應(yīng)用PAR指數(shù)評(píng)價(jià)個(gè)性化舌側(cè)矯治間接粘接與直接粘接的臨床療效

2014-05-08 16:34:03王旭王銳張棟梁

中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2014年5期

王旭+王銳+張棟梁

[摘要] 目的應(yīng)用PAR指數(shù)對(duì)比評(píng)價(jià)個(gè)性化舌側(cè)矯治間接粘接與直接粘接的臨床效果。方法選取2009～2012年煤炭總醫(yī)院口腔科及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院正畸科（王府井部）門(mén)診臨床常見(jiàn)的成人錯(cuò)頜畸形患者共30例，將患者平均分成兩組（A組和B組），每組各15例。A組采用個(gè)性化舌側(cè)矯治間接粘接技術(shù)，B組采用個(gè)性化舌側(cè)矯治直接粘接技術(shù)。采用PAR指數(shù)對(duì)兩組患者矯治前后的牙齒排列、頰側(cè)咬合關(guān)系、覆蓋、覆頜及中線情況進(jìn)行評(píng)分和比較。對(duì)比評(píng)價(jià)兩種粘接方式治療錯(cuò)頜畸形的療效，并對(duì)比兩種粘接方式的臨床粘接時(shí)間。結(jié)果治療后A組PAR總分值為（2.80±0.35）分，B組PAR總分值為（2.93±0.43）分，兩組患者治療后各項(xiàng)PAR分值及PAR總分值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；A組加權(quán)PAR總分差為（26.20±7.85）分、加權(quán)PAR總分減小百分率為（87.99±8.55）%，B組加權(quán)PAR總分差為（26.13±7.93）分、加權(quán)PAR總分減小百分率為（87.26±9.53）%，兩組加權(quán)總分差與加權(quán)總分減小百分率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），加權(quán)總分差大于22，加權(quán)總分減小百分率均大于70%。A組臨床粘接時(shí)間為（30.27±2.58） min，B組為（40.07±2.71） min，兩組患者臨床粘接時(shí)間比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。結(jié)論個(gè)性化舌側(cè)矯治間接粘接技術(shù)與直接粘接技術(shù)的臨床矯治效果差異不大，均能達(dá)到令人滿(mǎn)意的臨床矯治結(jié)果。對(duì)于粘接時(shí)間而言，與直接粘接相比，采用間接粘接可以明顯縮短臨床操作時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] PAR指數(shù)；個(gè)性化舌側(cè)矯治；間接粘接；直接粘接

[中圖分類(lèi)號(hào)] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）02（b）-0013-05

Peer assessment rating index assessing clinical effect of individual lingual orthodontics indirect bonding and direct bonding in orthodontic therapy

WANG Xu1 WANG Rui2 ZHANG Dongliang3

1.Department of Stomatology， Beijing Meitan General Hospital， Beijing 100028， China； 2.Department of Stomatology， Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital University of Medical Science， Beijing 100020， China； 3.Department of Orthodontics， Beijing Stomatology Hospital Affiliated to Capital University of Medical Science （Wangfujing Department）， Beijing 100006， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of individual lingual orthodontics indirect bonding technology and direct bonding technology using peer assessment rating （PAR） index. Methods 30 adult patients with malocclusion， who accepted orthodontic treatment at Department of Stomatology of Meitan General Hospital and Department of Orthodontics of Beijing Stomatology Hospital Affiliated to Capital University of Medical Science （Wangfujing Department） between 2009-2012， were divided into two groups （group A and group B）， each group were 15 cases. Patients in group A were given individual lingual straight wire orthodontics indirect bonding technology； patients in group B were given direct bonding technology. Dental displacement， buccal occlusion， overjet， overbite and centerline were recorded pre-treatment and post-treatment in two groups respectively， then assessed and compared by PAR scores. The effect of treatment of two different bonding methods was evaluated， and the clinical bonding time of two different bonding methods was compared. Results After treatment， total PAR score of group A was （2.80±0.35） points， that of group B was （2.93±0.43） points， two groups in respective PAR scores and total PAR scores were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The numerical reduction in the weighted PAR total score of group A was （26.20±7.85） points， the percentage reduction in the weighted PAR total score of group A was （87.99±8.55） %； and those of group B was （26.13±7.93） points and （87.26±9.53） %， both groups， the numerical reduction in the weighted PAR total scores were greater than 22， and the percentage reduction in the weighted PAR total scores were greater than 70%， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The clinical bonding time of two groups was compared， group A was （30.27±2.58） min， group B was （40.07±2.71） min， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion There is no significance differences of clinical effect between individual lingual orthodontics indirect bonding technology and direct bonding technology， the outcome of clinical orthodontic treatment is satisfying similarly by these two technology. Regarding to clinical bonding time， indirect bonding technology can obviously shorten clinical operating time compared to direct bonding technology.

[Key words] PAR index； Individual lingual orthodontics； Indirect bonding； Direct bonding

多年來(lái)，正畸學(xué)者們一直在探索錯(cuò)頜畸形經(jīng)過(guò)正畸之后所能達(dá)到治療效果的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。通常把一些有經(jīng)驗(yàn)的正畸醫(yī)師對(duì)一個(gè)病例的綜合評(píng)價(jià)作為正畸診斷治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，在此基礎(chǔ)上很多評(píng)價(jià)指數(shù)被廣為應(yīng)用。1987年，10位有經(jīng)驗(yàn)的正畸醫(yī)師經(jīng)過(guò)6次會(huì)議的討論提出了PAR指數(shù)應(yīng)用于錯(cuò)頜畸形的治療結(jié)果的評(píng)價(jià)[2]。1991年來(lái)自9個(gè)國(guó)家的97位正畸醫(yī)師提出了正畸治療需要指數(shù)（ICON），正畸治療需要、難度，結(jié)果指數(shù)。還有其他的指數(shù)如IOTN、美觀指數(shù)（AC）等。這些指數(shù)經(jīng)過(guò)多位學(xué)者的檢驗(yàn)，有效性和客觀性在正畸的傳統(tǒng)矯治過(guò)程中已經(jīng)得到了充分的論證[2-4]。

本研究擬采用PAR指數(shù)（peer assessment rating index），從牙合方面對(duì)個(gè)性化舌側(cè)矯治間接粘接與直接粘接的治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，對(duì)比評(píng)價(jià)采用兩種粘接方式治療錯(cuò)頜畸形的療效，并對(duì)比兩種粘接方式的臨床粘接時(shí)間，從而為個(gè)性化舌側(cè)正畸采用何種粘接方式提供有效的臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009～2012年在煤炭總醫(yī)院口腔科及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院正畸科（王府井部）門(mén)診進(jìn)行個(gè)性化舌側(cè)正畸治療的患者共30例?；颊呔鶠?8歲以上的成年患者，年齡22～38歲，男12例，女18例。身體健康，無(wú)牙周疾患及系統(tǒng)性疾病，以往均未經(jīng)歷過(guò)正畸治療，正畸治療前均進(jìn)行牙周潔治及正畸宣教。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。以治療前基本相同的PAR總分值[PAR分值相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性]和相同的矯治設(shè)計(jì)（拔牙與否）將患者進(jìn)行配對(duì)分組，分成A組和B組。A組為個(gè)性化舌側(cè)矯治間接粘接組，B組為個(gè)性化舌側(cè)矯治直接粘接組，每組各15例。所有患者在矯治初始，均上下頜同時(shí)戴入矯治器。治療前后的模型要求準(zhǔn)確，牙列及牙體完整，牙齒形態(tài)清晰無(wú)氣泡。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床粘接方法 ①直接粘接技術(shù)：常規(guī)清潔、拋光牙面，沖洗、吹干，酸蝕牙面40 s，再?zèng)_洗、吹干。牙面和托槽背板涂布粘接劑，按照鑄造個(gè)性化托槽與牙齒舌側(cè)面“一對(duì)一”的解剖關(guān)系，在直視下逐個(gè)進(jìn)行每個(gè)托槽的直接定位粘接。②間接粘接技術(shù)：主要經(jīng)過(guò)技工室加工，然后進(jìn)行臨床粘接。取模，按照鑄造個(gè)性化托槽與牙齒舌側(cè)面“一對(duì)一”的解剖關(guān)系于模型上定位粘接托槽，制作轉(zhuǎn)移托盤(pán)，最后將帶有托槽的轉(zhuǎn)移托盤(pán)轉(zhuǎn)移到臨床患者口內(nèi)。臨床操作與直接粘接技術(shù)相不同的是：口內(nèi)單頜所有牙面與對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)移托盤(pán)內(nèi)所有托槽背板同時(shí)涂布粘接劑，而非逐個(gè)定位粘接，然后迅速將轉(zhuǎn)移托盤(pán)加壓在對(duì)應(yīng)牙列上加壓1 min。等待10 min后去除轉(zhuǎn)移托盤(pán)。

1.2.2 模型測(cè)量采用直尺、分規(guī)、游標(biāo)卡尺測(cè)量矯治前后的記存模型，由同一人完成，記錄兩組患者治療前后PAR指數(shù)分值。

1.2.3 測(cè)量?jī)?nèi)容 ①牙齒錯(cuò)位：計(jì)測(cè)鄰近兩牙的接觸點(diǎn)之間平行于頜平面的最短距離，范圍。從一側(cè)第一恒磨牙近中接觸點(diǎn)至對(duì)側(cè)的第一恒磨牙近中接觸點(diǎn)。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：0～1 mm計(jì)0分，>1～2 mm計(jì)1分，>2～4 mm計(jì)2分，>4～8 mm計(jì)3分，>8 mm計(jì)4分，埋伏牙計(jì)5分。②頰側(cè)咬合關(guān)系：計(jì)測(cè)牙齒在咬合方面三維方向的差異，測(cè)量范圍包括尖牙到最后磨牙。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：前后向：有良好牙尖交錯(cuò)的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類(lèi)錯(cuò)頜計(jì)0分，<半個(gè)（牙尖）單位的差異計(jì)1分，=半個(gè)（牙尖）的差異計(jì)2分；垂直向：良好的尖窩接觸計(jì)0分，側(cè)方至少有兩個(gè)牙齒開(kāi)頜、且開(kāi)頜度>2 mm計(jì)1分；橫向：無(wú)反頜計(jì)0分，反頜傾向計(jì)1分，單個(gè)牙反頜計(jì)2分，≥2個(gè)牙的反頜計(jì)3分，≥2個(gè)牙的鎖頜計(jì)4分。③覆蓋：從一側(cè)側(cè)切牙到對(duì)側(cè)側(cè)切牙，以最前方的切牙記錄，若有前牙反合同時(shí)記錄，尖牙的反合在前牙段記錄。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋：0～3 mm計(jì)0分，>3～5 mm計(jì)1分，>5～7 mm計(jì)2分，>7～9 mm計(jì)3分，>9mm計(jì)4分；反頜：無(wú)反頜計(jì)0分，1個(gè)牙或多個(gè)牙切對(duì)切計(jì)1分，1個(gè)牙反頜計(jì)2分，2個(gè)牙反頜計(jì)3分，>2個(gè)牙反頜計(jì)4分。④覆合：從一側(cè)側(cè)切牙到對(duì)側(cè)側(cè)切牙，包括前牙開(kāi)合。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)頜：無(wú)開(kāi)頜計(jì)0分，≤1 mm的開(kāi)頜計(jì)1分，>1～2 mm計(jì)2分，>2～3 mm計(jì)3分，≥4 mm計(jì)4分；覆頜：≤1/3下切牙計(jì)0分，>1/3～2/3下切牙計(jì)1分，>2/3下切牙計(jì)2分，≥整個(gè)下切牙計(jì)3分。⑤中線：根據(jù)下中切牙記錄中線偏差，若下中切牙拔除則不記錄此項(xiàng)。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：中線一致或偏斜<1/4下切牙寬度計(jì)0分，偏斜1/4～1/2下切牙寬度計(jì)1分，偏斜>1/2下切牙寬度計(jì)2分。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析需要，每項(xiàng)打分時(shí)需要加權(quán)處理。其中前牙段的牙列錯(cuò)位和頰側(cè)咬合關(guān)系的權(quán)重為1，覆蓋、覆合、牙弓中線的權(quán)重分別為6、2、4，其余項(xiàng)目權(quán)重為0[2]。上下牙弓每項(xiàng)的實(shí)測(cè)值乘以權(quán)重后相加形成加權(quán)總分值。加權(quán)總分值表示該病例的錯(cuò)頜與正常頜的差異程度，0分值代表理想正常頜；越接近0，說(shuō)明與正常頜差異越??；分值越高說(shuō)明錯(cuò)頜越嚴(yán)重。

1.2.4 療效判定 ①加權(quán)PAR總分差。②加權(quán)PAR總分減小百分率。加權(quán)PAR總分減小百分率=[（矯治前加權(quán)總分值-矯治后加權(quán)總分值）/矯治前加權(quán)總分值]×100%。

治療前后的加權(quán)總分差及加權(quán)總分減小百分率代表正畸治療結(jié)果的改善程度。加權(quán)PAR總分減小百分率≥矯治前PAR總分值的70%即可認(rèn)為該病例通過(guò)矯治得到了改善，獲得了協(xié)調(diào)的牙弓和穩(wěn)定的頜關(guān)系；加權(quán)PAR總分差>22分則代表該病例通過(guò)矯治得到了極大改善[2，5]。

1.2.5 臨床粘接時(shí)間記錄兩組患者的臨床粘接時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)兩組患者治療前后PAR分值、治療前后PAR值減小百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)比兩種粘接方式的臨床粘接時(shí)間，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PAR值比較

兩組患者治療前各項(xiàng)PAR分值、PAR總分值及加權(quán)總分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者治療后各項(xiàng)PAR分值、PAR總分值及加權(quán)總分值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1、2。

2.2 加權(quán)總分差與加權(quán)總分減小百分率

兩組患者加權(quán)總分差與加權(quán)總分減小百分率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 A組與B組加權(quán)總分差與加權(quán)總分減小百分率比較（x±s）

2.3 臨床粘接時(shí)間比較

A組臨床粘接時(shí)間為（30.27±2.58）min，B組為（40.07±2.71）min，對(duì)比兩組患者的臨床粘接時(shí)間，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

3 討論

如何對(duì)錯(cuò)合畸形患者的正畸治療結(jié)果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，一直是正畸學(xué)者研究和探索的熱門(mén)話(huà)題。國(guó)際上常用的評(píng)估指標(biāo)有PAR指數(shù)、美國(guó)正畸協(xié)會(huì)的OGS指數(shù)等[2，6]。

PAR指數(shù)是1987年英國(guó)正畸標(biāo)準(zhǔn)工作會(huì)議制定的記錄牙頜特征的指數(shù)。正畸治療前測(cè)量PAR指數(shù)，可了解錯(cuò)頜畸形的嚴(yán)重程度，用于指導(dǎo)正畸醫(yī)生制定明確的診治計(jì)劃。許多學(xué)者認(rèn)為PAR值大于40時(shí)提示為嚴(yán)重的錯(cuò)頜畸形；治療后的PAR值小于10即可認(rèn)為是可接受的牙弓排列和頜關(guān)系，接近5或小于5表明牙頜關(guān)系接近理想；治療前后分?jǐn)?shù)的差值及減少的百分率代表正畸獲得的效果[7-8]，PAR總分?jǐn)?shù)減少的百分率大于等于矯治前PAR總分?jǐn)?shù)的70%即可認(rèn)為矯治后獲得了協(xié)調(diào)的牙弓和穩(wěn)定的頜關(guān)系[2]。由于該方法簡(jiǎn)單、客觀有效，常被各國(guó)正畸學(xué)者用于評(píng)價(jià)不同矯治裝置或矯治方法的療效、評(píng)估不同錯(cuò)頜畸形的治療難易程度、評(píng)價(jià)治療者的矯治水平、對(duì)矯治效果的長(zhǎng)期追蹤評(píng)價(jià)等等[9-10]。PAR指數(shù)適用于所有錯(cuò)合類(lèi)型、矯治方法、拔牙及非拔牙病例[11]。

隨著社會(huì)的進(jìn)步以及口腔正畸學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)美觀的要求越來(lái)越高，希望得到隱性的不被發(fā)現(xiàn)的正畸治療，因此出現(xiàn)了個(gè)性化舌側(cè)矯治器。目前這種矯治器已在演員、律師、企業(yè)高管、高校教師等高收入階層的人群中流行，成為關(guān)注個(gè)人美觀患者的最佳選擇。個(gè)性化舌側(cè)矯治器引領(lǐng)了直絲弓矯治器的又一大進(jìn)步，托槽依患者不同而不同，是真正的個(gè)性化矯治器。

舌側(cè)矯治技術(shù)與唇側(cè)矯治技術(shù)的主要區(qū)別就在于托槽的粘接位置，由于牙齒舌面的解剖形態(tài)較唇側(cè)更加不規(guī)則、不能直視、口內(nèi)隔濕困難等原因[12]，舌側(cè)矯治多采用間接粘接技術(shù)。而個(gè)性化舌側(cè)矯治技術(shù)的出現(xiàn)，使舌側(cè)矯治采用直接粘接技術(shù)成為可能。個(gè)性化舌側(cè)矯治技術(shù)由于鑄造個(gè)性化托槽與牙齒舌側(cè)面有著“一對(duì)一”的解剖關(guān)系，很容易準(zhǔn)確確定托槽的位置，因此同唇側(cè)矯治技術(shù)一樣，可實(shí)現(xiàn)在直視下進(jìn)行托槽的直接粘接[13]。

在此理論基礎(chǔ)上，本研究采用PAR指數(shù)，對(duì)個(gè)性化舌側(cè)直絲弓矯治間接粘接技術(shù)與直接粘接技術(shù)的臨床矯治效果進(jìn)行了對(duì)比分析。為排除其他因素對(duì)PAR分值的影響，本研究采用治療前兩組患者的PAR總分值基本相同，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。結(jié)果顯示，治療后A組的PAR總分值為（2.80±0.35）分、加權(quán)總分值為（3.27±0.60）分，B組的PAR總分值為（2.93±0.43）分、加權(quán)總分值為（3.47±0.65）分，兩組患者治療后PAR總分值與加權(quán)總分值相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）；A組的加權(quán)PAR總分差為（26.20±7.85）分、加權(quán)PAR總分減小百分率為（87.99±8.55）%，B組的加權(quán)PAR總分差為（26.13±7.93）分、加權(quán)PAR總分減小百分率為（87.26±9.53）%，兩組患者的加權(quán)PAR總分差與加權(quán)PAR總分減小百分率相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；從臨床粘接時(shí)間來(lái)看，A組臨床粘接時(shí)間為（30.27±2.58）min，B組為（40.07±2.71）min，對(duì)比兩組患者的臨床粘接時(shí)間，存在顯著性差異（P < 0.01）。這個(gè)結(jié)果表明，個(gè)性化舌側(cè)矯治采用間接粘接技術(shù)，可以把較復(fù)雜的技工室操作程序放在臨床工作之外進(jìn)行，從很大程度上節(jié)省臨床操作時(shí)間，不僅可以為臨床正畸醫(yī)生帶來(lái)更高的工作效率，更加會(huì)減少患者的就診時(shí)長(zhǎng)，從而降低患者的不適感，改善患者的治療心情，增加患者的配合度。

上述結(jié)果顯示，無(wú)論從牙齒排列、頰側(cè)咬合關(guān)系，還是覆蓋、覆頜及中線的矯治結(jié)果來(lái)講，個(gè)性化舌側(cè)直絲弓矯治技術(shù)的兩種粘接方式的臨床矯治效果均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，都能達(dá)到令人滿(mǎn)意的臨床矯治結(jié)果。對(duì)于粘接時(shí)間而言，與直接粘接相比，采用間接粘接可以明顯縮短臨床操作時(shí)間。

雖然PAR指數(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其在應(yīng)用中也存在一些局限性，需要進(jìn)行不斷的完善，以提高其評(píng)估的可信性和穩(wěn)定性。如PAR指數(shù)對(duì)覆合、覆蓋、中線都進(jìn)行了加權(quán)處理，這是設(shè)計(jì)者根據(jù)其所在國(guó)家的特定歷史時(shí)期而制定的，有其特定的歷史文化背景。設(shè)計(jì)者也提出，在不同的國(guó)家、不同的年代應(yīng)對(duì)權(quán)重進(jìn)行調(diào)整[2]，但我國(guó)目前尚缺乏有關(guān)牙合方面的評(píng)估系統(tǒng)。因而制定更適合中國(guó)特征的PAR權(quán)重，是值得我國(guó)正畸學(xué)者研究的課題。其次，PAR指數(shù)是針對(duì)牙合特征進(jìn)行評(píng)估的指數(shù)，對(duì)側(cè)貌、面部美觀及骨骼關(guān)系、X線參數(shù)等沒(méi)有進(jìn)行定量的評(píng)價(jià)。對(duì)矯治結(jié)果的評(píng)估僅局限在牙合特征方面是有失偏頗的，還應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行全面評(píng)估[14-15]。因而，建立一個(gè)全面、客觀、有效、穩(wěn)定的正畸治療質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)，也是正畸學(xué)者們需要深入研究的另一個(gè)課題。

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（收稿日期：2013-10-18 本文編輯：李繼翔）