腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石并一期縫合158例臨床分析

吳仁毅+霍楓+詹世林+蒲淼水+郝辰珺

[摘要] 目的 對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡（LCBDE）并一期縫合治療158例肝外膽管結(jié)石的手術(shù)治療效果進(jìn)行分析。 方法 回顧性分析廣州軍區(qū)總醫(yī)院2008年9月～2012年7月158例肝外膽管結(jié)石行開腹手術(shù)的患者作為對照組，選擇同期158例患者行LCBDE并一期縫合治療肝外膽管結(jié)石的臨床資料為觀察組；對比兩組患者的治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組治愈148例，治愈率為93.67%，好轉(zhuǎn)6例，4例中轉(zhuǎn)開腹。對照組治愈123例，治愈率為77.85%，觀察組治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組結(jié)石殘留4例，殘留率為2.53%，對照組結(jié)石殘留35例，殘留率為22.15%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.43%）明顯低于對照組的并發(fā)癥發(fā)生率（23.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 LCBDE治療肝外膽管結(jié)石并一期縫合給患者造成創(chuàng)傷小，治愈率得到很大提高，術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 肝外膽管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；臨床分析；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）02（c）-0029-04

Clinical analysis of laparoscopic common bile duct exploration with primary suture for calculi of extrahepatic bile duct in 158 cases

WU Renyi HUO Feng▲ ZHAN Shilin PU Miaoshui HAO Chenjun

Department of Hepatobiliary Surgery， Guangzhou Military General Hospital， Guangdong Province， Guangzhou 530000， China

[Abstract] Objective To study the clinical analysis of laparoscopic common bile duct exploration （LCBDE） with primary suture for calculi of extrahepatic bile duct in 158 cases. Methods From September 2008 to July 2012 in the Guangzhou Military General Hospital， 158 cases of extrahepatic bile duct stones underwent traditional laparotomy were chosen as control group； at the same time another 158 cases clinical data with extrahepatic bile duct stones treated with LCBDE combined with primary suture were selected as the observation group； and patients cured rate and complication rate of two groups were compared carefully. Results In observation group， 148 cases were cured and the cure rate was 93.67%， 6 cases were improved and 4 cases were converted to laparotomy； while in control group， 123 cases were cured and the cure rate was 77.85%； the cure rate in observation group was higher than that in control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. In observation group， 4 cases appeared calculi residual and residual rate was 2.53%. In control group appeared 35 cases calculi residual； residual rate was 22.15% and the complication rate of observation group was 4.43%. In control group， the complication rate was 23.42%. The complication rate of observation group was compared with that of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Patients of extrahepatic bile duct stones treated with LCBDE combined with primary suture have smaller trauma， higher rate of cure， less complications compared with patients treated with traditional laparotomy.

[Key words] Calculi of extrahepatic bile duct； Laparoscopy； Choledochoscope； Clinical analysis； Laparoscopic common bile duct exploration

肝外膽管的結(jié)石可原發(fā)于膽管系統(tǒng)，也可從膽囊排出至膽管。目前傳統(tǒng)的治療模式是采用膽囊切除、膽總管切開取石聯(lián)合T管引流，此法雖然療效確切，但給患者造成創(chuàng)傷大，且術(shù)后恢復(fù)起來慢、并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)（LCBDE）已在膽道外科的應(yīng)用越來越廣泛[1]?，F(xiàn)對廣州軍區(qū)總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）158例采用LCBDE并一期縫合治療肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并選取同樣例數(shù)采用傳統(tǒng)治療模式的患者資料作對照，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料選取為我院2008年9月～2012年7月采用LCBDE治療肝外膽管結(jié)石的患者158例作為觀察組，其中男77例，女81例，年齡21～73歲，平均（47.5±25.5）歲；同時(shí)選擇同期158例行開腹手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的患者作為對照組，其中男72例，女86例，年齡23～70歲，平均（45.5±24.5）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者經(jīng)臨床診斷顯示均存在上腹部疼痛史與黃疸病史，且經(jīng)CT、超聲檢查最終確定膽道內(nèi)及膽總管存在結(jié)石。見表1。

表1 兩組肝外膽管結(jié)石患者診斷情況[n（%）]

1.3 手術(shù)方法

觀察組158例患者均按照確診結(jié)果采用個(gè)性化的手術(shù)方案，其中單純膽總管結(jié)石10例患者，3例患者膽總管結(jié)石直徑>8 mm，采用腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)，再用膽道鏡通過膽總管下端進(jìn)入十二指腸，行膽總管一期縫合[2]，7例結(jié)石直徑≤8 mm的患者行膽囊管途徑膽道鏡取石術(shù)；另外的134例膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石與膽囊結(jié)石合并左、右肝管結(jié)石的患者行LCBDE聯(lián)合T管引流術(shù)。對照組158例患者采用傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)加膽總管切開取石后放置T管引流。

1.4 觀察指標(biāo)

計(jì)算比較對照組和觀察組兩組患者的治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①無效：臨床癥狀及術(shù)后結(jié)石未取出、體征無緩解；②好轉(zhuǎn)：經(jīng)影像檢查顯示大部分結(jié)石取出，且有少量結(jié)石殘留，黃疸減輕，臨床癥狀及體征均明顯好轉(zhuǎn)；③治愈：超聲及CT檢查顯示結(jié)石無殘留，黃疸消退，臨床體征、癥狀完全消失。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

對比兩組治療效果，結(jié)果顯示：對照組及觀察組治愈率分別為77.85%（123/158）、93.67%（148/158）；對照組治愈率明顯低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組肝外膽管結(jié)石治療效果對比[n（%）]

注：與對照組比較，#P < 0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組結(jié)石殘留7例（4.43%），明顯低于對照組的37例（23.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組肝外膽管結(jié)石治療后并發(fā)癥對比[n（%）]

注：與對照組比較，#P < 0.05

3 討論

肝外膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。其中原發(fā)性占大多數(shù)，是指原發(fā)于膽管系統(tǒng)內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石；繼發(fā)性指膽囊內(nèi)結(jié)石排至膽管內(nèi)的，多數(shù)為膽固醇結(jié)石。臨床上一般平時(shí)無癥狀或僅有上腹不適，但當(dāng)結(jié)石造成膽管梗阻時(shí)可出現(xiàn)肝外膽管結(jié)石的典型癥狀表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱之為夏科（Charcot）三聯(lián)征[3]。目前膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石作為一種常見的肝膽外科疾病，主要依靠經(jīng)典的外科手術(shù)（開腹膽囊切除、膽管切開取石+T管引流術(shù)）治療，并且其手術(shù)安全性和臨床有效已被證明。術(shù)后膽總管內(nèi)放置T管的目的主要包括[4]：①有效降低膽道壓力，緩解膽管縫合處張力，預(yù)防膽漏；②支撐膽管，預(yù)防膽道狹窄；③便于術(shù)后經(jīng)T管竇道去除膽管內(nèi)殘留結(jié)石。盡管這種傳統(tǒng)手術(shù)方法有很多優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)也很明顯：①手術(shù)創(chuàng)傷切口大且切口易感染，術(shù)后患者疼痛感顯著；②不利于患者術(shù)后下床活動(dòng)和早期腸道功能恢復(fù)；③T管引流易導(dǎo)致消化液如胰液、膽汁的流失，繼而并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，影響患者的營養(yǎng)吸收；④T管長時(shí)間引流易導(dǎo)致膽道感染、膽管炎癥狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。另外拔T管時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)膽漏、竇道破裂等進(jìn)而造成繼發(fā)性膽汁腹膜炎。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，雙鏡聯(lián)合行膽總管探查術(shù)與膽囊切除術(shù)進(jìn)入了臨床且其操作簡單，只需掌握腹腔鏡技術(shù)即可完成操作，不受膽總管結(jié)石的大小限制。所以說應(yīng)用LCBDE聯(lián)合一期縫合來治療肝外膽管結(jié)石適應(yīng)了現(xiàn)代外科發(fā)展的要求，其不僅具有微創(chuàng)、簡化手術(shù)操作等優(yōu)點(diǎn)，而且患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少且可以避免膽道放置T管引流而引起的各種并發(fā)癥[5]。所以目前把LCBDE聯(lián)合一期縫合作為治療肝外膽管結(jié)石的首選方法。有關(guān)研究表明使用該手術(shù)的結(jié)石有效清除率達(dá)90.7%～100.0%[6]，且優(yōu)于開腹手術(shù)，但和同樣作為微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）相比，能夠顯著地節(jié)約患者醫(yī)療成本。隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)及現(xiàn)代微創(chuàng)外科觀念的發(fā)展，臨床上應(yīng)用LCBDE來治療肝外膽管結(jié)石經(jīng)過不斷探索實(shí)踐顯得日漸成熟[7]。關(guān)于采用LCBDE聯(lián)合一期膽管縫合的基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床已均有研究，研究結(jié)果最終證實(shí)本手術(shù)是安全可行的。所以目前也有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)作為膽囊合并膽管外結(jié)石治療的首選。通過本次回顧性臨床資料分析結(jié)果可以看到，治療組治愈率明顯高于對照組，同時(shí)觀察組結(jié)石殘留率明顯低于對照組，且差異比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，且觀察組結(jié)石清除更徹底并且能夠降低再手術(shù)的概率。但是與此同時(shí)因腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹腔探查鏡下操作空間及術(shù)野相對較小，所以就增加了手術(shù)操作的難度。觀察組158例肝外膽管結(jié)石患者根據(jù)診斷結(jié)果分別采取不同的手術(shù)方式，不僅有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，還極大地提高了治愈率。

任何一種手術(shù)都不是完美無缺的，都不能解決所有問題。同樣對于LCBDE聯(lián)合一期縫合來手術(shù)治療膽管外結(jié)石也不例外，如果運(yùn)用不當(dāng)也會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)并非所有患者都適用于一期縫合，仍然有一些患者需要術(shù)后T管引流來取凈殘余結(jié)石和預(yù)防膽管狹窄。那么如何防止結(jié)石殘留和膽漏就成為了一期縫合治療是否成功的關(guān)鍵。故術(shù)前運(yùn)用各種醫(yī)療儀器以及結(jié)合豐富的外科經(jīng)驗(yàn)對患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷顯得非常重要，這對選擇合適的手術(shù)方式及預(yù)防不必要的并發(fā)癥有著很大的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道和本次臨床資料研究的158例病例資料分析結(jié)果，LCBDE并一期縫合本研究認(rèn)為可適用于以下疾病情況[10-11]：①膽管壁黏膜無損傷，乳頭開閉良好，遠(yuǎn)端通暢無狹窄；②肝外膽管存在原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)石，通過手術(shù)能夠一次性取凈結(jié)石；③膽總管內(nèi)徑>8 mm以便于膽道鏡的操作且可以避免術(shù)后出現(xiàn)膽管狹窄；④患者無梗阻性黃疸、胰腺炎急性發(fā)作和膽道腫瘤性等病變。同樣本研究認(rèn)為下列情況應(yīng)視為LCBDE的禁忌證：①膽管殘余結(jié)石多而且細(xì)碎，一次性難以取盡者；②膽總管狹窄且<8 mm，需T管支撐者；③對于患者膽囊管雖增粗但扭曲、閉塞以及膽囊管匯入膽總管處解剖變異（如交匯處在肝總管后方、左側(cè)等）；④肝內(nèi)有原發(fā)腫瘤需行肝葉切除或伴發(fā)膽道腫瘤；⑤化膿性膽管炎急性發(fā)作或膽源性胰腺炎，或者伴隨梗阻性黃疽，需行膽道減壓引流者；⑥肝功能損害嚴(yán)重，合并低蛋白血癥等[12-13]。

綜上所述，LCBDE并一期縫合作為一種治療方法有著其獨(dú)特的優(yōu)勢，但是其在實(shí)際應(yīng)用中也存在一定安全性風(fēng)險(xiǎn)，比如手術(shù)本身就是對外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)操作的很大考驗(yàn)。另外需要強(qiáng)調(diào)針對不同患者的病情，靈活應(yīng)用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡（三鏡）治療膽管結(jié)石[14-15]，充分發(fā)揮軟硬鏡聯(lián)合的優(yōu)勢，聯(lián)合階梯性性治療膽管結(jié)石?？傊仨氁曰颊叩牟∏闉榛A(chǔ)，以健康利益為核心，采取合適的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2013-10-28 本文編輯：李繼翔）

任何一種手術(shù)都不是完美無缺的，都不能解決所有問題。同樣對于LCBDE聯(lián)合一期縫合來手術(shù)治療膽管外結(jié)石也不例外，如果運(yùn)用不當(dāng)也會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)并非所有患者都適用于一期縫合，仍然有一些患者需要術(shù)后T管引流來取凈殘余結(jié)石和預(yù)防膽管狹窄。那么如何防止結(jié)石殘留和膽漏就成為了一期縫合治療是否成功的關(guān)鍵。故術(shù)前運(yùn)用各種醫(yī)療儀器以及結(jié)合豐富的外科經(jīng)驗(yàn)對患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷顯得非常重要，這對選擇合適的手術(shù)方式及預(yù)防不必要的并發(fā)癥有著很大的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道和本次臨床資料研究的158例病例資料分析結(jié)果，LCBDE并一期縫合本研究認(rèn)為可適用于以下疾病情況[10-11]：①膽管壁黏膜無損傷，乳頭開閉良好，遠(yuǎn)端通暢無狹窄；②肝外膽管存在原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)石，通過手術(shù)能夠一次性取凈結(jié)石；③膽總管內(nèi)徑>8 mm以便于膽道鏡的操作且可以避免術(shù)后出現(xiàn)膽管狹窄；④患者無梗阻性黃疸、胰腺炎急性發(fā)作和膽道腫瘤性等病變。同樣本研究認(rèn)為下列情況應(yīng)視為LCBDE的禁忌證：①膽管殘余結(jié)石多而且細(xì)碎，一次性難以取盡者；②膽總管狹窄且<8 mm，需T管支撐者；③對于患者膽囊管雖增粗但扭曲、閉塞以及膽囊管匯入膽總管處解剖變異（如交匯處在肝總管后方、左側(cè)等）；④肝內(nèi)有原發(fā)腫瘤需行肝葉切除或伴發(fā)膽道腫瘤；⑤化膿性膽管炎急性發(fā)作或膽源性胰腺炎，或者伴隨梗阻性黃疽，需行膽道減壓引流者；⑥肝功能損害嚴(yán)重，合并低蛋白血癥等[12-13]。

綜上所述，LCBDE并一期縫合作為一種治療方法有著其獨(dú)特的優(yōu)勢，但是其在實(shí)際應(yīng)用中也存在一定安全性風(fēng)險(xiǎn)，比如手術(shù)本身就是對外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)操作的很大考驗(yàn)。另外需要強(qiáng)調(diào)針對不同患者的病情，靈活應(yīng)用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡（三鏡）治療膽管結(jié)石[14-15]，充分發(fā)揮軟硬鏡聯(lián)合的優(yōu)勢，聯(lián)合階梯性性治療膽管結(jié)石?？傊仨氁曰颊叩牟∏闉榛A(chǔ)，以健康利益為核心，采取合適的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2013-10-28 本文編輯：李繼翔）

任何一種手術(shù)都不是完美無缺的，都不能解決所有問題。同樣對于LCBDE聯(lián)合一期縫合來手術(shù)治療膽管外結(jié)石也不例外，如果運(yùn)用不當(dāng)也會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)并非所有患者都適用于一期縫合，仍然有一些患者需要術(shù)后T管引流來取凈殘余結(jié)石和預(yù)防膽管狹窄。那么如何防止結(jié)石殘留和膽漏就成為了一期縫合治療是否成功的關(guān)鍵。故術(shù)前運(yùn)用各種醫(yī)療儀器以及結(jié)合豐富的外科經(jīng)驗(yàn)對患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確診斷顯得非常重要，這對選擇合適的手術(shù)方式及預(yù)防不必要的并發(fā)癥有著很大的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道和本次臨床資料研究的158例病例資料分析結(jié)果，LCBDE并一期縫合本研究認(rèn)為可適用于以下疾病情況[10-11]：①膽管壁黏膜無損傷，乳頭開閉良好，遠(yuǎn)端通暢無狹窄；②肝外膽管存在原發(fā)或繼發(fā)性結(jié)石，通過手術(shù)能夠一次性取凈結(jié)石；③膽總管內(nèi)徑>8 mm以便于膽道鏡的操作且可以避免術(shù)后出現(xiàn)膽管狹窄；④患者無梗阻性黃疸、胰腺炎急性發(fā)作和膽道腫瘤性等病變。同樣本研究認(rèn)為下列情況應(yīng)視為LCBDE的禁忌證：①膽管殘余結(jié)石多而且細(xì)碎，一次性難以取盡者；②膽總管狹窄且<8 mm，需T管支撐者；③對于患者膽囊管雖增粗但扭曲、閉塞以及膽囊管匯入膽總管處解剖變異（如交匯處在肝總管后方、左側(cè)等）；④肝內(nèi)有原發(fā)腫瘤需行肝葉切除或伴發(fā)膽道腫瘤；⑤化膿性膽管炎急性發(fā)作或膽源性胰腺炎，或者伴隨梗阻性黃疽，需行膽道減壓引流者；⑥肝功能損害嚴(yán)重，合并低蛋白血癥等[12-13]。

綜上所述，LCBDE并一期縫合作為一種治療方法有著其獨(dú)特的優(yōu)勢，但是其在實(shí)際應(yīng)用中也存在一定安全性風(fēng)險(xiǎn)，比如手術(shù)本身就是對外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)操作的很大考驗(yàn)。另外需要強(qiáng)調(diào)針對不同患者的病情，靈活應(yīng)用十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡（三鏡）治療膽管結(jié)石[14-15]，充分發(fā)揮軟硬鏡聯(lián)合的優(yōu)勢，聯(lián)合階梯性性治療膽管結(jié)石?？傊仨氁曰颊叩牟∏闉榛A(chǔ)，以健康利益為核心，采取合適的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2013-10-28 本文編輯：李繼翔）