少于50 ml、宮縮較好、子宮質(zhì)硬、無(wú)新鮮出血、生命體征和尿量較穩(wěn)定正常作為治療有效標(biāo)準(zhǔn)，臨床有效率達(dá)96.89%，可避免切除子宮等不良結(jié)局的發(fā)生，且能防止腸管及大網(wǎng)膜嵌頓等并發(fā)癥，與相關(guān)研究報(bào)道臨床效果相似［10-11］。應(yīng)用該搶救方法，既挽救了產(chǎn)婦生命又保留了其再生育功能，同時(shí)也避免了醫(yī)療糾紛;另外，還可以縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。隨訪表明，應(yīng)用該手術(shù)，子宮復(fù)舊好，不會(huì)影響產(chǎn)婦月經(jīng)來(lái)潮、不會(huì)發(fā)生痛經(jīng)癥狀，也未發(fā)現(xiàn)腸管嵌頓和異物殘留等并發(fā)癥，保證了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。子宮背帶式縫合術(shù)的臨床應(yīng)用為治療產(chǎn)后出血，特別是嚴(yán)重宮縮乏力性出血，增添了一個(gè)行之有效的方法。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)用改良子宮背帶式縫合術(shù)時(shí)，應(yīng)注意:(1)在按摩子宮、縮宮藥物治療等無(wú)效后及早應(yīng)用;且務(wù)必聯(lián)合應(yīng)用縮宮劑，以確保子宮收縮，術(shù)后序貫應(yīng)用縮宮劑，鞏固療效。(2)縫合術(shù)后須嚴(yán)密觀察子宮色澤、陰道流血量和生命體征，至少15 min，以確保止血療效。

綜上所述，改良子宮背帶式縫合法治療剖宮產(chǎn)術(shù)重度出血安全、高效、迅速、方便，值得臨床上使用。但是，由于本次研究的病例數(shù)有限，亦非多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照觀察，這一點(diǎn)尚有待于今后進(jìn)一步研究。

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