前外側微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的應用評價(附52例)

胡偉國 易漢文

經(jīng)驗交流

前外側微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的應用評價(附52例)

胡偉國 易漢文

目的 探討前外側肌間隙入路微創(chuàng)人工全髖關節(jié)置換術 (THR)的臨床療效及優(yōu)缺點。方法自2009年1月～2011年10月52例病人采用前外側微創(chuàng)入路行 THR，對本組患者在手術時間、出血量、切口長度、圍手術期并發(fā)癥、髖臼杯外展角、前傾角、術后Harris評分及影像學評價等方面進行回顧性分析。結果手術時間平均85分鐘，術中平均出血量220ml。影像學評價51病例假體位置可，1例髖臼前傾角偏大，術后2天脫位后行翻修術。術后1、3、6月 Harris評分平均85.1、87.2、90.8分。結論 前外側微創(chuàng)入路具有單一切口能完成髖臼和股骨假體安裝，創(chuàng)傷少，真正肌間隙入路，術后早期功能恢復快等優(yōu)點，但有一定的適應癥，需要熟練的手術操作技術和較長的學習曲線。

微創(chuàng)；前外側入路；髖關節(jié)置換術

經(jīng)過40多年的發(fā)展，全髖關節(jié)置換術 (THA)已經(jīng)成為骨科開展的最多和最成功的手術之一。植入假體的設計，生物材料改良等方面得到了很大發(fā)展，但是在手術方式上的進展卻非常緩慢[1,2]。直到最近幾年，隨著微創(chuàng)技術在腹腔鏡、關節(jié)內鏡等方面的廣泛運用，微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術這個概念被正式提出并重視起來，微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術是在一個或兩個小于10cm切口內完成手術，是以最小的侵襲和生理干擾達到最佳外科療效的新技術。該項技術術中損傷小、出血少、瘢痕小、恢復快，包括前側入路、前外側入路、后外側入路和后側入路，但操作復雜，需要熟練的技術及較長的學習曲線，有一定的適應癥，本文通過對微創(chuàng)前外側入路的病例總結，探討該入路的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2009年1月～2011年10月本組52例中男30例，女22例；年齡52～76歲，平均58.2歲。其中股骨頭壞死38例、股骨頸骨折14例。全部病例由同一治療組醫(yī)師完成，使用zimmer、Link、北京蒙太因生物型人工髓關節(jié)假體。術前對患者進行常規(guī)檢查，進行X線片測量髓臼外展角及股骨頭直徑、股骨頸的長短、股骨近端髓腔直徑，預計假體的大小、股骨頸的長短及股骨距截骨的位置等。

1.2 手術方法

取全麻側臥位，使用可拆卸式手術床，術中允許移除床體后方 (骨盆以遠部分)，臺側準備無菌袋，以便處理股骨側時，下肢置于后伸、外旋、內收位時，小腿垂直于地面放于無菌袋中。先做皮膚標記，以明確大轉子和髂前上棘的位置，然后作一遠端與大轉子有2～3cm重合且與近端與大轉子和髂前上棘連線成30°角的8～10cm的斜行切口，斜行切口有利于牽開軟組織以暴露髖臼。如果暴露困難，水平切開闊筋膜可增加顯露和髖關節(jié)的內收。用皮膚拉鉤拉開皮膚暴露并順著皮膚切口切開淺筋膜。找到并牽開髂脛束，觸摸并鈍性分離臀中肌前緣，打開臀中肌與闊筋膜張肌間隙，用手指插入臀小肌深面，探及股骨頸前上方。以兩把 Hohmann拉鉤在關節(jié)囊外放置于股骨頸上下方，患肢外展外旋，避免過度牽拉臀中肌前緣。以內側為基底作"U"形關節(jié)囊瓣，拉鉤改置于關節(jié)囊內。采用兩步法截骨：先用窄鋸片在股骨頭下截骨，患肢外旋位顯露殘留股骨頸，按術前測量在股骨頸低位行第二次截骨，依次取出股骨頸截骨塊和股骨頭。用兩把Hohmann拉鉤顯露髖臼，前方拉鉤牽開闊筋膜和關節(jié)囊瓣，后方拉鉤盡量后推股骨，于髖關節(jié)輕度外展外旋位清理髖臼，以普通髖臼銼磨除髖臼軟骨干凈，臼面松質骨滲血，選擇合適大小髖臼假體定位并安裝，后伸、外旋、內收髖關節(jié)以顯露股骨。Hohmann拉鉤一把安置于股骨頸內下方，牽開關節(jié)囊并撬起股骨近端；另一把位于大粗隆尖端后外方，將外展肌推離。用盒形骨刀在股骨髓腔開口，特制帶偏矩的股骨髓腔銼擴髓，通過試模后檢查關節(jié)松緊度，并選擇合適大小的假體。徹底止血嚴密縫合關節(jié)囊，分層關閉切口，留置負壓引流。術后清醒即行股四頭肌收縮鍛煉及非負重關節(jié)活動，1周后以助步器輔助行走。

2 結果

本組52例全髖關節(jié)置換術，手術平均時間85(70～120)分鐘，術中平均失血量220(160～400)ml，術后24小時引流量平均90ml，未發(fā)生術中大轉子和股骨干骨折，無血管神經(jīng)損傷。術后1例發(fā)生腦梗，平均術后2天可床上坐起，術后1個月Harris評分平均 (85.1±5)分，術后3個月為 (87.2±5)分，術后6個月為 (90.8±6)分。術后1例前脫位 (髖臼前傾角偏大)行翻修術，術后影像學檢查示余51假體位置可，無明顯偏置。術后X線片測量髓臼杯外展角平均45(35～52)°，前傾角平均15(10～22)°?；颊咔锌诰黄谟希闯霈F(xiàn)持續(xù)性跛行和Trendelenburg陰性，關節(jié)功能恢復良好。

圖示依次為術前攝片、術中切口及術后攝片

3 討論

一般認為，與傳統(tǒng)THA相比較，MISTHA具有最大限度減少手術損傷，保留關節(jié)周圍解剖結構完整性和迅速術后康復的優(yōu)勢。因此，MISTHA雖然起步時間不長，但已有多種術式應用于臨床[1-3]。然而，受解剖學基礎與設計觀念制約，MIS THA各種具體入路仍存在一定缺陷[4]。在已發(fā)展的幾種小切口THA中，前側切口易于損傷股外側皮神經(jīng)與旋股外側血管；外側入路需部分切斷臀中、小肌的大粗隆止點，可能導致外展肌無力或臀肌止點肌腱病，同時亦存在臀上神經(jīng)損傷的潛在危險；而后側切口對于短外旋肌群與后方關節(jié)囊的損傷，可增加髖關節(jié)脫位率。

前外側入路是對WatsonJones切口的微創(chuàng)化改良，其關注重點在于保留關節(jié)囊與肌腱止點、減少臀肌損傷，因而選擇臀中肌與闊筋膜張肌間隙進入。通過Harris評分細則，在本組病例中已證實患者表現(xiàn)為更滿意的屈髖與外展功能，這提示后方關節(jié)囊的穩(wěn)定性與臀中肌功能保留良好，與OCM入路的設計理念相一致[1,2,5]。

在小切口視野內進行髖臼銼磨時，由于體位不佳或后方股骨的向前移位趨勢，易于形成偏心銼磨，從而導致前傾角過大，本組1例前傾角偏大發(fā)生在早期病例，因操作不熟練，股骨側松解不夠造成，表現(xiàn)為前脫位傾向和壓配程度下降。解決辦法是利用髖臼后方Hohmann拉鉤盡可能后推股骨，并保持屈膝、髖關節(jié)外展外旋位操作。股骨髓腔的處理是手術的難點部分，由于股骨截面抬高不充分、股骨側后伸不足，使股骨髓腔軸線后傾，擴髓或假體柄置入時易于位置偏移或皮質劈裂。作者考慮要點在于:處理股骨側時，助手應使患肢處于后伸、外旋、內收的特殊體位；股骨大粗隆周圍必須充分松解；股骨頸后下方的Hohmann拉鉤對股骨近端要起到合適的撬撥作用；另一把Hohmann拉鉤要將臀中肌推離，以增加股骨大粗隆側的顯露。

在手術指征的選擇上，前外側入路與其他微創(chuàng)THA入路類似[6]，建議應用于BMI＜30%的初次THA病例，而不適合肥胖或肌肉特別發(fā)達的患者。此外，翻修病例、需要廣泛軟組織松解或髖臼發(fā)育不良的患者亦需謹慎采用。

在行前外側THA時，微創(chuàng)技術可以保留外旋肌群、后方關節(jié)囊、大轉子、臀肌等重要組織結構，有利于早期恢復。綜合而言，微創(chuàng)THA具有以下較為肯定的優(yōu)勢：更少的組織創(chuàng)傷和肌肉破壞；更少的失血；更少的術后疼痛；更少的術后并發(fā)癥；更短的住院時間；更快地康復及功能恢復；更小的皮膚切口，更小的手術瘢痕；降低了醫(yī)療和護理費用，能迅速恢復勞動力；具有“進可攻、退可守”的特點，若個別患者難以完成操作，可作切口延長。但從目前現(xiàn)有的微創(chuàng)THA報道結果看，術中植入假體的位置經(jīng)X線片確認后與傳統(tǒng)的THA并無明顯差異，術中發(fā)生神經(jīng)損傷罕見，術后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)手術相當。脫位率經(jīng)證實也沒有超過常規(guī)切口，其中最有說服力的是Siguier等[7]對1037例患者行微創(chuàng)髖關節(jié)置換術后的報道，脫位率僅0.96%[7]。微創(chuàng)手術作為一項新的手術方法和技術，微創(chuàng)THA仍然是需要不斷的發(fā)展和豐富，包括術中精確的假體定位、簡化的導航技術應用，創(chuàng)傷的最低化等。另外，以計算機技術為基礎的手術導航系統(tǒng)的發(fā)展，也為微創(chuàng)THA帶來更大的推動力，微創(chuàng)關節(jié)置換術的前景已經(jīng)變得十分令人憧憬。

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Clinical application of minimally invasive anterolateral muscles sparing approach total hip arthroplasty：A report of 52 cases

Hu Weiguo,Yi Hanwen.Department of Orthopedics,the Traditional Chinese Medical Hospital of Changsha city,Changsha Hunan,410100,China

Objective To evaluate the clinic effect,advantages,and disadvantages of minimally invasive anterolateral muscles sparing approach Total Hip Arthroplasty.Methods From January 2009 to October2011,52 patients were recruited and were treated by total hip arthroplasty with anterolateral muscles sparing approach.Operation time,blood loss,incision length,complications,abduction angle of acetabular cup,anteversion angle of femoral prosthesis,post-operative Harris hip score,and imaging evaluation were evaluated.Results The average operative time was 85min,and average blood loss was 220ml.51 cases showed good prosthesic position,while 1 case of revision because of dislocation two days after operation.Average Harris hip score at the first,third,and sixth months after operation were 85.1,88.2,and 90.8, respectively.Conclusion By using minimal invasive anterolateral approach,acetabular and femeral stem are implanted in single small incision.It has the advantage of less trauma and real muscle sparing approach,and early post-operative function recovery can be achieved.However,this approach requires strict indication selection,skillful surgical technique and long term training.

Minimal invasive;Anterolateral approach;Total hip replacement

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.05.014

swgk2013-11-0247

胡偉國(1974-)男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向:關節(jié)，創(chuàng)傷。

2013-11-08)

長沙市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，湖南長沙 410100