4種實(shí)驗(yàn)室檢測方法對兒童梅毒的臨床診斷價(jià)值分析

宋賢響 田禮軍 鄒華新

1.江蘇省徐州市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇徐州 221006；2.江蘇省徐州市兒童醫(yī)院外科，江蘇徐州 221006

兒童梅毒主要是由于在宮內(nèi)感染引起的先天性梅毒，少數(shù)可通過哺乳、輸血等接觸而傳染。梅毒螺旋體易通過胎盤感染胎兒，導(dǎo)致先天性梅毒，對胎兒及新生兒造成不良影響[1]，小兒梅毒嚴(yán)重影響小兒的身心健康與發(fā)育，是一種嚴(yán)重影響嬰幼兒身心健康的疾病。近年來,梅毒感染率逐漸增加[2-3]，其防治現(xiàn)已成為十分重要的社會和醫(yī)學(xué)問題。梅毒發(fā)病率不斷增加，新生兒先天梅毒的發(fā)病率也隨之增加[4]。小兒梅毒診斷主要從流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等幾方面進(jìn)行。診斷梅毒要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)室檢測是臨床診斷的主要依據(jù)也是監(jiān)測和防止醫(yī)院感染的重要手段。如果由于臨床醫(yī)生不理解梅毒化驗(yàn)結(jié)果過分夸大梅毒感染的病情，可能造成新生兒家長對新生兒治療的放棄，這些都可能帶來醫(yī)療糾紛，也嚴(yán)重?fù)p害兒童健康。為了提高實(shí)驗(yàn)人員和臨床醫(yī)生的對兒童梅毒的實(shí)驗(yàn)診斷的充分正確認(rèn)識，從而探索出經(jīng)濟(jì)的、合理的兒童梅毒實(shí)驗(yàn)診斷方法及評估最合理的小兒梅毒實(shí)驗(yàn)報(bào)告，為臨床和患者家長提供充分全面的小兒梅毒實(shí)驗(yàn)診斷信息及科學(xué)、正確、合理有效的溝通技巧從而避免誤會做出貢獻(xiàn)，特對近兩年徐州市兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的141例疑似梅毒兒童的檢測診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有臨床資料均為 2010年4月～2012年12月在我院門診及住院的0～3歲 141例患兒，嬰兒組（0～＜1 歲）119例和幼兒組（1～3 歲）22 例。門診就診23例、住院118例。經(jīng)病史、臨床診斷及血清學(xué)檢驗(yàn)均為陽性確診梅毒感染55例，梅毒的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷至少1種方法陽性，但后來經(jīng)復(fù)查及隨訪檢驗(yàn)排除梅毒感染86例。先天性梅毒52例，后天性梅毒3例。

1.2 方法

所有血液標(biāo)本嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行梅毒抗體檢測和結(jié)果判斷，并在試劑盒有效期內(nèi)使用。分別進(jìn)行了如下實(shí)驗(yàn)：快速血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)（RPR）、膠體金實(shí)驗(yàn)（SYP）、酶聯(lián)免疫梅毒抗體檢測（ELISA）、凝集法實(shí)驗(yàn)（TPPA）。

1.3 儀器和試劑

酶標(biāo)儀：安圖2010酶標(biāo)儀。金標(biāo)法試劑：廈門英科新創(chuàng)生物試劑公司。酶聯(lián)免疫梅毒抗體試劑：北京萬泰生物試劑公司。凝集法試劑：日本富士公司產(chǎn)品?？焖俜磻?yīng)素試劑：上?？迫A生物試劑公司。所有試劑均在有效期內(nèi)使用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，陽性率的比較采用多個獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4種實(shí)驗(yàn)方法對141例疑似梅毒患者檢測結(jié)果

用4種檢測方法對梅毒疑似兒童血液進(jìn)行梅毒檢測，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，4種方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=105.80，P=0.000）；ELISA 陽性率（96.45%）最高，RPR 陽性率（RPR）最低（46.10%）；SYP 和 TPPA法陽性率高于RPR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.36，P=0.000）；SYP和 TPPA法陽性率低于 ELISA陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=61.76，P=0.000）。見表1。

表1 4種實(shí)驗(yàn)方法對141例疑似梅毒患者檢測結(jié)果[n（%）]

2.2 4種實(shí)驗(yàn)方法對55例確診梅毒患者檢測結(jié)果

RPR方法在確診梅毒的兒童診斷中陽性率低于其他 3種方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.82，P=0.000）；SYP方法低于 ELISA和 TPPA，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.96，P=0.850）；ELISA 法和 TPPA比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.343，P=0.558）。見表2。

表2 4種實(shí)驗(yàn)方法對55例確診梅毒患者檢測結(jié)果[n（%）]

2.3 4種檢測方法在86例假陽性病例中的檢測結(jié)果

在86例假陽性中：ELISA有78例，假陽性最高，TPPA無假陽性。新生兒的假陽性明顯高于幼兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=78.22，P=0.000）。 見表3。

表3 4種檢測方法在86例假陽性病例中的檢測結(jié)果（例）

3 討論

ELISA檢測為雙抗原夾心法，利用基因重組工程合成抗原，為TP的特異性試驗(yàn)，檢測的是梅毒總抗體，對梅毒有較高的特異性和敏感性，且抗TP抗體即使經(jīng)過抗梅毒治療后，仍持續(xù)存在，甚至終生存在。新生兒可能攜帶母體的抗體即使新生兒沒有感染梅毒也可能是陽性，所以ELISA方法比其他方法陽性率高。劉保林[5]在ELISA與RPR法檢測梅毒抗體結(jié)果分析中，得出ELISA法特異性和敏感性都較高。該方法操作簡單，是應(yīng)用酶標(biāo)儀進(jìn)行結(jié)果判斷，原始資料也容易保存，是一種較好的、適合大批標(biāo)本篩查梅毒的理想方法，值得在臨床上積極推廣應(yīng)用。雖然ELISA方法特異性高，但是在新生兒梅毒檢測中，ELISA方法經(jīng)常會遇到假陽性。由于新生兒血液較難抽出，經(jīng)常會遇到溶血標(biāo)本。ELISA方法所使用的底物顯色容易受到溶血影響，導(dǎo)致過多ELISA方法檢測陽性標(biāo)本，因此ELISA方法可以用作兒童梅毒篩查檢測但不能用作確診。在86例假陽性中有78例ELISA陽性，所以在141例疑似梅毒檢測中ELISA方法陽性率最高，后經(jīng)過重新抽血復(fù)查由于溶血引起的有71例，因此當(dāng)遇到溶血標(biāo)本要特別注意假陽性的可能。141例疑似病例檢測結(jié)果顯示RPR陽性率較低 （46.10%），RPR方法在141例疑似梅毒檢測中陽性率最低，可能因?yàn)镽PR試驗(yàn)檢查的是人體內(nèi)的反應(yīng)素，它是人體感染TP后組織受到破壞裂解出來的一種類脂成分，這種成分與TP的蛋白質(zhì)結(jié)合成為抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗類脂質(zhì)抗體即反應(yīng)素，這種體內(nèi)反應(yīng)素陽性的前提是感染了梅毒并且有一定的過程或者從母體攜帶這種反應(yīng)素或者有類似抗類脂抗體才能檢測陽性，TP破壞組織可使機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)素，而其他破壞機(jī)體的過程也可產(chǎn)生反應(yīng)素，梅毒患者RPR試驗(yàn)陽性，但RPR陽性者并不一定感染TP[6]。如妊娠、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎炎、風(fēng)疹、水痘等，RPR同樣可能呈陽性，在5例RPR假陽性中，后來調(diào)查證實(shí)都是免疫性疾病引起的假陽性，因此不能單獨(dú)根據(jù)RPR陽性診斷梅毒，應(yīng)對結(jié)果加以綜合分析。所以RPR方法不能用作兒童梅毒篩查，只能用作療效觀察。并且55例確診病例檢測中RPR陽性率72.73%都低于其他方法，在確診病例檢測也較低，可能是在檢測前部分兒童已經(jīng)得到治療，導(dǎo)致了RPR陰轉(zhuǎn)，從而證實(shí)了不宜用RPR方法作為兒童梅毒檢測篩查方法。TPPA是將特異性TP抗原包被在明膠顆粒上，與血清中的特異性抗體結(jié)合后出現(xiàn)肉眼可見的凝集反應(yīng)的檢測方法，屬于TP抗原血清試驗(yàn)，有著很高的敏感度和特異性，一般用作確認(rèn)試驗(yàn)[7]。從該檢測分析中可以看出55例確診梅毒陽性率100.00%，而假陰性的標(biāo)本陰性率100%，因此可以用作梅毒確診實(shí)驗(yàn)。但試劑較貴、檢測時(shí)需手工完成，實(shí)驗(yàn)耗時(shí)長，結(jié)果判斷難以自動化，不利于大批量標(biāo)本檢測，主要用于其他方法篩檢后的陽性標(biāo)本的確認(rèn)。從以上結(jié)果分析可以看出金標(biāo)法有較高的靈敏性和特異性。金標(biāo)法采用純化重組基因的梅毒抗原，以SYP作為指示標(biāo)記，于硝酸纖維素膜上進(jìn)行反應(yīng)，以雙抗原夾心法原理快速定性檢測血清中的TP特異性抗體。此法操作快速簡便，可分批或單人檢測，結(jié)果容易觀察和保存[8]，且用血量少，價(jià)格低廉，不需任何儀器，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)很實(shí)用，尤其是急診檢查。經(jīng)過以上討論顯示，以上4種試驗(yàn)方法各有其特點(diǎn)。在判斷兒童是否已感染梅毒時(shí)，特異性試驗(yàn)提供了較為特異的試驗(yàn)依據(jù)，必要時(shí)可聯(lián)合兩類試驗(yàn)，并動態(tài)監(jiān)測抗體的動態(tài)變化，以免漏診或誤診。檢驗(yàn)工作者在對梅毒檢測診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇并優(yōu)化組合上述檢測方法。

先天性梅毒患兒出生時(shí)66%無臨床癥狀，多在出生后 4～8周出現(xiàn)癥狀[9]，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)是先天性梅毒診斷的重要依據(jù)，在平時(shí)工作中可能先用ELISA方法檢測篩查，出現(xiàn)陽性要用TPPA方法確診，高度懷疑梅毒者要3個月后隨訪復(fù)查。因此在臨床診斷中不能僅憑新生兒血清學(xué)檢測是陰性就斷定沒有感染。由于標(biāo)本的原因新生兒的檢測經(jīng)常有假陽性，因此復(fù)查對新生兒的感染的判斷非常重要。在141例疑似梅毒中，至少有1種血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性，經(jīng)過隨訪復(fù)查排除86例梅毒感染，本研究分析證實(shí)了兒童梅毒血清學(xué)檢測結(jié)果是診斷梅毒的重要依據(jù)，但并非是唯一的。診斷梅毒時(shí)，梅毒血清學(xué)檢測不能取代詳細(xì)的病史詢問和認(rèn)真的體格檢查。只有在詳細(xì)的病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，綜合分析梅毒檢測結(jié)果，醫(yī)生才能作出正確的診斷。因此，患兒在看病時(shí)，千萬不要因?yàn)橐恍┰蚨[瞞兒童父母的性生活史，從而影響醫(yī)生的診斷，貽誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果的發(fā)生。血清學(xué)試驗(yàn)用作先天性梅毒的輔助診斷，其首要問題是將無癥狀感染嬰兒從非感染嬰兒區(qū)別開來，這些嬰兒的母親梅毒血清試驗(yàn)陽性，困難在于不能將母親體液免疫反應(yīng)同嬰兒的抗體反應(yīng)相區(qū)別，因?yàn)槟赣H血清學(xué)診斷常常又存在著假陽性。梅毒的診斷應(yīng)十分認(rèn)真仔細(xì)、因?yàn)樗驮S多其他疾病的表現(xiàn)有相似之處，表現(xiàn)多樣，復(fù)雜且病程很長，有很長的時(shí)間處于潛伏狀態(tài)，診斷時(shí)必須結(jié)合病史，體格檢查及化驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行綜合分析判斷，必要時(shí)還需進(jìn)行追蹤隨訪，家庭調(diào)查和試驗(yàn)治療等輔助方法[10-11]。

加強(qiáng)對小兒后天梅毒重視，在55例確診病例中有3例后天梅毒，其中輸入血液制品感染1例，由于與大人密切接觸生活感染2例。因此當(dāng)看到小兒梅毒報(bào)告陽性時(shí)，應(yīng)考慮全面，不要只考慮胎傳梅毒。

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