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    后路椎弓根釘不同節(jié)段固定治療重度胸腰段脊柱骨折的效果觀察

    2014-10-17 06:20:56曾忠友
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2014年6期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)傷椎腰段椎弓

    陳 為 曾忠友

    1.浙江省永康市第一人民醫(yī)院,浙江永康 321300;2.武警浙江總隊(duì)醫(yī)院,浙江嘉興 314000

    多數(shù)脊柱胸腰段骨折是由暴力的沖擊作用所致,常出現(xiàn)椎管對位破壞、移位,同時(shí)伴有神經(jīng)組織的損傷[1-2]。嚴(yán)重的胸腰段脊柱骨折由于損傷機(jī)制復(fù)雜,常需進(jìn)行手術(shù)治療,以便盡可能對骨折部位進(jìn)行復(fù)位、固定,恢復(fù)脊椎的解剖結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性,解除脊髓神經(jīng)組織所受的壓迫,保護(hù)和恢復(fù)殘余的脊髓功能。目前,治療重度胸腰脊柱骨折的椎弓根釘技術(shù)已相當(dāng)成熟,發(fā)展出多種內(nèi)固定方法,不同術(shù)式的選擇與骨折部位的穩(wěn)定、畸形程度以及累及椎管的情況有關(guān),但也存在相互交叉的適應(yīng)證。對于不同節(jié)段內(nèi)固定的療效,學(xué)界一直存在爭議。本研究考察了浙江省永康市第一人民醫(yī)院與武警浙江總隊(duì)醫(yī)院胸腰段脊柱骨折患者96例,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2009年 1月~2012年 12月浙江省永康市第一人民醫(yī)院與武警浙江總隊(duì)醫(yī)院重度胸腰段脊柱骨折患者96例,將其分為三組。A組共59例,男36例,女 23 例;年齡 20~57 歲,平均(42.3±7.3)歲;部位:T1013例,T1217例,L128例,L32例;脊髓神經(jīng)功能Frankel分級:Ⅰ級7例,Ⅱ級6例,Ⅲ級12例,Ⅳ級21例,Ⅴ級13例。B組共23例,男19例,女4例;年齡23~56 歲,平均(43.2±5.7)歲;部位:T105 例,T127 例,L111 例;Frankel分級:Ⅰ級5例,Ⅱ級6例,Ⅲ級 8例,Ⅳ級4例。C組共 14例,男 8例,女6例;年齡 21~58歲,平均(41.4±7.8)歲;部位 :T126例,L18 例;Frankel分級:Ⅰ級4例,Ⅲ級5例,Ⅳ級5例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法

    三組均采用常規(guī)后路手術(shù)?;颊卟扇「┡P位,以患椎為中心,做大小合適的后正中切口,逐層切開,充分顯露椎板,在X線引導(dǎo)下,患椎定位后,置入定位針,待透視定位準(zhǔn)確后,置入椎弓根釘,隨后進(jìn)行椎管減壓,探查硬脊膜和神經(jīng)根,徹底解除壓迫,然后進(jìn)行脊柱序列的重建,撐開復(fù)位。術(shù)后留置負(fù)壓引流,逐層關(guān)閉。A組(短節(jié)段固定組):以受傷椎體為中心,確定其上下各一個(gè)節(jié)段椎弓根釘固定。B組(長節(jié)段固定組):傷椎上下6~8組椎弓根釘固定。C組(經(jīng)傷椎短節(jié)段固定組):在短節(jié)段固定的基礎(chǔ)上利用短釘固定傷椎,并進(jìn)行椎體內(nèi)植骨。

    1.3 觀察指標(biāo)

    所有患者記錄手術(shù)指標(biāo),術(shù)后隨訪半年以上;在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2周以及術(shù)后6個(gè)月均行X線、CT及MRI檢查,觀察椎體復(fù)位、植骨融合情況,檢查是否發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷釘,比較:①手術(shù)時(shí)間、出血量;②傷椎前緣壓縮比、Cobb角;③Oswestry神經(jīng)功能障礙評分:包括疼痛、單項(xiàng)功能、綜合功能3個(gè)方面,0~5分表示從無障礙到最嚴(yán)重障礙,滿分為45分,最后評分=量表實(shí)際得分/45×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 三組手術(shù)指標(biāo)比較

    三組手術(shù)時(shí)間比較,A組<C組<B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P<0.05);三組術(shù)中出血量比較,A組<C組<B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

    表1 三組胸腰段脊柱骨折手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較(±s)

    表1 三組胸腰段脊柱骨折手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較(±s)

    注:與 A 組比較,aP<0.05;aaP<0.01;與 B 組比較,bP<0.05;bbP<0.01

    組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL)A組59112.3±24.5182.6±57.2 B組23157.6±33.8aa389.5±143.4aa C組14124.3±26.3ab215.5±125.4abb

    2.2 三組傷椎前緣壓縮比和Cobb角比較

    B組、C組術(shù)后傷椎前緣壓縮比優(yōu)于A組(P<0.01),B組、C組術(shù)后 Cobb角恢復(fù)優(yōu)于 A組 (P<0.05),但B組、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表2、3。

    表2 三組患者手術(shù)前后傷椎前緣壓縮比比較(%,±s)

    表2 三組患者手術(shù)前后傷椎前緣壓縮比比較(%,±s)

    注:與A組比較,aaP<0.01

    組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2周 術(shù)后6個(gè)月A組5944.2±3.185.3±2.683.1±1.680.2±4.1 B組2343.4±2.893.8±2.9aa91.8±3.6aa91.2±3.5aa C組1442.3±3.693.2±3.3aa91.1±2.5aa90.8±1.4aa

    表3 三組患者手術(shù)前后矢狀面 Cobb角比較(°,±s)

    表3 三組患者手術(shù)前后矢狀面 Cobb角比較(°,±s)

    注:與A組比較,aP<0.05

    組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2周 術(shù)后6個(gè)月A組5925.3±1.66.1±1.56.8±2.16.3±3.7 B組2324.6±2.03.8±1.8a4.4±2.6a4.6±1.7a C組1424.4±1.94.2±2.8a4.5±3.1a4.8±2.3a

    2.3 三組Oswestry功能障礙指數(shù)比較

    所有患者最后均取出內(nèi)固定,其中除A組出現(xiàn)1例失效,其余均恢復(fù)良好,無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或受傷椎體高度降低。術(shù)后6個(gè)月三組Oswestry功能評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

    表4 三組術(shù)后 6個(gè)月 Oswestry功能障礙比較(分,±s)

    表4 三組術(shù)后 6個(gè)月 Oswestry功能障礙比較(分,±s)

    組別 例數(shù) 疼痛 單項(xiàng)功能 綜合功能 總分A組596.8±2.610.8±5.27.0±3.424.6±3.8 B組237.8±1.810.4±4.27.6±2.625.8±3.6 C組146.6±3.011.6±82.27.2±3.825.4±4.4

    3 討論

    治療胸腰段骨折的關(guān)鍵是重建穩(wěn)定無痛的脊柱,提供有利于受傷組織愈合的內(nèi)環(huán)境,加快神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。目前對于不同固定節(jié)段的療效,研究結(jié)論還存在分歧。后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定手術(shù)簡便,療效良好,但考察長期效應(yīng)的研究指出,短節(jié)段固定容易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥,從長期來看,部分短節(jié)段固定患者術(shù)后恢復(fù)的椎體高度會逐漸丟失,重新發(fā)生后凸畸形,嚴(yán)重者還發(fā)作遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷,而長節(jié)段固定影像學(xué)療效和患者滿意度更佳[3-4]。也有研究者提出,經(jīng)傷椎的三節(jié)段固定與長節(jié)段固定療效相當(dāng)甚至更好[5];該方法能夠恢復(fù)椎體高度,防止后凸畸形,在重建脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段,而且較少發(fā)生并發(fā)癥[6-7]。

    本研究發(fā)現(xiàn),對于手術(shù)操作的簡便性而言,短節(jié)段固定具有明顯優(yōu)勢,其手術(shù)時(shí)間最短,出血量最少;而長節(jié)段固定、經(jīng)傷椎短節(jié)段固定在恢復(fù)脊柱高度和良好復(fù)位方面更具優(yōu)勢,與上述研究結(jié)論基本一致。由于長節(jié)段固定增加更多固定螺釘,因而避免應(yīng)力集中,降低了內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)傷椎固定增加了附加在傷椎上的螺釘,有利于保持傷椎椎弓根與關(guān)節(jié)突和橫突的連接,加強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)的強(qiáng)度,并且將傷椎的受力分散到相鄰的椎體結(jié)構(gòu)上,避免應(yīng)力過度集中;同樣能避免有效斷釘及椎體高度丟失[8]。另外,經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定僅僅提供骨傷愈合早期的穩(wěn)定性。脊柱要恢復(fù)長期的穩(wěn)定性,還必須建立椎體自身的生物力學(xué)穩(wěn)定,即骨性穩(wěn)定[9]。因此,采用經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)式,必須同時(shí)聯(lián)合進(jìn)行植骨。應(yīng)用經(jīng)椎管椎體內(nèi)植骨的方式,由于能夠植入大量松質(zhì)骨,可以有效填充傷椎撐開后椎形成的骨缺損的空隙,從而使以后的愈合更加接近骨性愈合,能防止移除內(nèi)固定后繼發(fā)性的椎體高度丟失[10-11]。老年患者可能存在骨質(zhì)疏松問題,因此植骨更為重要[12-13]。

    綜上所述,三組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較,短節(jié)段組有較突出優(yōu)勢;B組和C組則在恢復(fù)椎體高度及矯正Cobb角方面明顯優(yōu)于短節(jié)段組,說明三種術(shù)式各有優(yōu)劣之處。臨床中如何選擇短節(jié)段、長節(jié)段及經(jīng)傷椎短節(jié)段固定,本研究認(rèn)為首先應(yīng)考慮短節(jié)段固定,以免增加手術(shù)創(chuàng)傷和降低脊柱活動(dòng)度;對于骨折大于2°的矢狀位移位性骨折,經(jīng)檢查如果縱韌帶完整,可以選用經(jīng)傷椎短節(jié)段固定,但必須同時(shí)進(jìn)行損傷節(jié)段的植骨,以分散載荷力及增強(qiáng)前柱的穩(wěn)定性,這一點(diǎn)至關(guān)重要;對于爆裂性骨折,特別是伴有旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位的患者,則應(yīng)采用多節(jié)段固定的方法。另外,本研究中發(fā)現(xiàn),術(shù)后半年三組的神經(jīng)功能恢復(fù)程度沒有差異,至于是否會出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷,還需要以后進(jìn)一步研究。

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