分裂樣精神病2年后再診斷

徐勇，劉傳芹，于建華

（青島市精神衛(wèi)生中心，山東 青島 266034）

分裂樣精神病是指一組起病急驟，以精神病性癥狀為主的短暫精神障礙，多數(shù)病人能緩解或基本緩解。有研究表明，精神疾病可以在不同時期以不同的形式表現(xiàn)［1－2］，10年內(nèi)超過一半的精神疾病診斷發(fā)生變化［3］。當(dāng)前許多精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不適應(yīng)發(fā)展需要，許多學(xué)者正考慮一種更合理的精神病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。目前國內(nèi)采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（DSM系統(tǒng)）中的標(biāo)準(zhǔn)、中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD系統(tǒng)）和國際疾病分類（ICD系統(tǒng)）標(biāo)準(zhǔn)。雖然正在尋找具有客觀指標(biāo)的生物學(xué)分類診斷方法，但是近期仍無法取代目前癥狀學(xué)分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)癥狀學(xué)分類，分裂樣精神病在分類上還存在一定爭議，除了DSM－4將其作為精神分裂癥的亞型外，CCMD－3和ICD－10均將其作為獨立的疾病單元。分裂樣精神病除自然轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥，還會轉(zhuǎn)歸為何種疾??？是否存在誘發(fā)因素導(dǎo)致其不同的轉(zhuǎn)歸？本研究通過病案檢索，篩選出138例首次診斷為分裂樣精神病的病人進(jìn)行為期2年的追蹤隨訪研究，探討其轉(zhuǎn)歸特點，現(xiàn)將結(jié)果報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2011年1月，我中心首次診斷為分裂樣精神病的住院病人138例，男81例，女57例；年齡18～66歲，平均（25.45±7.76）歲。

1.2 方法

采用自制分裂樣精神病隨訪調(diào)查表對本文138例入組病人追蹤隨訪2年，分別于首次診斷、病程6個月及病程2年時對病人進(jìn)行3次隨訪調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括病人的一般情況、社會功能、簡明精神病評定量表（BPRS）、陽性癥狀量表（SANS）和陰性癥狀量表（SANP），對受試者采用復(fù)合性國際交談檢查（CIDI）進(jìn)行訪談，出院病人由精神科醫(yī)師電話隨訪或根據(jù)其門診記錄進(jìn)行測評，同時采用ICD－10診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再診斷。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 11.0及PPMS 1.5［5］軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；多因素分析采用多元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 疾病轉(zhuǎn)歸

病程6個月時，138例分裂樣精神病病人中維持原診斷30例（21.7%），診斷為精神分裂癥93例（67.4%），診斷為心境（情感）類障礙11例（8.0%），診斷為分裂情感類障礙3例（2.2%），診斷為器質(zhì)性精神障礙1例（0.7%）；病程2年時，維持原診斷26例（18.8%），診斷為精神分裂癥80例（58.0%），診斷為心境（情感）類障礙15例（10.9%），診斷為分裂情感類障礙16例（11.6%），診斷為器質(zhì)性精神障礙1例（0.7%）。

2.2 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥者一般情況比較

兩組年齡、家族史、病前性格、起病形式、誘發(fā)因素等方面比較，差異有顯著意義（χ2＝5.54～43.86，P＜0.05）。見表1。

2.3 轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥病人的多因素Logistic回歸分析

將一般資料比較中有意義的變量，即年齡、家族史、病前性格、起病形式、誘發(fā)因素作為自變量，以是否轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、病前性格、起病形式、誘發(fā)因素為轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥的顯著危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.4 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥者精神癥狀評分比較

缺乏活力評分較高和SANP評分較高的分裂樣精神病預(yù)示著以后可能會轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥（t＝2.07、2.08，P＜0.05）。見表3。

表1 維持原診斷與轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥者一般情況比較（例）

表2 轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥者的多因素Logistic回歸分析

表3 維持原診斷與轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥者精神癥狀評分比較（）

表3 維持原診斷與轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥者精神癥狀評分比較（）

t P焦慮抑郁 2.23±0.17 3.01±0.20 1.10 ＞0.05缺乏活力 3.94±0.50 5.11±0.62 2.07 ＜0.05思維障礙 5.06±0.61 4.87±0.55 0.23 ＞0.05激活性 4.78±0.52 4.99±0.64 0.26 ＞0.05敵對性 5.70±0.57 6.34±0.78 0.66 ＞0.05 SANS 5.11±0.70 5.78±0.81 0.63 ＞0.05 SANP 3.60±0.40 5.12±0.61 2.08 ＜0.05指標(biāo) 維持原診斷 精神分裂癥

2.5 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙者一般情況比較

兩組起病形式、誘發(fā)因素、性別等方面比較差異有顯著性（χ2＝4.37～9.90，P＜0.05）。見表4。

2.6 轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙的多因素Logistic回歸分析

將一般資料比較中有意義的變量，即起病形式、誘發(fā)因素、性別為自變量，以是否轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，起病形式、性別為轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙的顯著危險因素（P＜0.05）。見表5。

2.7 維持原診斷與轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙者精神癥狀評分比較

焦慮抑郁評分較高和思維邏輯評分、SANS評分較低的分裂樣精神病預(yù)示著以后可能會轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙（t＝－2.37～2.35，P＜0.05）。見表6。

2.8 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙者一般情況的比較

兩組起病形式、性別等方面比較差異有顯著性（χ2＝4.27、10.90，P＜0.05）。見表7。

2.9 轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙的多因素Logistic回歸分析

將一般資料中有意義的變量，即起病形式、性別作為自變量，以是否轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，起病形式為轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙的顯著危險因素（P＜0.01）。見表8。

2.10 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙者精神癥狀評分比較

SANP評分較高的分裂樣精神病預(yù)示著以后可能會轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙（t＝2.04，P＜0.05）。見表9。

表4 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙者一般情況比較（例）

表5 轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙的多因素Logistic回歸分析

表6 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙者精神癥狀評分比較（）

表6 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙者精神癥狀評分比較（）

指標(biāo) 維持原診斷（n＝26） 心境（情感）類障礙（n＝15）t P焦慮抑郁 2.23±0.17 3.33±0.43 －2.37 ＜0.05缺乏活力 3.94±0.50 4.07±0.52 0.17 ＞0.05思維障礙 5.06±0.61 3.67±0.35 1.98 ＜0.05激活性 4.78±0.52 4.81±0.49 0.04 ＞0.05敵對性 5.70±0.57 5.99±0.69 0.32 ＞0.05 SAPS 5.11±0.70 3.26±0.36 2.35 ＜0.05 SANP 3.60±0.40 3.82±0.50 0.33 ＞0.05

表7 維持原診斷與轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙者一般情況比較（例）

表8 轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙的多因素Logistic回歸分析

表9 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙者精神癥狀評分比較（）

表9 維持原診斷者與轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙者精神癥狀評分比較（）

指標(biāo) 維持原診斷（n＝26）心境（情感）類障礙（n＝16）t P焦慮抑郁 2.23±0.17 2.64±0.21 1.50 ＞0.05缺乏活力 3.94±0.50 3.76±0.33 0.26 ＞0.05思維障礙 5.06±0.61 5.16±0.61 0.11 ＞0.05激活性 4.78±0.52 5.01±0.53 0.29 ＞0.05敵對性 5.70±0.57 4.87±0.39 1.05 ＞0.05 SAPS 5.11±0.70 4.66±0.34 0.48 ＞0.05 SANP 3.60±0.40 4.92±0.51 2.04 ＜0.05

3 討 論

研究表明，某些精神疾病在確診前要經(jīng)過多次修正，一種疾病的轉(zhuǎn)歸能反映出這種疾病的演變［6］。本研究結(jié)果顯示，病程至6個月時，138例分裂樣精神病僅有30例維持原診斷，93例轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥，11例轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙，3例轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙，1例轉(zhuǎn)歸為器質(zhì)性精神障礙；病程至2年，又有13例精神分裂癥轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙，4例分裂樣精神病轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙。這提示疾病轉(zhuǎn)歸大多發(fā)生在就診后的早期，病程越久診斷越穩(wěn)定，與相關(guān)研究結(jié)論一致［4］。病程6個月內(nèi)，110例轉(zhuǎn)歸診斷者絕大部分轉(zhuǎn)向精神分裂癥，這可能與分裂樣精神病的疾病本身性質(zhì)有關(guān)。目前，以病人病程是否＞1個月作為診斷分裂樣精神病或精神分裂癥的惟一標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，病程在6個月到2年之間，95例轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥的分裂樣精神病者有13例轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙，占所有轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙者的81.3%，這提示少數(shù)精神分裂癥病人經(jīng)一段時間演變可能會轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙，也提示診斷分裂情感類障礙需要較長時間的觀察［1］。也從另一方面說明精神分裂癥的診斷并不是一成不變，很多精神病性癥狀需要較長時間才能穩(wěn)定［7］，追蹤觀察對確診更加重要。

本研究結(jié)果顯示，與維持原診斷者比較，轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥的病人具有以下特點：青年病人（年齡＜45歲）、家族史陽性、病前性格內(nèi)向、慢性起病及起病無誘發(fā)因素。將以上因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，年齡＜45歲、性格內(nèi)向、慢性起病、起病無誘因為轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥的顯著危險因素。而在臨床癥狀方面，轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥組缺乏活力和SANP評分顯著高于維持原診斷組，與相關(guān)研究結(jié)論一致［8］。這一結(jié)果符合精神分裂癥的發(fā)病規(guī)律，也說明分裂樣精神病情感交流相對較好，社會功能相對較好。因此，將分裂樣精神病作為精神分裂癥的前期階段甚至講二者等同是不合理的［9］。與精神分裂癥相比，分裂樣精神病具有年齡較大、急性起病、有明顯誘因、性格外向、陰性癥狀少等特點，分裂樣精神病作為一種獨立疾病的診斷很有必要，對其的診斷標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步完善。

本研究結(jié)果顯示，與維持原診斷者比較，轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙的病人具有以下特點：慢性起病、起病無誘發(fā)因素與女性病人。將以上因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，慢性起病、女性為轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙的顯著危險因素。臨床癥狀方面，轉(zhuǎn)歸為心境（情感）類障礙者思維障礙和SAPS評分顯著低于維持原診斷組，焦慮抑郁評分顯著高于轉(zhuǎn)歸為維持原診斷組。提示慢性起病的以焦慮抑郁為主要表現(xiàn)的女性分裂樣精神病人，很有可能轉(zhuǎn)變?yōu)樾木常ㄇ楦校╊愓系K，與相關(guān)研究結(jié)論相似［3］，可能原因有：女性抑郁癥的患病率高于男性［10］；焦慮抑郁本身就是心境（情感）類障礙的癥狀，急性期病人的焦慮抑郁可能不如其他陽性癥狀突出，也可能被其他癥狀掩蓋或者被醫(yī)師忽略。這也強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師精神檢查的重要性，以及縱向診斷的重要性。

另外，本研究結(jié)果顯示，與維持原診斷者比較，轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙的病人具有以下特點：慢性起病、女性病人。將以上因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，慢性起病為轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙的顯著危險因素。臨床癥狀方面，轉(zhuǎn)歸為分裂情感類障礙者SANP評分顯著高于維持原診斷組。提示慢性起病的以陰性癥狀為主的分裂樣精神病者很有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉至亚楦蓄愓系K。

分裂樣精神病的診斷和轉(zhuǎn)歸越來越引人關(guān)注，有研究表明，分裂樣精神病的診斷穩(wěn)定性最低，且可轉(zhuǎn)向多種精神障礙［3］。本研究結(jié)果顯示，分裂樣精神病在2年內(nèi)診斷穩(wěn)定性較低，轉(zhuǎn)向精神分裂癥的可能性最大，其次為分裂情感類障礙，許多診斷轉(zhuǎn)歸可以通過病人的一般情況和臨床癥狀預(yù)測，過分的依賴ICD－10可能造成分裂樣精神病的誤診。

本研究也存在一些不足之處，如樣本比較少、隨訪時間較短，沒有考慮2年之后疾病的變化等，尚需大樣本長期的追蹤研究。

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